超聲引導下經皮下隧道的臨時中心靜脈置管術在維持性血透患者中的應用

馬徐穎，鄒德平，鐘文淵，王雪，陶廣

（四川省人民醫院彭山醫院/彭山區人民醫院，四川 彭山 620860）

0 引言

血管通路被喻為血透患者的生命線，而臨床上大多患者需要透析時尚未建立可供使用的血管通路或者原有血管通路功能不良。中心靜脈置管作為所有需緊急血透而尚無可用血管通路患者的首選[1]。中心靜脈置管有出現出血、感染、導管凝血、血流量不足以及血栓形成等并發癥的風險。目前對于血透患者減少置管后導致的并發癥的研究較少，故需進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為彭山區人民醫院血透室2014年1月至2020年12月240例符合條件的病例，分為兩組。觀察組：年齡18～83歲，平均（48.72±15.78）歲；女性48例，男性72例；BMI＜19有32例，19＜BMI＜24有80例，24＜BMI＜28有6例，BMI＞28有2例；基礎疾病如下：慢性腎炎48例、高血壓腎病32例、糖尿病腎病36例、痛風腎病2例，多囊腎和梗阻性腎病各1例，置管情況：其中股靜脈有72例，頸內靜脈有48例。對照組年齡20～83歲，平均（51.17±15.14）歲；女46例，男74例；BMI＜19有40例，19＜BMI＜24有74例，24＜BMI＜28有3例，BMI＞28有3例；基礎疾病如下：慢性腎炎49例、高血壓腎病28例、糖尿病腎病39例、痛風腎病2例，多囊腎和梗阻性腎病各1例，置管情況：其中股靜脈有74例，頸內靜脈有46例。

1.2 標準

（1）納入標準：①尿毒癥患者；②有血液透析指征；③需行臨時性中心靜脈置管。

（2）排除標準：①活動性出血的患者；②凝血功能嚴重異常的患者；③感染的患者。

1.3 方法

觀察組以Seldinger技術為基礎，采用超聲引導下找到血管穿刺點后，將穿刺針后退約1cm，沿皮下再次進入所確定的血管穿刺點。對照組采用Seldinger技術予以中心靜脈置管，無超聲引導。置管結束后所有的研究對象均進行導管護理教育，并行每周2～3次的血液透析。

1.4 觀察指標

觀察組與對照組置管術后6周內導管周圍出血、導管感染、血栓形成、血流量以及非計劃性拔管的情況，記錄患者的體重指數。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對分析數據，計數資料以頻數和百分比表示，計數資料采用獨立樣本的卡方檢驗進行數據比較，數據的相關性研究采用秩相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組導管相關的并發癥比較

導管周圍出血在觀察組發生率為3.33%，對照組出血的發生率為11.67%，是否帶皮下隧道的置管方式并發出血的發生率不同（P＜0.05）。是否帶皮下隧道與并發感染、血栓形成、流量不足和非計劃拔管的發生率沒有差異（P＞0.05），見表1。

表1 皮下隧道與并發癥的關系[n（%）]

2.2 觀察組和對照組穿刺成功次數的比較

觀察組95%（114/120）的患者一次性穿刺成功，而對照組65%（78/120）的患者一次性穿刺成功，觀察組成功的次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲引導穿刺成功情況比較[n（%）]

2.3 觀察組和對照組BMI與導管周圍出血的相關性

兩組患者出血與BMI相關系數rs=-0.271，P＜0.001，出血與體重指數間存在負相關關系，體重指數越大的人出血風險越小，見表3。

表3 并發導管周圍出血與BMI的相關性（例）

2.4 不同置管部位導致并發癥的比較

觀察組中頸內靜脈置管與股靜脈置管的并發癥發生率沒有差異（P＞0.05）。對照組中股靜脈置管術后導管周圍出血和感染的發生率較頸內靜脈置管術后高（P＜0.05）。帶隧道的置管方式發生出血、感染的并發癥低于不帶隧道的股靜脈置管法（P＜0.05），見表4。

表4 不同部位的并發癥比較(例)

3 討論

臨時導管在首次透析時的使用率就高達60.1%[2]，該置管方式被廣泛采用是因其有著損傷小、簡便、快速建立，血流量充足適宜透析等的特點[3-4]。目前很多血透中心建立臨時通路的主要手段是臨時導管[5]，我院透析中在臨時管使用率高達68.6%，然而也常會出現出血、血栓形成、血流量不足、感染等短期并發癥。

出血是中心靜脈臨時置管的最常見的短期并發癥[6]。本研究中對照組病例出血主要發生在置管后1周內，發生率達11.67%（14/120例），與既往研究結果相似。而觀察組病例出血率降低到3.33%（4/120例）。出血既可能影響透析的充分性和導管的使用壽命，也增加感染、貧血的發生率，更嚴重的可能引起休克。因此對于預防出血的研究顯得十分重要。本研究中的病例體重指數低的患者越容易出血，可能與患者皮下脂肪少、皮膚松弛有關。本研究中超聲引導下帶皮下隧道的臨時置管方法與常規置管方法相比能提高穿刺過程中的準確性，避免損傷周圍血管，減少穿刺次數以及通過隧道的壓迫作用減少術后出血。研究表明在超聲引導下可減少穿刺成功所需的次數，減少術后并發癥，中心靜脈一次性穿刺成功的術后并發癥為4.3%，而3次或以上穿刺者術后并發癥上升到24%。在超聲引導進行置管有著可不受體位限制，操作時間縮短，穿刺成功率提高等優勢，可提高患者的舒適度及滿意度，對體表標志不明顯者尤其適用。研究表明對一些靜脈順應性差以及有多次置管史等較難置管的患者也能安全置管[7]。

研究表明臨時置管大于7天是感染的獨立危險因素[8]。我中心得出帶皮下隧道的股靜脈置管低于無皮下隧道的股管所致的感染。而無皮下隧道，直接入血管，股靜脈導管局部靜脈壓高于頸內靜脈導管，下肢活動留置管隨活動彎曲或污染的管壁進入皮下或股靜脈，故無皮下隧道可能使股靜脈置管有較高的感染率[9]。

本研究中非計劃拔管的患者主要為并發出血、導管脫落以及患者自行拔管所致，而帶皮下隧道的臨時置管較少因出血而拔管。本研究中血流量不足、血栓形成與是否運用帶皮下隧道的臨時導管無差異，可在今后研究中增加研究對象數量，延長觀察期進一步驗證。

本研究為單中心的小樣本研究，在以后的研究中將增加病例數，延長觀察期，以進一步驗證超聲引導下帶皮下隧道的臨時置管是否能減少導管相關的并發癥，使患者受益。