綜合干預療法治療冠心病臨床研究

苗潔晶，于清華，孫影

（吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

0 引言

目前，我國心血管疾病的發病率仍處于上升階段，2020年以冠心病為首的心腦血管疾病死亡人數在因非傳染性疾病死亡人數中仍居高位[1]。冠心病在《黃帝內經》中被稱之為“胸痹”“心痛”，亦有人將其稱之為“真心痛”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出此病的病因病機為陽虛寒凝，也是造成胸痹心痛的基本病理機制之一[2]。結合現代中醫屆觀點，當今醫家大部分支持心主血脈的觀點，若心臟受到損傷，進而會出現心脈的瘀阻。氣虛與血瘀又互相影響，反復循環，對心臟產生一定的影響[3]。文獻記載，氣虛血瘀在胸痹的證型中最為多見[4]。“血瘀證”始終貫穿于冠心病發病理論之中，其既是冠心病發病的病因病機，也是病理產物。本項目應用傳統中藥復方制劑結合運動療法和音樂療法，治療冠心病穩定型心絞痛（氣虛血瘀證），現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取來自吉林省中醫藥科學院住院及門診冠心病穩定型心絞痛（中醫辨證為氣虛血瘀證）患者72例，采用隨機、對照原則分為治療組和對照組，每組各36例。治療組患者男9例，女23例；平均年齡（64.34±7.51）歲；平均病程（8.12±5.11）年。對照組患者男14例，女18例；平均年齡（65.13±7.40）歲；平均（6.78±4.53）年；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病穩定性心絞痛

診斷參照2007年中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的“慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南”制定。

1.2.2 胸痹（中醫辨證為氣虛血瘀證）診斷標準

參照《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，癥、舌、脈表現如下：胸悶痛，心慌，氣短，乏力，面色紫暗，納呆，寐差，舌淡紫或暗紅，脈弱或澀。

1.3 納入標準

1）符合冠心病穩定型心絞痛診斷標準；2）中醫辨證為氣虛血瘀證；3）年齡在45歲至75歲；4）加拿大心血管學會 (CCS)心絞痛分級I、Ⅱ、Ⅲ；5）心絞痛發作次數≥2次/周且≤6次/日；6）了解參加本課題的意義，同意參加試驗并已簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療

兩組在西醫基礎治療上（硝酸酯類、?受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物、抗血小板聚集藥），均同時控制高血壓、血脂異常、糖尿病等基礎疾病，保持低鹽低脂飲食，戒煙限酒。若患者出現心絞痛的急性發作可給予硝酸甘油0.5mg舌下含服。

1.4.2 治療組采用綜合干預療法

1.4.2.1 藥物干預

治療組給予益氣養血活血通絡顆粒，服用方法：1袋/次，日二次開水沖服；藥物組成：（人參、黃芪、丹參等）。

1.4.2.2 心理疏導

進行音樂療法，借鑒《天韻五行樂》，根據五音和五臟的相關原則，將音樂與臟腑相結合，選取徵調式樂曲《紫竹調》《花好月圓》《喜洋洋》《荷花映日》等。

1.4.2.3 運動康復療法

運動前通過6分鐘步行試驗進行有氧運動能力評估，出據運動處方，指導患者進行有氧運動、抗阻運動、柔韌運動、平衡運動。

1.4.3 對照組

給予西醫基礎治療基礎上，配合適當自主運動。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效性觀測

1）心絞痛的發作頻率、疼痛情況、發作時間、硝酸甘油的用量；2）中醫證候療效評定。包括中醫癥狀、舌象及脈象等（治療前、治療2周、4周、療程結束）；3）心電圖療效（治療前、治療后）；4）平板運動試驗心電圖；5）生活質量評分：采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）及SF-12量表進行評價（治療前、治療后）。

1.5.2 療效指標

1.5.2.1 療效判定

參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》和1979年中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》制定。

1.6 統計學方法

運用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示。組間對比運用t檢驗；計數資料用率表示，比較采用卡方檢驗；P為雙側檢驗，具有的統計學意義以P＜0.05為標準。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，研究組總有效率與對照組相比數值較高，差異具有統計學意義（χ2=9.143，P=0.002）。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較(n,%)

2.2 兩組SAQ積分比較

兩組治療前SAQ積分差異不具有統計學意義（P＞0.05）；治療后與治療前相比有明顯改善；且療后治療組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療8周后治療組 32 69.79±2.23 73.00±1.84對照組 32 69.58±2.20 71.77±2.03 t值 0.378 2.553 P值 0.707 0.013

2.3 兩組SF-12積分比較

兩組治療前SF-12積分差異不具有統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的SF-12積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組SF-12積分要低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療8周后治療組 32 65.41±13.86 79.42±3.83對照組 32 65.52±13.78 72.11±7.81 t值 -0.029 4.750 P值 0.977 0.000

2.4 兩組心絞痛積分比較

兩組治療前心絞痛積分差異不具有統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的心絞痛積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組心絞痛積分要低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療8周后治療組 32 11.25±2.26 5.94±2.12對照組 32 10.81±2.58 7.81±2.56 t值 0.721 -3.190 P值 0.473 0.002

2.5 兩組中醫證候積分比較

兩組治療前中醫證候積分差異不具有統計學意義（P＞0.05）；治療后的中醫證候積分與治療前相比有明顯改善；治療組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

表5 2組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療8周后治療組 32 10.09±2.01 4.34±1.21對照組 32 10.09±1.67 6.00±1.48 t值 0.000 -4.903 P值 1.000 0.000

2.6 兩組治療后心電圖療效比較

治療后，治療組總有效率與對照組相比數值較高，但差異不具有統計學意義（χ2=1.564，P=0.211）。

2.7 兩組血脂比較

兩組治療前血脂差異不具有統計學意義（P＞0.05）；治療后的血脂與治療前相比有明顯改善；治療組優于血脂要低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.8 安全性評價

兩組患者在觀察期間未見不良反應。其血尿常規、肝腎功能未見異常。

3 討論

冠心病的發病與諸多因素相關，其發病機制也較為復雜，主要包括內皮損傷、斑塊破裂、感染、炎癥、冠狀動脈痙攣、高凝狀態和血小板過度激動等[5]。不良的生活習慣和不規律的飲食習慣會促進冠心病的發生。如何有效防治冠心病已成為臨床上值得解決的重要問題。臨床研究證實，提前干預治療可以降低心血管疾病的病發率。近年來冠心病已經不在是老年人的疾病，其對人類的威脅已經變得年輕化。如果不及時的采取措施，將會對人類的生命產生很大的威脅，嚴重影響人們的生活質量，甚至會導致死亡的產生。我國患有代謝綜合征和肥胖的例數仍然占據高位，這將加重我國心血管病的發病率和死亡率。冠心病危險因素包括遺傳、肥胖、代謝綜合征、吸煙等。除此之外，男性的發病率高于女性，因此應該著重關注男性在冠心病方面的隱患，對于年齡超過65 歲的人群，需著重關注攜帶隱患因素的患者，尤其以女性為主。

現代中醫對冠心病病因病機認識可歸結為虛實兩方面，虛即本虛，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實即標實，有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。其中虛證以氣虛多見，實證以血瘀多見[6]。多數醫家認為本病為本虛標實、虛實夾雜，相兼為病。虛證則益氣養陰；實證則活血化瘀[7]。其治療方法多集中在消除“痰、瘀”等瀉實、或補虛瀉實。處方上則多以補虛藥和活血化瘀藥為主[8]。若虛實夾雜則需謹慎分辨。實證多反應為氣機的阻塞，氣血的不暢，痰邪的化生，漸漸感受到寒冷。虛證則反應為正氣不足，陽氣無法升發。隨著時間的流逝，人們的體質也逐漸變得的不同。近年來，在治療冠心病方面，諸多動物臨床實驗研究著重于針對中藥單味藥、復方制劑、中藥湯劑等，為中藥防治冠心病提供了進一步可靠的實驗依據及臨床循證醫學證據。在中西醫整合診治冠心病方面，中國科學院院士陳可冀研究以活血化瘀及芳香溫通方藥治療冠心病，其理論及療效研究均取得豐碩成果[9]。并創造性地提出“血瘀貫穿疾病始終”的理論，由此形成了心血管病治療的“活血化瘀現象”[10]。另外，有文獻還記載了關于胸痹心痛的非內科治療，包括針灸療法[11]、外敷法、運動療法[12]、口對口吹氣法、耳穴按壓法[13]等，還有關于藥酒的記載。國內外諸多文獻指出心臟康復可以減少心血管疾病的發病率，提高藥物依從性，減少死亡率，對急性心肌梗死的缺血再灌注損傷有心臟保護作用[14]。運動康復是指通過對身體、心理和行為的訓練，通過增強心血管功能，改善生活質量，從而減輕患者的癥狀。同時將冠心病危險因素降低，避免發作的危險。在中醫理論指導下保持心情的舒暢，起居的規律，清淡的飲食，進行適當的運動[15]。由于現代人們不健康的生活習慣，生活節奏的加速，導致冠心病的發病原因多種多樣。如生活壓力的增加，飲食的不節，起居的無常，人們吃的大部分都是肥甘厚味，不規律的飲食導致脾胃的損傷，運化的失調，日久則導致痰液和瘀血的化生。生活中大家做不到飲食的清淡和作息的規律，因此虛邪賊風便會趁機造成氣血的逆亂，陰陽的失調，進而造成痰瘀互阻，導致氣虛血瘀痰濁的證型越來越常見，焦慮的情緒也變得越來越普遍，若想降低此病的發病率，不僅要改善生活習慣，飲食習慣和作息習慣，還要加強對藥物方面的治療研究，針對不同的人群有不同的方案，爭取達到事半功倍的效果。時刻要牢記未病先治，已病防變。通過不斷地進行研究、總結，爭取在提高醫學的研究水平的同時亦能使藥物的治療效果有所提高，爭取讓患者達到良好的治療的效果。《黃帝內經》提出“未病先防，已病防變”是中醫對疾病二級預防的最早論述，本項研究是《黃帝內經》對疾病預防醫學思想的靈活應用。在預防方面可進行講座和科普，讓人們了解心血管病的基本知識，對高血壓、高血脂、高血糖等疾病有所認識，從最根本處降低心血管病發病率。針對高危人群則要重點科普，避免高血壓、高血脂和高血糖等疾病的發生。對于已經確診的心血管病患者則要針對不同的證候采取不同的治療方式。有言云上工者可以治未病，但如今的時代，很多病人來的時候已經距離發病日過了很久，若是僅依靠自身的防御機制很難達到良好的療效，因而便需要藥物的輔助治療。因此對于有患病因素但還未患病的患者，我們要做到未病先防，對于已經患病的患者我們則要做到已病防變。

本項臨床研究證實，提前干預治療可以降低心血管疾病的病發率[16]。本項研究制定的一套以中藥復方為基礎，配合運動康復、心理疏導，三位一體的冠心病綜合干預治療方案，已取得良好的療效。其中益氣養血活血通絡方由黃芪、丹參、郁金，川芎等八味中藥組成，具有益氣養血，理氣活血的作用，用于冠心病合并抑郁焦慮狀態者，雙管齊下，標本兼治。曾有文獻表明丹參具有促進血管擴張的良好效果[17]；黃芪具有抗炎、抗氧化反應的效果[18]；川芎在治療冠心病心絞痛方面有較為明顯的效果[19]；郁金辛能行散通經，苦寒清解熱邪，為活血化瘀行氣涼血之要藥[20]。中醫湯劑臨床效果較為明顯，副作用相對較小，價格比較低廉，未來會成為趨勢所向[21]。

綜上所述，在西藥治療的基礎上，增用益氣養血活血通絡顆粒，配合心理疏導及運動康復療法治療，在冠心病的二級預防方面，取得的臨床療效較為理想，發生不良反應的風險較小，值得臨床推廣應用。