一種鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕的設計與應用

葉新英，陳艷艷，曾珍，林青霞，陳燕，黃晉，趙書鋒△

（1.江西省贛南醫學院第一附屬醫院胃腸外科，江西 贛州 341000；2.江西省贛南醫學院第一附屬醫院影像科，江西 贛州 341000；3.江西省贛南醫學院，江西 贛州 341000）

0 引言

經外周靜脈置入PICC管，它的導管尖端定位在上腔靜脈，據相關文獻報道，常規置管誤入頸靜脈的概率是7.4%-73%[1]。為了進一步降低PICC導管尖端誤入頸靜脈的概率，保證導管順利置入，臨床操作采取了很多方法，如：常規傳統方法為偏頭法，但其實無法壓迫頸內靜脈[2]，特別是一部分營養不良，頸部疼痛、僵硬的患者，在置管過程中，如果想使用常規偏頭壓迫頸內靜脈的方式并不能輕易實現[3]；還有李贊[4]的彩超探頭壓閉法于預防PICC誤入頸內靜脈里的使用，需要彩超醫師協助完成；另有宋敏[5]的按壓器在防止PICC異位入頸內靜脈中的應用，也需要助手去完成；指壓法用力不均勻，且護士連續用力易產生疲勞和疼痛，且他人按壓不順手，有一定概率壓迫患者的頸動脈竇從而致使心跳驟停，按壓時間容易過長，對于頸內靜脈的按壓時長不建議大于10s，從而防止由于迷走神經或頸內動脈壓迫時間過久以至于出現心動過緩、低血壓、惡心等臨床疾病狀況。基于此，本實驗組設計了一種簡易鎖骨上頸靜脈按壓枕，它的結構簡潔，設計科學，制作花費較少，操作便捷，不會對患者造成傷害，可以較好地避免PICC送管時遭遇困難和相關不良情況，達到置管目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月于我院住院行PICC置管的220例患者納入為本次研究對象。隨機分為對照組和實驗組，各43例。

對照組：男女人數23:20，年齡45-78（67.18±7.24）歲，胃癌18例，結直腸癌25例。實驗組：男女人數25:18，年齡44-79（67.13±8.59）歲；胃癌17例，結直腸癌26例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：均在超聲引導下行上臂PICC置管；年齡＞18周歲；配合且能偏頭；了解PICC風險，愿意參與本項研究。

排除標準：不在雙上臂穿刺的PICC管；有雙上肢及頸部疾病；有血管堵塞相關癥狀；有上腔靜脈器質性病變。

剔除標準：主動退出本項研究；因為各種因素不能偏頭。

PICC管均使用佛山特種醫用導管有限責任公司的一次性應用的經外周穿刺中心靜脈導管，型號：PF-4Fr-1-C-N。研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規傳統方法，即為偏頭法，PICC穿刺成功后，緩慢勻速送管，當導管送至20-28cm時：囑患者頭偏向穿刺側，下頜頂著鎖骨上窩，預計導管已通過鎖骨下靜脈，即囑患者頭擺正。

1.2.2 實驗組

采用米袋按壓枕偏頭壓迫頸靜脈，具體包括：（1）米袋按壓枕的組成：帶拉鏈開口的布袋1個，大米0.5-1kg，2塊長14cm寬8cm平面塑料板，2根螺旋彈簧，螺絲鉗及固定器。（2）制作方法：由上下2塊塑料板，中間用2根螺旋彈簧連接，制成長14cm、寬8cm、高8cm彈簧按壓枕；大米裝入布袋內，制作好的塑料彈簧按壓枕裝入米袋內，拉好布袋拉鏈，一個鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕制作完成。（3）操作方法：操作前將米袋按壓枕放置穿刺側頸部，一頭置于鎖骨上窩，一頭在頸后。穿刺完成之后，采用同樣的速度慢慢送入導管，在其送到20-28cm時，囑患者偏頭壓在按壓枕上，當彈簧壓下后，操作者緩慢送入導管，預估導管已經通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈，即囑患者停止按壓。（4）原理為：①彈簧壓縮，置于鎖骨上窩的按壓枕頭端，位置低，重心在這頭，米及塑料板就壓向頸內靜脈，頸內靜脈血流減少，甚至完全閉合；②置于鎖骨上窩的按壓枕頭端，也因米的重力以及按壓的力量，鎖骨下靜脈和頸內靜脈間有較大概率產生銳角，導管很難送入頸內靜脈。③稍用力按壓就可阻斷頸部靜脈入口。④不按壓時，米因彈簧的回彈，部分會灑在袋的中間，頸內靜脈血流增加。⑤縮小非穿刺側耳垂-肩峰距離和頸肩角度。

1.3 觀察指標

主要觀察指標：①根據腔內心電圖、頸部超聲、胸部X線判斷導管尖端位置，異位及時調整，記錄一次穿刺成功人數和調整次數，以“次（n）”記錄。②在送管過程中記錄出血量，將4cm×6cm的8層紗布對應的浸濕面積當作出血量的判斷依據，少量：浸濕面積≤1/2塊紗布；多量：浸濕面積≥1塊；中量：在兩者中間，以“人次（n）”記錄。③采用舒適狀況量表，包括心理、精神、焦慮、疼痛4個維度共30項，很不同意計1分、不同意計2分、同意計3分、非常同意計4分，分數越高，表示越舒適，以（分）記錄，以及測量非穿刺側耳垂-肩峰和頸肩角度評判舒適度，距離越大及角度越大，越不舒適。

次要觀察指標：采用醫院自制的滿意度評價量表評價患者送管的滿意度，該量表總分值為100分，其中＞90分為滿意，80-89分為基本滿意，＜80分為不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者舒適度比較

見表1。

表1 兩組患者舒適度比較（±s，分）

表1 兩組患者舒適度比較（±s，分）

組別 例數 心理 精神 焦慮 疼痛對照組 43 37.26±3.213 38.34±2.235 22.46±2.465 17.36±1.479實驗組 43 23.16±3.286 24.13±4.236 33.35±3.252 30.15±2.238 t 7.845 7.684 8.973 12.463 P 0.007 0.008 0.004 0.0009

2.2 兩組患者非穿刺側耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數比較

見表2。

表2 兩組患者非穿刺側耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數比較（±s）

表2 兩組患者非穿刺側耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數比較（±s）

組別 例數 耳垂-肩峰距離(cm) 頸部角度(°) 一次送管成功人次 調整總次數對照組 43 21.33±3.431 109.69±22.754 36（83.72） 17實驗組 43 27.22±3.219 146.87±14.478 25（58.14） 47 t 8.234 10.256 6.825 9.432 P 0.009 0.0057 0.012 0.0082

2.3 兩組患者穿刺處出血量比較

見表3。

表3 兩組患者穿刺處出血量比較（n）

3 討論

在進行外周置管中,因為受到多種原因的作用，從而致使導管位置移動，最為多見的為異位于同側或對側頸內靜脈[6]。從解剖學中分析，鎖骨下靜脈于第1肋外緣續于腋靜脈，向內側行于腋動脈的前下方，同時在頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，左側頸靜脈角是81.5°，右側頸靜脈角是79.4°，左右側頭臂靜脈匯入上腔靜脈，頸內靜脈與頭臂靜脈夾角幾乎為180°，導管進入頸內靜脈比進入頭臂靜脈更容易[7]。除此之外，頸部靜脈相對較為粗大，它的下部分表現為紡錘形膨大，并且管腔往往呈現開放狀態，容易出現導管異位頸內靜脈。臨床上較多應用偏頭法來避免導管誤入頸內靜脈，在導管送至20-28cm時，讓患者頭轉到穿刺側、下頜貼近肩部的方法來縮小鎖骨下靜脈和頸內靜脈的夾角，以便防止導管進入頸內靜脈。但在實際操作中發現，單純的偏頭要達到下頜靠近肩部，頸部需要過度偏曲，非穿刺側耳垂-肩峰距離及頸肩角度很大，頸軸向距離越大，頸部不適癥狀越多，甚至會引起頸椎損傷、刺激頸動脈竇，心率減慢和血壓下降，且軸向距離與疼痛呈正相關，距離越大，頸部疼痛越明顯。另外，腫瘤患者因為疾病、過度消瘦或肥胖等原因難以實現滿意的偏頭效果，偏頭過度，還會引發患者緊張、恐懼，甚至全身發熱、心率加速、流汗虛脫等，增加上腔靜脈壓力，導致送管失敗。反復送管，穿刺鞘在血管內滯留時間長，穿刺口出血增多，容易損傷靜脈內壁，引起靜脈炎、血栓、疼痛等[8]。

PICC置管是一項侵入性操作，患者對留置PICC缺乏認識，會產生焦慮與緊張，焦慮與緊張會引發血管收縮、痙攣，導致送管困難，極度影響患者的舒適度。因此，在行PICC送管時，要使偏頭法能夠較為有效地防止導管誤入頸內靜脈，又不需要他人按壓頸靜脈，且置管成功率高，操作更方便，無損傷，無痛苦，無并發癥，用力小，不增加費用，易被患者和操作者所接受，這是現在亟待解決的問題。基于此，本實驗組研究了一種鎖骨上頸靜脈按壓枕。其優點為：①患者偏頭力量及偏向角度小，舒適，輕輕壓在按壓枕上，就能讓鎖骨下靜脈和頸內靜脈構成銳角，甚至壓閉頸內靜脈，避免導管進入頸內靜脈；②不需他人按壓頸內靜脈，節省勞動力及護理工作量，避免按壓手的疲勞及疼痛；③按壓方法猶如食指、中指、無名指并攏指壓法，力量分布均勻，面積大；④患者稍偏頭按下按壓枕后，彈簧壓縮，米與按壓枕頭端同時壓迫頸內靜脈，松開后，彈簧回彈，按壓枕浮在米的上面，部分米倒入袋子中間或另一端，恢復頸內靜脈血流；⑤穿刺側上肢不應外展上舉，減輕患者不適，無損傷，無痛苦，無并發癥，具有良好的創新性。

綜上所述，鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕應用于PICC置管過程中，屬于一種新型的主動服務模式，稍偏頭就能讓鎖骨下靜脈和頸內靜脈構成小銳角，避免導管進入頸內靜脈，舒適安全，符合生理解剖結構順應性，克服傳統偏頭法、人工按壓法等缺點，且操作簡易方便，具有舒適、無痛苦、無并發癥等優點，可以推廣應用。