中央與周邊角膜屈光力變化在屈光參差角膜 塑形鏡配戴者中近視防控效果初探

韋麗嬌，謝祥勇，何碧華，吳文萍

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院視光中心，廣西壯族自治區 南寧 530011）

0 引言

近年來，隨著青少年近視率的增加，近視性屈光參差的發病率也呈逐年攀升的趨勢。近視性屈光參差通常是指雙眼間差值，近視等效球鏡屈光度大于或等于1.00 D的患者[1]。據統計，國內兒童的屈光參差發病率為5.3%-7.0%[2]。近視性屈光參差可以破壞雙眼視功能、導致斜視、視疲勞等，患者立體視、對比敏感度等也會有一定影響[3]，目前臨床上常用的青少年近視防控措施中，角膜塑形鏡被認為在控制近視進展的同時，在有效減少屈光參差，對改善立體視、雙眼視功能方面具有良好效果[4-5]。而目前普遍認為角膜塑形鏡可通過增加中周部視網膜近視眼性離焦量，控制近視眼度數過快加深，且總體研究認為，配戴角膜塑形鏡安全有效[6-8]。

為探究在屈光參差患者中，角膜塑形鏡的離焦效應是否對同一患者不同屈光度眼別的近視控制產生不同的效果，本文做了相應的回顧性研究，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年7月至2019年6月在我院采用角膜塑形鏡治療的屈光參差患者（雙眼屈光度差等效球鏡≥1.50D），并定期隨訪2年以上，年齡8-16歲，平均（11.72±1.8）歲。將近視度數較高的治療眼（16眼）設為高屈光度組：等效球鏡度為（-4.35±0.34）D；近視度數較低的對側眼設為低屈光度組：等效球鏡度為（-2.45±0.33）D。所有患者最佳矯正視力均≥1.0，排除斜視、弱視和眼部活動性炎癥、青光眼、眼底疾病、干眼癥等其他影響視力的眼部疾病。

1.2 方法

所有受試者在行角膜塑形鏡治療前均接受眼科常規檢查，包括裸眼視力、眼壓、客觀驗光、最佳矯正視力、采用綜合驗光儀的主覺驗光、裂隙燈檢查、小瞳孔眼底檢查、眼軸測量（Haag-StreitLenstar900）和角膜地形圖檢查(ALLEGRO Topolyzer VARIO)。

經常規檢查后符合驗配條件者，根據角膜地形圖的參數選擇初始試戴片。根據試戴適應情況，淚液穩定后熒光素染色確定配適狀態，及時調整試戴片參數，戴鏡追加矯正確定鏡片處方。受試者配戴夢戴維AP 設計鏡片。取鏡時由專人教授使用方法及護理注意事項，制定隨訪計劃。

隨訪常規檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、插片驗光、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查等，每半年增加眼壓及眼軸檢查，以確定塑形效果、角結膜健康情況、角膜形態變化、鏡片配適狀態及鏡片潔凈度，及時排除安全隱患。

觀察指標為戴鏡2年后眼軸增長量及塑形穩定后瞳孔區角膜離焦量。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組戴鏡前后相關參數自身對比

高屈光度眼與低光度眼的角膜平均曲率及眼軸測量，在戴鏡前后的自身對比中差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組戴鏡前后相關參數比較（±s）

表1 兩組戴鏡前后相關參數比較（±s）

2.2 兩組間比較戴鏡2年后眼軸變化情況

戴鏡2年后高屈光度組的眼軸增長（0.35±0.27）mm，明顯小于低屈光度組的眼軸增長（0.71±0.44）mm，兩組差異有統計學意義（t=-2.776，P=0.009＜0.05）（表2）。

2.3 兩組間比較戴鏡后瞳孔區角膜離焦量

塑形穩定后測量角膜地形圖（絕對標尺軸向圖）瞳孔區角膜曲率最高點和最低點差值，高屈光度組的角膜離焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度組（3.68±1.63）D，兩組差異有統計學意義（t=2.446，P=0.021＜0.05）（表2）。

表2 兩組戴鏡前后眼軸變化量及瞳孔區角膜離焦量比較（±s）

表2 兩組戴鏡前后眼軸變化量及瞳孔區角膜離焦量比較（±s）

3 討論

屈光矯正是屈光參差治療的基礎。框架眼鏡最為常用，但配戴框架眼鏡會造成物像不等，不僅患者雙眼視功能仍難以建立，甚至產生復視、混淆視或加重弱視，角膜接觸鏡能75%以上物像，更適宜用于屈光參差患者，有研究證明近視性屈光參差患兒配戴角膜接觸鏡后，視力和雙眼視功能均獲改善[9]。同時，對于近視性屈光參差的青少年而言，如何更好的避免近視進行性進展，也是選擇屈光矯正方法的重要考量。有研究認為兒童及青少年屈光參差主要是由于眼生物參數中，眼軸的增長速度不同而產生，與角膜屈光力無關[10]。而角膜塑形鏡在控制青少年近視增長的作用已經被許多研究所證實[11]，有研究認為角膜塑形鏡對中高度近視的控制效果優于低度近視[12]，亦有研究發現，單眼近視屈光參差近視患者配戴角膜塑形鏡后，眼軸增長速度減慢，且顯著小于未配戴角膜塑形鏡的對側患者，雙眼軸長度參差量縮小[13]。本課題回顧性研究了32例雙眼均使用角膜塑形鏡治療的近視性屈光參差患者，將屈光度較高眼與屈光度較低眼戴鏡后的眼軸變化作為評判近視控制效果的指標，結果顯示配戴角膜塑形鏡2年后兩組高屈光度組的眼軸增長（0.35±0.27）mm，明顯小于低屈光度組的眼軸增長（0.71±0.44）mm，提示角膜塑形鏡在屈光度較高的近視患者中較低屈光度者眼軸控制效果更好，結果與上述研究一致。

對于角膜塑形鏡如何在控制軸性近視進展的原理，目前周邊離焦理論是眾多學者比較認可的一種學說[14-16]。該學說最早由Smith EL 提出，認為來自周邊視網膜的視覺信號在眼球正視化的過程中起到重要作用，可能是近視度數加深的主要因素[17]，并認為當黃斑區屈光狀態為正視，周邊視網膜相對中央區（黃斑部）視網膜為相對近視眼時，有助于延緩近視眼的發生與發展，當周邊屈光狀態為相對遠視時，則可能促進近視眼的發生與發展[18]。

在周邊離焦形態中，光線會聚于視網膜后為遠視性離焦，光線會聚于視網膜前則為近視性離焦。基于該原理，本文在回顧性研究中，將雙眼配戴角膜塑形鏡塑形穩定后的角膜地形圖瞳孔區角膜曲率最高點和最低點進行測量，以此差值作為塑形后角膜屈光力離焦量的體現，結果顯示高屈光度組的離焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度組（3.68±1.63）D，提示瞳孔區周邊離焦量較大者眼軸控制效果更好。Tsai等發現在配戴OK鏡2年后高屈光參差組（屈光參差＞2.50D）者比中低屈光參差組（屈光參差＜2.50D）者眼軸差異下降更明顯，提示OK鏡對雙眼近視屈光參差量越大，近視控制效果越強[19]。張鈺在回顧性研究中發現，近視性屈光參差兒童在配戴角膜塑形鏡后，高度數組眼軸增長量更小，雙眼眼軸差異減少[20]。同時，也有研究表明配戴角膜塑形鏡后角膜屈光力變化大，近視控制較高更佳[21-22]。結合本課題瞳孔區離焦效應結果，有理由推斷高屈光度眼配戴角膜塑形鏡后瞳孔區產生較大的離焦量，相較于低屈光度眼產生的較少的離焦量，會對近視患者眼軸控制產生更好的效果。這與周邊近視離焦量越大眼軸控制效果更好的研究結果相似[23-26]。

在本文中，納入指標的樣本雙眼均為軸性近視的屈光參差患者，將同一患者不同度數雙眼戴角膜塑形鏡后的近視控制效果來進行比較，可以排除包括遺傳因素、年齡、性別、用眼習慣、環境及個體差異等影響近視發展的干擾因素。但本次研究未設置不戴鏡對照組，觀察組均為回顧性研究，且樣本例數尚少是本研究存在的缺陷。在今后的研究中，如能擴大樣本例數、設置不戴鏡對照組、增加立體視、對比敏感度等視覺質量指標，可以得出更為準確的結論，使研究結果更具說服力。同時，角膜周邊離焦狀態是否能準確反應視網膜的離焦？配戴角膜塑形鏡后角膜離焦是否能很好投射到視網膜上？還需要更多深入研究來予以解答。