剖宮產瘢痕部位妊娠的三種治療方法的臨床效果

楊燕珍，陳詠梅，譚妃

（廣東省陽江市陽東區婦幼保健院 婦科，廣東 陽江 529931）

0 引言

剖宮產瘢痕部位妊娠可被簡要稱作CSP，其主要指的是產婦在分娩之前已然接受過剖宮產手術，在此次分娩之時復行剖宮產手術，復行剖宮產手術之時便可被稱作CSP妊娠。就通常情況下而言，胚胎往往會附著于子宮的下半段，也就是之前接受剖宮產的切口疤痕所在部位，這種情況下，情況較為特殊，危害性也較大，很容易出現異位狀況，國際范圍內有關報道曾明確指出，現如今每年的孕婦CSP發病率占到總孕婦人數比例的4.5%，大約占到了有剖宮產史孕婦總人數的6.4%，其發病率之高備受醫學界的重視[1]。剖宮產后子宮瘢痕區域的妊娠發病原理在于剖宮產后子宮瘢痕區域出現了絨毛、妊娠囊和胚胎植入，導致輸卵管連接受阻。隨著妊娠的進行，相關的子宮內膜和組織粘連持續增加。在嚴重的情況下，它會穿透子宮，導致子宮破裂和陰道流血，因此，妊娠后瘢痕區的剖宮產將來可能會發生嚴重的并發癥[2]。針對這一病癥，本院臨床及婦產科兩科室開展了聯合跟蹤治療，對剖宮產后子宮瘢痕區域妊娠開展了三種治療方法臨床效果調研，調研報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2020年12月臨床及婦產科收治的56例CSP患者的病例數據。其中，保守組5例，接受藥物保守治療；凈化組患者30例，接受直接排空子宮治療；手術組21例，進行剖腹或清創術。病患整體年齡23～40歲，平均33.26歲，病患均知曉此次研究并自愿參與。納入標準：臨床資料完整者；臨床表現為陰道反復出血，持續不凈，入院前已經伴有血尿者；行影像學檢查確診者等。排除標準：合并肝腎功能衰竭者；合并其他影響患者生命安全的疾病者；對所使用的保守治療的藥物有超敏反應者等。

1.2 方法

1.2.1 藥物組進行給藥保守療法

甲氨蝶呤的用藥方式為一次性肌肉注射，劑量設定在50 mg每平方米。未達到療效可以在7 d之后進行甲氨蝶呤和四氫葉酸二者的交替給藥，MTX使用劑量為1 mg/kg，單數天進行肌肉注射；四氫葉酸使用劑量為0.1 mg/kg，于雙數天進行注射。

1.2.2 清宮組采用直接清宮治療

患者將在B超檢查的指導下接受子宮排空治療。在手術過程中，可以將催產素注入靜脈當中用于止血，一旦患者出血量高于了200 mL，則應使用20～50 mL的半月板壓縮來止血。為了止血，就要進行子宮兩側的動脈栓塞處理，其中壓迫水囊無效。

1.2.3 手術組進行清創術或剖腹手術或經陰道手術

根據患者的實際情況以及患者及其家人的意愿，簽署知情同意書，并進行了清創手術以去除遺留物?；颊咴谑中g前接受全身麻醉或者腰硬聯合麻醉，醫護人員指導患者采取合適的體位，手術前需要進行嚴格的消毒處理。借助醫療器械暴露患者的病灶組織，并對病灶組織進行清除。清創后對患者傷口進行縫合，并對傷口進行常規消毒。

1.3 觀察指標

①比較治療期間的失血量，三組患者的住院時間，所有受試者的50 mL以上失血量組內占比以及其他相關指標，并進行統計學分析；②對三組患者一次性治療取得成功所占比例數進行對比分析；③比較三組患者治療后月經恢復時間及HCG降至正常范圍時間。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0來組織和統計分析所收集的數據。測量數據表示為（），使用未知數平方進行檢驗，具備P＜0.05的顯著差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 對三組患者的出血量、50 mL以上出血占比、入院天數、住院花費進行比較

通過臨床治療分析，這3個患者組的出血量分別為253.46 mL、37.14 mL、1070 mL，三組的平均住院天數分別為9 d、4 d和10 d，三組的住院花費分別為13226元、3984.5元和19400元，各組數據差異明顯，具備統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組病患病例數量、出血量、50 mL以上出血占比、入院天數、住院花費

2.2 對三組患者的第一次治療成功所占例數進行比較

保守組、凈化組、手術組患者第一次治療成功所占例數分別為60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手術者患者高于凈化組高于保守組（P＜0.05）。

2.3 對三組患者月經恢復時間及HCG降至正常范圍時間進行比較

手術組患者月經恢復正常、HCG范圍恢復正常時間均短于凈化組與保守組，凈化組患者HCG降至正常范圍時間短于保守組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者月經恢復時間及HCG降至正常范圍時間比較（ ）

表2 三組患者月經恢復時間及HCG降至正常范圍時間比較（ ）

組別 例數 月經恢復時間 HCG降至正常范圍時間保守組 5 39.36±2.57 38.54±1.37凈化組 30 37.24±2.16 29.39±1.58手術組 21 28.36±2.57 21.71±1.62

3 討論

CSP臨床治療方法很多，但大多數研究報告中最推薦的治療方法是子宮動脈栓塞術，但由于直接進行MTX治療出血的風險太大，所以醫生往往并不積極建議直接進行；而且近年來的醫患糾紛愈發增加，醫生與患者家屬之間的關系很容易爆發矛盾，所以很多的醫生面對CPS病人之時十分緊張，經常建議患者在進行子宮排空之前先進行子宮動脈栓塞術，存在不同程度的非必要治療的情況[3]。但是，根據我院收治的CSP患者的臨床觀察，臨床和婦產一致認定本文探討的幾種治療方法都能夠作用于不同情況的發病患者。

這一研究通過回顧性分析，并非對患者進行隨機選擇對照研究。治療過程中帶有少許的傾向性選擇治療方案，但是在妊娠袋少且絕經少于50 d的患者中（對于那些此時妊娠組織松散脆弱且無胎盤血液供應的患者），HCG水平相對較低，一步到位清宮療法經常被使用[4]。胎齡大且B超檢查血供豐富的患者，使用子宮動脈栓塞術或手術治療，因此數據存在偏差。雖然各組患者的年齡和布匹程度存在差異，但差異不顯著，數據的統計分析結果仍是可信和可靠的[5]。

CSP病癥能夠進行的藥物療法很多，使用它們的好處也很多，能夠降低滋養細胞的增殖效率，使得絨毛萎縮，防止落葉組織壞死，消滅妊娠組織的活性并且防止手術過程中發生大規模的出血。最為常見的藥物就是米非司酮以及甲氨蝶呤，許多研究已證明它們的有效性[6]?；颊咧谐霈F陰道不規則出血的平均值為253.46 mL，出血量達到50 mL的患者約占小組內的73%，人均住院時間是9 d，人均出血量以及住院天數明顯超過子宮凈化組以及栓塞組，當然較手術組略低，差異有統計學意義，啟示：住院平均數為13226元。與外科手術組和栓塞組相比，它似乎略低一些，但是對比栓塞組之時，總體差異并不大，可以見得總體的成本與栓塞組十分近似。因此，藥物治療在大多數情況下是能夠發生效果的，但是治療失敗率較高，治療時間長，累計住院費用高，發生出血的風險高，不是治療的首選[7]。

子宮的直接清潔也是一種常用的方法，但這種方法始終是有爭議的。由于手術期間可能會發生嚴重的、無法控制的出血，因此不建議在病癥確診后立即使用它。但是，在這種情況下，手術進行時如果直接進行子宮清除處理，所導致的出血量區間大概在10～500 mL，平均出血量為37.14 mL，低于其他組，50 mL以上的出血比例僅僅占到組內的41%。住院的天數以及消耗的費用也比其他的三種方法少，差異對比明顯，具備統計學意義?？梢钥闯觯苯幼訉m排空對CSP治療具有良好的優勢和主張，可以用作早期CSP患者的主要治療方法。因此，在根據患者的胎齡，HCG值，B超檢查，子宮漿液層厚度，HCG水平和病變大小評估子宮排空過程中的出血風險較低后，鼓勵早期CSP患者積極選擇直接清空子宮。

從結果部分數據分析可得，保守組、凈化組、手術組患者第一次治療成功所占例數分別為60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手術者患者高于凈化組高于保守組；保守組、凈化組、手術組患者月經恢復正常、HCG范圍恢復正常時間分別為（39.36±2.57）d、（37.24±2.16）d、（28.36±2.57）d，（38.54±1.37）d、（29.39±1.58）d、（21.71±1.62）d；手術組患者月經恢復正常、HCG范圍恢復正常時間均短于凈化組與保守組，凈化組患者HCG降至正常范圍時間短于保守組，提示術治療第一次治療成功所占例數較高，且患者月經恢復正常、HCG范圍恢復正常時間均較短。很多人普遍認為，CSP開腹手術和清創術可以有效地終止妊娠，并修復剖宮產的疤痕缺陷。然而，手術結果令人震驚，本文所追蹤的幾名患者呈現出的風險更高，胎齡更長，與其他組相比，該組患者出血、住院時間和支出均較大，差異有統計學意義。由于使用這種方法的患者較少，可比性也更差，但結合其他人的研究和文獻報道，大多數臨床醫生都認為容易造成大量出血或切除子宮等更難以控制的危險情況?；颊呖梢栽谒ㄈ筮x擇剖腹術或剖宮產術來取出胎兒，從而增加了維持子宮的可能性。妊娠少于12周時，可以進行栓塞后進行手術清除。在我院的外科手術病例組織中，有幾例患者在進行手術后進行了病變清除，盡管手術過程中有大量出血（可能與患者自身的危險狀況有關），但患者已清除了病變。手術利用了相對干凈的天然陰道腔，并且沒有腹部切口，從而減輕了患者的創傷和痛苦。患者進行再次B超檢查的結果顯示，切口部位仍有混合的混響性輕聲團，但腫塊可以在1個月之后完全消失，并在回訪時恢復狀態良好。

綜上所述，藥物治療具有較高的出血量、50 mL以上出血率較高、累計住院時間較長以及住院費用較高，不建議作為首推治療方法；在CSP治療過程中，直接應用子宮排空法累計住院時間較短且綜合成本較低，宜在臨床上被積極選用；手術治療第一次治療成功所占例數較高，且患者月經恢復正常、HCG范圍恢復正常時間均較短，對于一些身體內部有潛在風險或是年齡較大的患者來講，采用手術治療與子宮動脈栓塞術二者相結合的方式進行治療，才有可能會增加子宮繼續留存的可能性。