終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素分析

米紅巖 李澤民

作者單位：酒泉市人民醫院腎內科，甘肅 酒泉 735000

終末期腎病即腎臟病癥已經發展至末期，患者腎功能顯著下降，無法維持正常腎功能。當前時代背景下，腎臟疾病發病率高，尤其以中老年群體高發，對其生活質量帶來了嚴重影響，甚至威脅其生命安全[1]。血液透析治療是治療終末期腎病的常用治療方法，但是在實際治療中也容易引起心臟瓣膜鈣化情況，對心功能也是一個較大的影響。目前，腎臟疾病患者較多，許多患者在被確診為腎臟疾病時已經達到了中后期，機體內堆積大量的毒素，出現皮膚瘙癢、水腫等臨床癥狀[2]。隨著醫療衛生技術的進步，可采取血液透析治療析出血液中的毒素，幫助穩定機體內環境，但在接受血液透析治療時，極有可能會因一些因素引起心臟瓣膜鈣化或其他并發癥，現如今臨床上正對血液透析治療引起心臟瓣膜鈣化的影響因素進行深入研究，并取得了一些進展，這對提高血液透析治療效果、提升安全性和患者生活質量有積極作用。本研究以甘肅省酒泉市人民醫院終末期腎臟病和血液透析患者為研究對象，探討終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年8 月—2021 年3 月甘肅省酒泉市人民醫院終末期腎臟病和血液透析患者79 例為研究對象，入組患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查，根據檢查結果分為心臟瓣膜鈣化組和非心臟瓣膜鈣化組。心臟瓣膜鈣化組30 例，男女比例為17 ∶13，年齡41 ～78 歲，平均（66.96±7.14）歲；非心臟瓣膜鈣化組49 例，男女比例為23 ∶26，年齡42 ～67 歲，平均（65.47±6.48）歲。本次研究已經倫理委員會審查通過，均自愿參與試驗研究，已經簽署知情同意書。兩組研究對象一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：（1）經臨床診斷，患者腎小球濾過率＜15 mL/（min·1.73 m2）。（2）透析治療時間＞3 個月。（3）病情穩定，能進行溝通與交流。排除標準：（1）存在既往心臟瓣膜置換、惡性腫瘤病變、嚴重感染、心血管疾病。（2）凝血功能異常、嚴重肝腎功能異常者。（3）中途放棄診療或中轉上一級醫院者。

1.2 方法

收集兩組患者的基本資料、實驗室指標、心臟超聲指標等數據，并對其進行綜合、全面的分析。對比兩組患者的各方面指標數據，對可能的影響因素進行單因素與多因素Logistic 回歸分析[4]。

1.3 觀察指標

包括年齡、性別、血壓、腦血管疾病數、糖尿病數、高血壓數、透析齡、左室射血分數、左室擴張、左室肥厚、瓣膜關閉不全數、腹主動脈鈣化評分（abdominal aortic calcification score，AACS）（該評分的分值范圍為0 ～24 分，分值越高表示鈣化情況越嚴重，≤4 分時表示無或輕度鈣化，5 ～15 分、16 ～24 分分別為中度鈣化、重度鈣化）[3]、白蛋白、血紅蛋白、尿酸、血磷、血鈣、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標。

1.4 統計學方法

試驗過程中的統計學處理工具選用SPSS 20.0，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統計學意義。

2 結果

心臟瓣膜鈣化組和非心臟瓣膜鈣化組性別、舒張壓、收縮壓、腦血管疾病占比、左室射血分數、左室擴張占比、血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；心臟瓣膜鈣化組年齡、糖尿病占比、高血壓占比、透析齡、左室肥厚占比、瓣膜關閉不全占比、AACS 評分、血磷、血鈣、總膽固醇、LDL-C和尿酸高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；白蛋白低于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

腎臟是人體重要臟器，對維持機體內環境平衡、排泄雜質、毒素有主要作用。當前時代背景下因多方面因素的影響，使得腎臟疾病高發，而且多數腎臟疾病以慢性為主，會長期持續性的危害患者腎臟功能。目前醫療衛生技術發展迅速，臨床上對于腎臟疾病的治療主要以血液透析為主，但是在血液透析治療時，患者也有一定的風險，心臟瓣膜鈣化便是其中比較常見的風險之一。臨床上對于并發心臟瓣膜鈣化的患者進行了深入研究，發現在發生心臟瓣膜鈣化后，患者的預后情況會受到嚴重影響，若是未能夠得到及時且有效的治療，可能會引發氧化應激反應、炎癥、內皮細胞功能障礙等情況，嚴重時甚至會威脅到患者的生命安全。

楊艷娜[5]研究表明，心臟瓣膜鈣化的情況主要發生于主動脈瓣、二尖瓣，通過對患者心臟瓣膜鈣化發生情況的數據統計結果來看，主動脈瓣的心臟瓣膜鈣化發生率為28%～44%，二尖瓣則為25%～38%，同時心臟瓣膜鈣化的發生率與患者的腎功能呈負相關關系，隨著腎臟疾病的加劇，腎臟功能逐步下降，那么心臟瓣膜鈣化的發生率也會隨之增加。同時，相關專家對發生心臟瓣膜鈣化的患者預后情況進行了長期性的調查統計，部分情況比較嚴重的患者相繼出現了心律失常、瓣膜狹窄、心肌缺血或梗死等危險情況，均能增加心臟瓣膜鈣化發生率，從而影響患者心腎功能。當前臨床上對于終末期腎臟病血液透析患者發生心臟瓣膜鈣化的危險因素分析非常重視，進而開展了本次研究。

心臟瓣膜鈣化的發病具有一定的復雜性，受多因素影響。瓣膜間質細胞、瓣膜內皮細胞是心臟瓣膜的兩大組成部分，在發生心臟瓣膜鈣化的過程中會率先發生變化。有相關科研人員猜測心臟瓣膜鈣化的發病機制與血管鈣化有相似性，只是其中的分子機制和細胞基礎不同，這一猜測在目前占有理論上的主導地位[6]。到目前為止，對心臟瓣膜鈣化的認知主要以瓣膜內皮細胞功能受損而引發瓣膜間質細胞功能失調導致心臟瓣膜鈣化，其具體分子機制包括以下幾個方面。

鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素（parathyroid，PTH）。磷在人體內有一定的含量，腎臟在代謝過程中依靠四種調節因素進行磷的正常代謝，即Klotho 蛋白、成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor23， FGF23）、PTH 以及25-二羥維生素D3等。經過本次研究分析來看，存在心臟瓣膜鈣化的患者均出現了不同程度的磷代謝失調問題，如表1 所示，鈣化組患者的血磷指標為（1.93±0.32）mmol/L，而未鈣化組為（1.63±0.28）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。現如今在心臟瓣膜鈣化的研究中均認為磷的代謝失調與心臟瓣膜鈣化密切相關。于紫婷等[7]對近500 名終末期腎臟疾病患者進行了血磷與心臟瓣膜鈣化情況的相關性研究，結果表明，隨著血磷的增加，患者心臟瓣膜鈣化的風險就越高，每增加1 mg/dL，出現二尖瓣鈣化、主動脈瓣鈣化的風險率將會增加62%、33%。同時在腎臟的代謝中，若是腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）不足30 mL/min，患者便會產生磷代謝異常，導致患者甲狀旁腺激素分泌量增加，如此一來磷的代謝異常將會不斷地惡化，患者腎功能也會隨之下降。也有研究表明磷的代謝異常，導致高磷血癥的發生率增加，對患者內皮功能的影響十分嚴重，甚至導致內皮細胞死亡。

表1 心臟瓣膜鈣化影響因素分析

表1（續）

表1（續）

穩定的腎臟功能對維持機體內環境平衡意義重大，但在發生腎臟疾病后，患者的腎臟功能會隨之逐步下降，不能正常進行各種微量元素的代謝，尤其是鈣與磷。通過前文分析來看，磷代謝失調是心臟瓣膜鈣化發生的主要危險因素之一[8]。目前慢性腎臟疾病患者在臨床治療中主要以血液透析治療為主，在血液透析治療過程中，血液中的毒素能夠被析出，但在血液透析治療的過程中也會應用到一定量的鈣磷結合劑，如此一來便可能會加劇對磷代謝異常的影響，使得患者出現血鈣升高問題。如本次研究結果中表1 所示，鈣化組患者的血鈣含量為（2.38±0.37）mmol/L，明顯高于未鈣化組（2.09±0.22）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。在鈣的代謝與調節中，VSMC的表型在這其中有相關性，但是因鈣的代謝異常，不利于細胞功能的發揮，而且通過本次研究分析來看，鈣的代謝異常是導致心臟瓣膜鈣化的主要危險因素之一[9]。人體內鈣的調節與PTH 有相關性，據調查分析來看，許多終末期腎臟疾病患者在治療過程中除有一定的心臟瓣膜鈣化發生風險外，也可能會有甲狀旁腺功能亢進的問題，如此一來便對鈣的代謝產生了影響，并且因患者機體內血鈣含量比較高，也容易引起線粒體氧化應激反應，不利于ATP 的合成，最終容易出現異位鈣化、細胞壞死的問題[10]。

糖尿病、高血壓。當前時代背景下，因人們生活質量的提升，也使得一些慢性病高發，糖尿病、高血壓便是其中比較常見的慢性病，給患者身體帶來長期持續性的損傷，治療難度也非常大，患者往往需要終身用藥。有專家學者對糖尿病患者的心臟瓣膜進行了深入研究，結果顯示糖尿病患者的心臟瓣膜功能明顯下降，尤其是其二尖瓣，并伴隨有鈣化現象，如此一來使得瓣膜功能明顯失調。在糖尿病、高血壓的長期影響下，患者機體內的內環境相對比較紊亂，以至于可能會產生一些自由基，此類自由基的長期活動下便會對內皮細胞產生損傷，同時非受體酪氨酸家族（janus kinase，JAK）、胞內磷脂酰肌醇激酶（PI3K）等信號通路也能夠被激活，以至于會加劇對心臟瓣膜功能的損傷，因此可以說糖尿病是終末期腎臟疾病患者出現心臟瓣膜鈣化的危險因素之一。與糖尿病相比，高血壓也可能會加劇心臟瓣膜鈣化，從本次研究結果可見，心臟瓣膜鈣化組高血壓病占比高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因：持續的高血壓能引起內皮損傷，從而增強脂質的滲透入瓣膜內。同時，持續的高血壓能增加發終末期腎臟病和血液透析患者機械應力，從而激活細胞以獲得分泌型。曹紅霞[11]研究表明，當暴露于高血壓患者相似的循環機械牽張力下，過表達的成骨基因的人瓣膜間質細胞產生礦化微粒。在當前時代背景下，高血壓已經成為威脅人類健康的三大疾病之一，并且在我國的發病率已經高達70%。同時，部分慢性腎臟疾病患者在達到3 期后，合并高血壓的風險也會隨之增加。因高血壓影響，心臟需要更大的壓力迸射血液，心臟的收縮、舒張過程會有較大的壓差，長期發展下，會影響心血管內的血管活性物質分泌，久而久之便容易使得內皮功能紊亂，給心臟瓣膜鈣化的發生埋下隱患[12]。

炎癥及氧化應激。終末期腎臟疾病患者在接受血液透析的治療過程中雖然可以將機體內的一些小分子雜質或毒素清除，但是仍然會有一些毒素無法清除，在長期維持性血液透析治療下，會使其機體內出現明顯的全身性微炎癥反應，通過對終末期腎臟疾病患者的生化檢驗來看，其機體內的超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量相對比較高。hs-CRP 一般會在機體內出現組織損傷時含量增加，也是一種炎癥標志物。據悉終末期腎臟疾病患者之所以會出現hs-CRP 含量增加，與其機體內的微炎癥反應密切相關，而且也有研究結果顯示，已經從多名終末期腎臟疾病患者機體內發現了腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），表明炎癥反應可能與心臟瓣膜鈣化的發生有直接關聯[13]。心臟瓣膜鈣化患者機體內也有明顯的氧化應激情況，通過終末期腎臟疾病患者與健康者的比較分析結果來看，終末期腎臟疾病患者機體內有較高的過氧化氫含量，而且因高含量的過氧化氫影響，會對患者的核心結合因子α1（core binding factor-α1，Cbfα1）產生直接性的刺激，并能夠對瓣膜間質細胞功能產生威脅。

本次試驗中，圍繞引發終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素進行了分析，結果表明：心臟瓣膜鈣化組年齡、糖尿病、高血壓、透析齡、左室肥厚占比、瓣膜關閉不全占比、AACS 評分、血磷、血鈣、總膽固醇、總膽固醇、LDL-C 和尿酸高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；白蛋白低于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05），從本研究結果看出，終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化發生率較高，受到的影響因素較多，其中的分子機制也十分復雜，如在血液透析治療過程中，由于機體免疫系統以及各種毒素的刺激，會產生一些炎性因子，如CRP，而該因子也是導致心血管風險事件的獨立危險因素；再如膽固醇、LDL-C、HDL-C 等血脂指標，表示患者血脂異常，而在臨床上血脂異常也是導致心血管疾病的病因。

綜上所述，通過加強對心臟瓣膜鈣化影響因素的研究，證實了各影響因素對心臟瓣膜鈣化發展進程的影響，與多名專家的臨床研究結果相同，且研究結果可以為對后續有關心臟瓣膜鈣化的治療提供借鑒，進而可實施針對性的治療。