腦動脈瘤采用顯微手術夾閉術治療的效果及復發率分析

杜蘇，郝大江，張賀春

（大同市第三人民醫院 神經外科，山西 大同 037000）

0 引言

腦動脈瘤主要指腦組織內動脈壁發育異常或動脈硬化、腦外傷等因素引發動脈壁老化或損傷，誘發血管壁膨出至外側，形成囊腫瘤體結構。腦動脈瘤主要臨床癥狀為頭痛及嘔吐等，患者血壓突發性升高可導致腦動脈瘤破裂及蛛網膜下腔出血，可危及患者生命安全，為此需及時治療干預[1]。臨床治療腦動脈瘤的主要方案為手術治療，顯微手術夾閉術具有視野清晰及微創的優勢，將其應用于腦動脈瘤治療的臨床價值值得深入評價分析[2]。本研究擇取院內患者為基礎評價樣本，探究評估顯微手術夾閉術治療的相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間周期為2020年1月至2021年6月，抽選病例分析樣本為本院收治30例腦動脈瘤患者，采用隨機數字表分組法劃分為研究組、對照組，樣本各15例。總結分析兩組各項資料，研究組男9例，女6例，年齡42～67歲，平均（54.68±3.75）歲，其中前交通動脈瘤6例、后交通動脈瘤6例、大腦中動脈瘤3例。對照組男8例，女7例，年齡43～65歲，平均（54.35±3.68）歲，其中前交通動脈瘤6例、后交通動脈瘤5例、大腦中動脈瘤4例，基線資料對照分析未見顯著統計學差異（P＞0.05）。

納入標準：經CT、DSA檢查確診為腦動脈瘤，符合手術指征，同意參與研究。

排除標準：合并主要臟器病變、凝血功能障礙，無法耐受手術。

1.2 方法

對照組患者手術方案為血管栓塞術，術前常規肝素化，穿刺方式為股動脈穿刺，利用DSA輔助確定腦動脈瘤位置、朝向與體積，評估動脈瘤與周邊血管間關系。采用插管技術將導引導管置入頸內動脈遠端區域，依據瘤體情況選擇適宜的微導管，引導其進入瘤體內部，末端置入近瘤頸部1/3區域。瘤體表面纏繞三維水解脫鉑金彈簧圈，依據操作規范完成血管栓塞。完成栓塞后行DSA檢查確認栓塞效果，符合標準要求后將導管撤出，導管鞘常規留置6 h后拔除，穿刺點加壓止血，采用敷料固定加壓包扎。

研究組患者為顯微手術夾閉術，采用3～4個釘頭架對患者實施固定，依據動脈瘤確定實施入路方案。利用顯微鏡輔助解剖外側裂池與頸內動脈池，使視交叉池充分暴露。充分釋放腦脊液，并將蛛網膜下腔區域積血徹底清除。充分暴露患者前動脈、大腦中動脈、交通動脈等瘤體所在部位，確定瘤頸與周邊組織關系及瘤體體積。暫時阻斷瘤頸穿支血管與周邊蛛網膜組織，并阻斷遠心端載瘤動脈組織，使瘤體處于無血狀態，依據操作規范完成組織分離，夾閉瘤頸。阻斷血管操作時間為5～20 min，阻斷前靜脈滴注甘露醇（20%）150 mL，完成阻斷后逐步將患者血壓升高20 mmHg。完成上述操作后常規止血，利用顯微鏡檢查評估夾閉效果，常規留置引流管后縫合。

1.3 評價標準

對比兩組患者術前、術后GOS評分、NIHSS評分，GOS評分為格拉斯哥預后評分，1分為死亡，2分為植物狀態，3分為重度殘疾且意識清醒，4分為輕度殘疾生活可自理，5分為輕度缺陷康復效果良好。NIHSS評分為神經功能缺損評分，得分與神經功能缺損嚴重程度為正比。

對比兩組臨床總有效率，顯效標準為術后DSA檢查無腦動脈瘤，神經功能恢復效果良好，臨床癥狀消失。有效標準為術后DSA檢查無腦動脈瘤，神經功能顯著好轉，臨床癥狀減輕，其他評估標準為無效。

統計兩組術后并發癥發生率及復發率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 對比兩組術前、術后GOS評分、NIHSS評分

術前組間GOS評分、NIHSS評分未見顯著差異（P＞0.05），術后研究組均優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組術前、術后GOS評分、NIHSS評分（ ）

表1 對比兩組術前、術后GOS評分、NIHSS評分（ ）

術前 術后GOS評分 NIHSS評分 GOS評分 NIHSS評分研究組 15 3.15±0.66 12.77±2.19 4.28±0.41 6.21±1.17對照組 15 3.19±0.64 12.84±2.05 3.67±0.52 8.95±1.58 t-0.168 0.090 3.567 5.397 P-0.867 0.928 0.001 0.000組別 例數

2.2 對比兩組臨床總有效率

研究組臨床總有效率為86.7%，其中顯效例數9例，有效例數4例，無效例數2例；對照組臨床總有效率為53.3%，其中顯效例數5例，有效例數3例，無效例數7例，研究組高于對照組（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 對比兩組術后并發癥發生率

術后研究組患者感染2例，腦缺血1例，比例為20.0%；對照組患者血管痙攣2例，腦缺血1例，感染1例，比例為26.7%，組間無顯著差異（P＞0.05）。

2.4 對比兩組術后復發率

研究組患者術后復發1例，比例為6.7%；對照組患者術后復發6例，比例為40.0%，研究組低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腦動脈瘤屬于臨床常見腦血管病變，多為腦動脈血管壁合并增生及退行性病變所致腦組織疾病，患者過度勞累或情緒激動狀態顱內壓升高，可誘發瘤體破裂，并可導致蛛網膜下腔出血，如未能及時治療干預可導致患者死亡。最新臨床研究表明，腦動脈瘤屬于腦組織內動脈壁結構發育異常、動脈硬化、腦外傷等因素所致動脈壁老化或損傷，患者血管壁朝向外部膨大，繼而形成囊狀瘤體結構。腦動脈瘤可在過度用力、緊張、疲勞等狀態下產生破裂，進而導致顱內蛛網膜下腔出血等并發癥，治療不及時可危及患者生命安全。依據腦動脈瘤病因可將其劃分為損傷性動脈瘤、感染性動脈瘤、先天性動脈瘤，其中先天性動脈瘤屬于動脈壁中層區域薄弱或缺陷所致，是腦動脈瘤的主要病理類型。腦動脈瘤主要發病部位包括顱內主要動脈分叉區域、主要動脈較大分支、主要動脈遠端、主要動脈及小動脈組織等，治療期間需依據患者發病部位選擇適宜的干預方案。

腦動脈瘤的常規治療措施包括臥床休息、保持情緒穩定、避免過度用力排便等，治療期間需積極預防顱內出血，并對腦脊液實施引流操作，靜脈補液量需達到3000 mL以上，以預防血容量不足，緩解痙攣等因素所致缺血性損傷。腦動脈瘤治療藥物種類較多，甘露醇主要作用為緩解腦水腫，降低顱內壓，用藥期間需嚴格監測患者血壓及腎功能等指標是否存在異常，并評估水電解質變化情況，如患者腎功能異常可采用甘油果糖等藥物治療。尼莫地平為典型鈣離子拮抗劑，該藥物可通過腦池注射或靜脈滴注給藥，用藥后可促進腦血管擴張，改善預后效果。氨基己酸用藥后可抑制纖維蛋白溶解，并可降低纖溶酶活力，止血效果良好，但長期應用可導致血栓形成風險增加，為此需嚴格控制用藥周期。除上述藥物治療方案外，臨床治療腦動脈瘤期間需強化鎮痛鎮靜治療，可讓采用地西泮、苯巴比妥等藥物綜合干預，以緩解焦慮等臨床癥狀，也可采用布洛芬等藥物鎮痛，以改善臨床癥狀，促進睡眠質量提升。腦動脈瘤患者普遍病情危重，單純采用藥物治療無法達到理想療效，為此需適當調整干預方案。臨床治療腦動脈瘤的主要方案為手術治療，合理選擇手術方案有助于改善腦動脈瘤治療干預效果[3]。常規開顱動脈瘤結扎或夾閉手術臨床應用廣泛，該術式主要目的為阻斷腦動脈瘤血供，預防二次出血，且對腦組織正常血供無不良影響，大量臨床研究證實其療效確切。開顱動脈瘤孤立術主要操作為夾閉載瘤動脈組織近端與遠端區域，使其無法融入人體血液循環系統，但該術式操作風險較大，致殘率及致死率較高，為提高手術治療安全性，建議優先采用顱內外動脈吻合操作。開顱動脈瘤包裹術治療期間采用特定的材料對動脈瘤進行加固處理，治療后患者瘤腔內部仍不同程度充血，但破裂風險顯著降低。目前臨床應用的加固材料主要包括棉絲、筋膜等，如患者瘤頸寬度較大或存在鈣化、梭形動脈瘤可采用該術式治療。血管內介入治療是臨床治療腦動脈瘤的全新模式，如患者病情危重或開顱手術效果不佳，可行血管內介入治療。臨床行血管內介入治療的主要目的是通過股動脈穿刺等操作，使微導管置入腦動脈瘤瘤頸或瘤囊內部，并將鈦合金彈簧圈置入瘤體內部，使其血流消失，進而預防出血。血管內介入治療主要優勢為微創，但該方案費用昂貴，操作較為復雜。

本研究數據資料顯示，研究組患者術后NIHSS評分、GOS評分均優于對照組，提示顯微手術夾閉術應用于腦動脈瘤治療中可改善術后神經功能恢復效果，顯著提升預后效果。分析其原因，顯微手術夾閉術采用高分辨率顯微鏡輔助完成手術，可清除腦組織內血腫，有效控制動脈瘤出血，并可在血腫清除后控制載瘤動脈，顯著減輕手術創傷[4-5]。顯微手術夾閉術對患者腦組織無損傷，且顱內壓升高及腦組織腫脹等因素對手術效果影響輕微，醫師利用顯微鏡輔助可同時完成多個瘤體的處理，操作精確度顯著提高，可降低蛛網膜下腔出血等不良事件發生率，進而改善預后效果[6]。

本研究中，研究組患者臨床總有效率高于對照組，術后復發率低于對照組，并發癥發生率與對照組接近，提示顯微手術夾閉術應用于腦動脈瘤治療中安全有效，可降低術后復發率。分析其原因，顯微手術夾閉術采用翼點入路方式，對比常規血管栓塞術可減輕手術創傷，減少術后出血量，并可最大程度上保護面神經額支，通過對出血點的有效夾閉可抑制炎性因子激活，進而提高手術治療效果，縮短術后恢復總體時間[7]。

顯微手術夾閉術對醫師操作技能水平要求較高，術中需及時阻斷載瘤動脈組織，迅速完成動脈瘤分離，并妥善夾閉止血。如患者合并出血，不建議盲目性填塞，以預防急性腦組織膨出。術中行夾閉操作中需確認動脈瘤頸夾閉效果，避免夾閉穿支血管。夾閉總時間建議控制為15 min，以減輕腦損傷。術中需嚴格監測動脈瘤破損程度，如存在破裂傷口，需采用明膠海綿按壓，并吸出術野區血液[8]。現階段，臨床采用顯微手術夾閉術治療腦動脈瘤早期破裂出血仍存在諸多技術難點，為此術前醫師需詳細閱片，準確評估患者病情特點，進而確定適宜的手術治療方案。術中需嚴格控制顱內壓，避免頻發牽拉腦組織，并熟練掌握腦動脈瘤的解剖結構，如術后動脈瘤破裂，需保持沉著冷靜，第一時間確診破裂位置并采用有效的處理措施。另外，臨床關于腦動脈瘤顯微手術夾閉術時機仍存爭議，部分研究認為待患者病情恢復穩定后行手術治療效果更佳，也存在部分研究部認為超早期手術效果最佳，關于手術時機的相關問題仍需持續研究。

大部分腦動脈瘤患者經顯微手術夾閉術治療干預后可實現治愈，如動脈瘤破裂出血導致腦損傷則可誘發偏癱、失語等后遺癥，并可導致重度殘疾，為此需對此類患者行術后康復干預。為避免腦動脈瘤復發，患者術后需合理飲食，增加牛肉、雞蛋等優質蛋白攝入量，合理補充熱量，處于昏迷狀態的患者早期需攝入流食或半流食，適當補充膳食纖維，以預防便秘。同時，患者需保持良好的心理健康狀態，保持作息時間規律，積極預防顱內壓升高，嚴格遵醫囑用藥，自行完成病情綜合監測評估，如發現異常需及時就醫。

綜上分析可知，顯微手術夾閉術治療腦動脈瘤效果顯著，預后效果良好，復發率較低，可在各級醫療機構中全面推廣。同時，本研究中流程設計等方面存在一定不足之處，缺乏同類型資料數據的對照性分析與研究，擇取患者樣本量較少，顯微手術夾閉術的臨床應用仍需進一步研究。