經陰道超聲診斷對分析宮外孕的臨床應用價值

高大玲

（江蘇省蘇州市吳中人民醫院，江蘇 蘇州 215100）

0 引言

宮外孕在臨床上比較常見，有學者也稱之為異位妊娠[1]，指的是孕卵在子宮腔外著床并發育的異常妊娠過程。在婦科的急腹癥中，宮外孕（ectopic pregnancy，EP）是臨床上較為常見的一種[2]。正常妊娠是受精卵在子宮體腔內膜著床，若是著床在子宮體腔之外則稱異位妊娠，EP依受精卵在子宮體腔以外種植部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，此外，剖宮產瘢痕妊娠近幾年在國內也明顯增多[3]，宮角妊娠危險性相對比較高。在EP中以輸卵管壺腹部妊娠多發。當前，此疾病的發病率較高，對于孕產婦的安全有著嚴重威脅。如果未能做到對該疾病的有效診斷，一旦發生破裂會對患者的生存質量產生很大影響。目前，臨床治療以手術或保守治療為常見方法，越早治療，治療效果越佳。近些年來，EP的發病率雖然出現增長趨勢，但死亡率卻有一定程度的下降。出現這一情況主要是因為早期發現率與診斷率的提高，在此過程中，超聲診斷發揮關鍵作用。當前，在臨床中通常采取經陰道超聲檢查。在宮內妊娠中，發生的第一個表現是位于蛻膜內的偏心小囊，之后會變為雙蛻膜。在妊娠5周前，蛻膜中妊娠囊可能會較為明顯，但在敏感性、特異性方面較低，無法明確患者是不是宮內妊娠。在第5周時，經腹部超聲只能看到雙蛻膜，卵黃囊可以在經陰道超聲中發現。因此，在早期妊娠中，運用經陰道超聲檢查的方式，有著檢查率高、準確度高以及靈敏度高的優勢，獲得醫生與患者的認可，得到充分運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇61例本院收治的疑似宮外孕患者為研究對象，都通過手術病理或相關實驗室檢查及臨床病史進行確診。其中，年齡21-48（30.2±2.3）歲，停經時間4-12（6.3±1.4）周。主要臨床表現：有停經史，伴或不伴有腹痛以及陰道不規則出血等癥狀。選擇標準：有完整臨床病史資料且未患有惡性滋養細胞疾病。排除標準：存在精神與認知障礙。

1.2 方法

61例患者都通過腹部超聲、陰道超聲兩種方式實行聯合有效探查。使用儀器：GE:腹部探頭頻率為1-5MHz，腔內探頭頻率為5-9MHz；飛利浦：腹部探頭頻率為1-5MHz，腔內探頭頻率為3-10MHz；三星：腹部探頭頻率為1-7MHz，腔內探頭頻率為5-9MHz。日立：腹部探頭的頻率為1-6MHz，腔內探頭頻率為4-9MHz等。在進行腹部超聲探查前，需讓患者進行大量水的有效飲用，以保證患者膀胱達到適度充盈，更好起到透聲窗的作用。在探查中，需要讓患者采取仰臥體位，此體位可充分暴露腹部，便于檢查。對子宮、雙側附件區、周圍臟器分別以不同方向及角度檢查。在檢查中，重點對宮腔是否有孕囊，雙側附件區是否具有異常包塊、盆腔腹腔是否存在積液等進行檢查。在此過程中，若是發現包塊，需有效標記部位，并測量大小。經陰道超聲檢查應使患者在檢查前將膀胱中的尿液全部排出，避免因為膀胱充盈發生誤診或漏診。在經陰道超聲檢查中，使患者保持截石位，如有必要可在探頭頂端涂抹適量的一次性醫用耦合劑，起到潤滑作用，可避免損傷患者的陰道黏膜組織。同時，將安全套套在陰道腔內探頭上，此操作可以避免患者間的交叉感染，然后將探頭緩慢推送進陰道中，在不同切面上展開檢查。在進行探查過程中，一般應先對子宮進行全面觀察，包括宮腔中是否有孕囊，內膜及子宮壁的情況，子宮內是否有占位性疾病等。之后探查雙側附件區，觀察雙側卵巢及其附件的情況，如果發現異常包塊，應對其進行詳細觀察，觀察其邊界、范圍、形態、回聲類型、血流情況及其與周邊臟器的關系等。最后，對盆腔中的其他臟器進行檢查，并觀察是否有腹腔、盆腔積液。

1.3 觀察指標

分析觀察、統計61例病例采用陰道超聲的早期診斷準確率。

1.4 統計學方法

在對61例病例的研究中，通過百分比統計數據。

2 結果

見表1。

表1 不同病例的檢出情況

3 討論

近年來，因節育器的普遍使用、盆腔炎癥的多發等影響，導致EP的發生率有所提高。EP常見病因為輸卵管及周圍臟器的炎癥導致的管腔狹窄，致使受精卵由輸卵管中向宮腔內游走時受阻而運行不暢，從而停留在輸卵管中并開始發育。隨著病情的不斷進展，可能會發生經輸卵管傘端流產到腹腔或發生輸卵管破裂等情況。EP這一疾病的病情進展速度比較快，若是不能及時地開展對患者的診斷、治療，后果也較為嚴重。若能了解EP的病因，則可降低EP的發生率。比較常見的病因有以下幾種：①部分患者長時間存在輸卵管炎，但并無典型癥狀，致使受精卵不能順利通過輸卵管到達子宮，對受精卵著床產生影響。②患者有輸卵管妊娠的病史，再次妊娠時，受精卵進入對側輸卵管的可能性會增加。因此，即便對此疾病通過手術有效治療并獲得痊愈，再次妊娠時還是有相對較大的EP的幾率。③患者患有其他的婦科疾病，會對輸卵管管腔產生壓迫作用，致使受精卵不能正常運行到子宮體腔而著床在輸卵管并發育，導致EP的發生。④如果合并子宮內膜異位癥，EP產生的概率也會變高。⑤部分患者已經習慣通過避孕藥達成避孕目的，其孕激素水平產生顯著變化極為容易發生EP。⑥患者若流產次數相對較多，子宮內膜會受到損害，胚胎不能正常著床，EP發生的幾率也會增高。在臨床中，應仔細鑒別EP與月經不調、流產等婦科疾病，降低誤診與漏診的幾率，將早期診斷準確率提高。

EP不但會影響患者的正常生育，而且宮外孕包塊會對盆腔產生一定的占位效應，對周圍臟器產生擠壓甚至影響其功能。病程如果進展到發生破裂的程度，可出現腹腔內大出血，甚至會發生休克。盡早明確診斷是指導臨床制定個性化治療方案和改善患者預后的關鍵。對于EP的早期診斷，其難度相對較高，由于癥狀并不顯著，在懷孕早期，患者是否存在顯著的停經史、陰道不規則出血都不能將其確診。若是并發黃體囊腫，診斷的困難程度也會增加。在臨床中，想要提高EP的早期診斷率，并借此來提高患者的生存率，一定要采用具有科學性的診斷方法。在對EP的診斷中，需要盡可能使用性能優良、精密、操作便捷，并且沒有其他條件干擾的儀器。根據數據統計得出：在EP的病例中，以輸卵管壺腹部異位妊娠的發病率最高。對其病因進行分析，與受精卵運行不暢、輸卵管炎癥導致其狹窄等有一定的關系。少數患者會發生宮角部或宮頸部妊娠，原因是胚胎種植在以上位置，也有可能是胚胎原本正常種植在子宮體腔內，由于藥物或者是人工流產的介入且并不徹底，胚胎的殘留部分繼續異常生長。另外，也有相對較少的受精卵會通過輸卵管傘端游走到腹膜腔內并繼續生長發育而發展成腹腔內異位妊娠。在此次研究過程中還發現，有剖宮產史的病例在其剖宮產切口處的疤痕位置也會產生妊娠。

在臨床中，若是高度懷疑患者為EP，應對其進行超聲檢查，然后把患者的超聲檢查結果和生化檢驗結果及病史進行綜合分析，進行合理判斷。通過經腹超聲探查，可在妊娠5周后獲得準確結果。在超聲檢查中，看到胎兒與宮內胎囊就能夠排除EP，但也要注意分辨宮內正常孕囊與假孕囊。部分EP者在通過超聲檢查中會觀察到與早期妊娠囊較相似的無回聲區，但其實質上是少量出血或者是蛻膜管型。一般情況下，宮內孕的胎囊位置多偏離中央，著床在一側子宮內膜中，胎囊附近有絨毛膜、蛻膜層，表現為雙環征。在進行超聲檢查過程中，如探查到附件區有包塊可疑診其為EP，若同時發現包塊內有胎芽及胎心搏動，便可確診為宮外孕。一般情況下，經腹超聲在雙側輸卵管妊娠診斷中難度較高，如果將輸卵管包塊回聲觀測到，可懷疑為EP[4]。

當前，在開展對EP的臨床診斷中，主要采取超聲檢查的方式。如今，超聲檢查已經成為醫院的多個臨床科室的一種常規檢查項目，尤其在婦科與產科中尤為突出。經腹超聲檢查可以觀察到異常包塊內的妊娠囊、胎芽及胎心搏動，這對于EP的診斷具有重要意義。但是，此種掃查模式的探頭頻率較低，檢查前患者需大量飲水，以此確保膀胱為充盈的狀態[5]，與病變位置的距離較遠，分辨率較低。此外，也會受到手術瘢痕、腸道內氣體的干擾作用。經腹超聲在宮頸、宮角部位的檢查中難度較高，會對診斷的準確程度產生影響，另外，通過對EP患者的臨床病史分析，部分EP患者會產生明顯的腹痛，也可使附近腸管產生擴張，增加超聲檢查結果準確性的難度。所以，傳統的經腹二維超聲檢查診斷準確率不高，且易發生誤診漏診。經陰道超聲的掃查方式，將探頭緊貼陰道穹隆壁及宮頸觀察，更接近盆腔臟器，無需充盈膀胱，避免肥胖、腸腔積氣、腹部手術瘢痕等的干擾，能夠獲得更為完整、清晰的盆腔聲像圖資料[6]。因此，在EP的檢查中，經陰道超聲比經腹部超聲診斷成效更好。此種檢查方式雖有多種優勢，但也要正確認識到經陰道超聲存在的不足。陰道超聲探頭的分辨率高，近場顯示清晰，探測深度卻受到制約，探頭頻率越高，聚焦區距離就越小。因為視野上的制約，對于相對較大的子宮肌瘤或位置較高的腫塊等難以清晰呈現。并且，由于手術導致的盆腔粘連，宮頸拉長，探查的成效無法達到預期。由于要將探頭深入陰道至后穹隆后，轉動探頭，進行多方位探測[7]，對于被檢查者有著相應要求。具體來講，無性生活史的女性不能運用、陰道先天發育畸形者不適用、處于月經期或陰道大量流血者等慎用。因為經陰道超聲檢查的局限性，在必要情況下，可將經腹部與經陰道超聲進行聯合掃查，能夠有效彌補單純腹部超聲檢查和陰道超聲檢查的漏診和誤診現象[8]。此外，超聲檢查的價格較低，也并無輻射，操作方便，不會為患者帶來經濟、心理等方面壓力，患者的接受度偏高。

本研究結果顯示，經陰道超聲檢查對于61例患者的早期診斷準確率在98.36%（60/61），其中輸卵管妊娠中典型孕囊型6例、不典型孕囊型21例、包塊型28例；宮角妊娠3例；疤痕妊娠2例；誤診1例。從結果可以看出，經陰道超聲探查準確度相對較高，為EP的診斷提供更全面更準確的依據。

總之，對EP超聲診斷中，經陰道超聲探查，準確性更高，臨床診斷價值更為顯著。必要情況下與其他檢查方式聯合運用，可降低誤診率、漏診率。