雌激素不同給藥途徑在絕經后婦女取出宮內節育環的臨床療效

潘利，吳麗莉

（荊州市沙市區婦幼保健院 婦科，湖北 荊州 434000）

0 引言

宮內節育環是一種放置于子宮腔內的避孕裝置，因其的有效，簡單，方便，安全，可逆性而為廣大育齡婦女所選擇，是一種長效的避孕方法，在我國占育齡避孕方法的首位。因其異物性，要求節育環使用壽命到期，無避孕需求或者絕經后要取出宮內節育環，對于絕經患者一般要求在絕經一年內取出。但是有一部分患者因種種原因未在規定年限內取出。隨著絕經年限的推移，大部分婦女陰道，子宮，宮頸萎縮導致取出節育器困難，甚至取出失敗。為提高宮內節育器的取出率，《絕經后宮內節育器取出技術指南》[1]《宮腔操作前宮頸預處理專家共識》[2]均提出，絕經后一年以上伴陰道萎縮或者宮頸彈性不佳及宮頸有瘢痕者行宮頸預處理，一般處理為雌激素，米索前列醇宮頸機械性擴張等。雌激素治療因其能從根本上改善絕經后婦女的低雌激素狀況應用最多。現雌激素有三種給藥途徑，分別為口服給藥，經陰道給藥，經皮膚給藥。本研究比較了三種不同給藥途徑對絕經后取出宮內節育器的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

回顧性分析2016年7月1日至2021年12月31日沙市區婦幼保健院婦科收治絕經后要求取出宮內節育環婦女126例，年齡（42-70）歲，平均年齡（55.12±7.85）歲，絕經年限(1-25，年)，平均絕經年限（5.75±4.70）年，安放宮內節育環年限（5-40）年平均（19.25±11.50）年。按術前雌激素給藥途徑分為為三組，口服雌激素組為A組有40例，經皮膚雌激素組為B組有53例，經陰道雌激素組為C組有33例，對以上三組病例進行統計并分析比較。

1.1.2 納入及排除標準

納入標準：①月經未來潮一年以上；②術前超聲檢查顯示節育環于宮腔內；③術前心電圖，血常規，白帶，凝血功能正常，婦科常規檢查無異常。

排除標準:①生殖道畸形；②陰道炎癥期；③異常子宮出血；④子宮內膜癌或者疑似病例；④ 靜脈血栓病史；⑤肝腎功能異常；⑥對雌激素過敏者；⑦乳腺癌或疑似病例；⑧已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 口服雌激素組A組

予補佳樂（每片含戊酸雌二醇 1mg，生產企業：DELPHARMLilleS.A.S.，國藥準字 J20130009） 1mg，1次/ d，口服7天。

經皮膚雌激素組為B組：將雌二醇凝膠（生產企業；健民集團葉開泰國藥(隨州)有限公司，國藥準字H20051153）2.0g，以雌二醇計1.0mg涂抹于大腿上部，1次/d，連續7天。

經陰道雌激素組為C組：于術前一周每晚陰道放置結合雌激素軟膏(國藥準字：H20051718，規格：14g /支，劑型：乳膏劑，生產廠家：新疆新姿源生物制藥有限責任公司)每天1g，1次/d，共7天。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 術中疼痛

NRS評分。采用數字評分法，計量單位為分。

1.2.2.2 取出節育環時間

以分鐘計算，從放置陰道窺器到取出宮內節育環的時間。

1.2.2.3 術中出血量

記錄手術過程中出血總量，計量單位為mL。

1.2.2.4 術后出血時間

手術結束后一周電話隨訪詢問術后出血時間，如出血未停止要求患者返院復查，并于一周后再次電話隨訪。記錄手術日到陰道出血完全停止的時間，計量單位為天。

1.2.2.5 不良反應

出現乳房腫痛，陰道炎癥，陰道刺疼不適，胃腸道反應，皮膚過敏記錄為不良反應。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，三組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用 LSD-t檢驗P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

三組患者的年齡，絕經年限，放置節育環年限等方面比較差異無統計學意義，具有可比性（見表1）P>0.05。

表1 三組患者檢查前基本情況統計(±s)

表1 三組患者檢查前基本情況統計(±s)

組別 例數（n)年齡/歲 絕經年限/年 放置節育環年限/年A組 40 56.53±8.08 6.85±5.15 20.10±11.47 B組 53 54.81±7.95 5.21±4.70 18.70±11.31 C組 33 53.91±7.35 5.27±4.01 19.09±12.14 F 1.08 1.63 0.17 p 0.34 0.20 0.84

2.2 三種給藥途徑對絕經后婦女取出宮內節育環均有效果，本研究126例患者都取出了宮內節育環，無一例子宮穿孔，術中術后大出血等嚴重并發癥。

2.3 術中疼痛感覺得分，取環時間，術中出血量，術后出血時間比較

疼痛評分：三組比較差異有統計學意義 (P<0.05)，組間兩兩比較A組與B組差異無顯著統計學意義 (P>0.05)，A組與C組差異有統計學意(P<0.05)，B組與C組差異有統計學意義(P<0.05)。取環時間：三組比較差異有統計學意義 (P<0.05)，組間兩兩比較A組與B組差異無顯著統計學意義 (P＞0.05)，A組與C組差異有統計學意(P<0.05)。B組與C組差異有統計學意義(P<0.05)。術中出血量，術后出血時間：三組比較差異無統計學意義（P>0.05）詳見表2。

表2 疼痛評分取環時間術中出血量術后出血時間(±s)

表2 疼痛評分取環時間術中出血量術后出血時間(±s)

組別 例數/例 疼痛評分/分 取環時間/分鐘 術中出血量mL 術后出血時間/天A組 40 3.63±1.69 3.08±1.37 8.08±6.87 4.03±1.93 B組 53 3.91±1.66 2.88±1.40 7.75±5.09 4.09±2.01 C組 33 5.09±1.68 3.84±1.89 8.58±5.15 4.40±1.92 F 7.73 4.10 0.32 0.36 p 0.001 0.02 0.73 0.70

2.4 不良反應

A組有不良反應10人，分別為乳房脹痛4人，胃腸道反應6人。（不良反應率25.00%）高于B組不良反應3人，分別為乳房脹痛2人，皮膚過敏1人（不良反應率5.67%）和C組不良反應2人，分別為乳房脹痛1人，陰道炎癥1人（不良反應率6.06%），三組比較差異有統計學意義 (P<0.05)，A組不良反應最多，組間兩兩比較A組與B組差異有統計學意義χ2=5.57，(P<0.05)，A組與C組差異有統計學意義χ2=4.46(P<0.05)。B組與C組差異無統計學意義χ2=0.06。(P>0.05)，詳見表3。

表3 不良反應

3 討論

取出宮內節育環是一種常規的計劃生育手術，一般比較順利。但是絕經后婦女，因卵巢萎縮功能下降，雌激素水平大幅降低，生殖道萎縮，陰道及宮頸彈性降低，導致宮頸暴露困難；宮頸萎縮甚至宮頸口封閉，導致取環器進入困難；節育環一般以金屬或者塑料為材料，隨著上環時長的增加，節育環在身體體液的作用下逐漸出現活性材料發生老化，溶解，斷裂，尾絲脫落等現象，加之子絕經后宮變小子宮肌層及內膜變薄，導致節育環易嵌頓，且隨著絕經年限的推移，取出宮內節育環的難度亦增加[3]，甚至出現取出失敗，取環中大出血，子宮穿孔甚至導致腸管穿孔等嚴重并發癥。為提高取出宮內節育環的成功率，減輕術中疼痛和手術時間，我們通常予術前應用雌激素，米索前列醇藥物宮頸預處理，宮頸機械性擴張等物理宮頸預處理。絕經后婦女取環困難最主要的原因為雌激素水平下降，有研究示，近絕經期至絕經一年左右，女性雌激素直線降低，低至 110pmol/L，后面下降變緩，從絕經后四年開始，穩定保持為 80pmol/L。故補充雌激素能從根本上改善絕經后女性低雌激素狀態，改善生殖道及子宮的萎縮狀態而應用最為廣泛[4,5]。目前雌激素有三種給藥途徑，分別為口服，經陰道和經皮膚給藥。本研究比較了三種給藥途徑在取出宮內節育環手術中疼痛，手術時間，術中術后出血及不良反應情況。

三種給藥途徑對絕經后婦女取出宮內節育環均有效果，本研究126例患者都取出了宮內節育環，無一例子宮穿孔，術中術后大出血等嚴重并發癥。經陰道給藥全身副反應小，無須經過腸肝循環，且對其他雌激素敏感器官無作用，不增加乳腺癌風險[6]，曾經在絕經后女性應用廣泛，但因其吸收的量呈劑量依賴性，故藥物吸收不穩定，血藥濃度波動大[7]。且絕經后婦女陰道萎縮癥狀重，狹窄，給藥困難，操作不方便；陰道黏膜薄，陰道干澀，給藥后陰道局部疼痛及陰道炎癥的發生率高，更影響了藥物的吸收。陰道給藥組取環時間和疼痛評分均高于口服組和經皮膚組，可能與藥物吸收不穩定有關；陰道炎癥的發生率高，有術后感染的風險。口服雌激素是最早使用的雌激素，因方便快捷一直為廣大女性所接受。口服后藥物經過肝臟的首過效應，在肝臟內形成雌二醇發揮其雌激素效應，但其影響肝內凝血因子與抗凝物質的合成，加重靜脈血栓風險[8]，增加甘油三酯，增加動脈粥樣硬化和卒中的風險[9]。有肥胖，高血脂，高血壓，肝膽疾病的患者慎用。《中國絕經管理與絕經激素治療指南》[10]指出有VTE個人史及近 6 個月內有動靜脈血栓栓塞性疾病的患者禁用口服雌激素。上述副反應限制了其在絕經后婦女的應用。口服雌激素的胃腸道反應和乳腺脹痛也常有發生[11]。本研究中口服組的不良反應率最高，主要表現為乳腺脹痛不適4人，惡心3人，嘔吐2人及腹瀉1人，共計10人，不良反應率25%。經皮膚雌激素藥物通過皮膚脂肪吸收并在皮膚角質層儲存，緩慢釋放進入血液循環。既避免了胃腸反應及胃腸各種消化酶對藥物有效成分的降解又因無肝臟的首過效應減少血小板與纖維蛋白聚集，降低了血栓風險。經皮膚給藥，體內激素水平更平穩，可以減少雌激素波動導致的不良情況發生[12]。瑞典研究顯示，經皮膚與局部雌激素 VTE 風險極小[13]。其可以涂抹在除乳房、外陰外其他任何皮膚表面，使用方便，不良反應少。本研究中經皮膚組取環時間短，疼痛評分低。且不良反應少，僅2例輕微乳腺脹痛，一例輕微皮膚過敏，均不影響藥物繼續使用，與何萍等研究一致[14]。

絕經后取出宮內節育環因其風險增大，難度增加須在二級以上醫療機構進行，取環前對高危患者須進行宮頸預處理。經皮膚雌激素為天然雌二醇，皮膚黏膜給藥，方便，快捷。避免了肝臟的首過效應，減少了胃腸道反應及胃腸道消化酶的影響，吸收好，生物利用率高，使用方便，極大的降低了血栓風險及冠心病等風險，適宜人群更廣[15]。絕經后取出宮內節育器術前應用經皮膚雌激素，對子宮，宮頸陰道黏膜的萎縮癥狀有明顯改善，取出宮內節育環時手術時間更短，疼痛感更低，且副反應小，值得臨床推廣。在今后的臨床工作中還應加大健康教育的力度，告知患者取出宮內節育環的最佳時間，減少取環風險。