經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效評價

賀奇志，周黎明，沈興利，趙林，湯壯，朱文博，李星宇，吳倩

（中國人民解放軍63680部隊醫(yī)院疼痛科，江蘇 無錫 214431）

0 引言

LDH是一種臨床常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展及社會節(jié)奏的加快，其發(fā)病率正與日俱增。由于纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫神經(jīng)根，并產(chǎn)生局部無菌性炎癥，L D H常表現(xiàn)為腰痛和下肢放射性酸痛、麻木感[1,2]。不少患者經(jīng)藥物、理療、牽引等保守治療后常可改善癥狀，但仍有部分患者需要通過手術治療進一步改善癥狀[3]。PETD作為一種微創(chuàng)治療手段，憑借其組織損傷小、脊柱穩(wěn)定性破壞小、手術時間短、恢復快等特點在臨床不斷推廣開來[4,5]。本文就PETD治療LDH的臨床療效進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年01月我院收治的90例LDH患者，根據(jù)治療方式分為對照組和研究組。其中對照組43例，男23例，女20例，年齡28～69歲，平均（46.95±6.03）歲，病程1個月～5年，平均（1.31±0.63）年，L4～525例，L5～S118例；研究組47例，男26例，女21例，年齡32～65歲，平均（45.03±8.28）歲，病程2個月～5年，平均（1.15±0.53）年，L4～527例，L5～S120例。比較兩組患者以上一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者均伴有不同程度的腰或下肢痛癥狀；MRI或CT等影像學檢查支持LDH診斷。排除標準：伴有脊柱腫瘤或結核、術區(qū)皮膚感染、凝血功能障礙、嚴重內(nèi)科疾病等。

1.2 方法

1.2.1 對照組

臥床休息，加強腰背肌功能鍛煉，口服消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，并行骶管硬膜外神經(jīng)阻滯術：患者俯臥于治療床，定位骶裂孔為穿刺點。常規(guī)術區(qū)消毒、鋪巾，于骶裂孔中部局部麻醉，置入穿刺針與皮膚呈70°～80°傾斜，針頭朝向患者頭側(cè)，穿刺至骶尾韌帶出現(xiàn)彈性時將針體向尾側(cè)傾斜至與皮膚呈20°～45°，穿過骶尾韌帶出現(xiàn)落空感，并進一步推進1～1.5cm后停針。注入1～2mL空氣無皮下氣腫及捻發(fā)音，回吸無血液、腦脊液，注入復合液20mL（復方倍他米松注射液1mL、維生素B62mL、維生素B124mL、利多卡因注射液3mL、0.9%氯化鈉溶液10mL），拔除穿刺針，按壓及無菌輔料貼敷穿刺點。

1.2.2 研究組

采用德國 Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)，患者側(cè)臥位于手術臺，C形臂X線定位手術節(jié)段，沿相應節(jié)段間隙后正中線旁開10～14cm，標記穿刺點。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪巾、貼膜、局麻，C形臂X線引導下穿刺針沿穿刺路徑局部浸潤麻醉至下位椎體上關節(jié)突。在穿刺點皮膚做一長約0.8cm切口，逐級套管擴張。用骨鉆磨除部分上關節(jié)突，置入工作通道及椎間孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗。鏡下術野射頻刀頭止血，髓核鉗鉗取突出髓核。鏡下觀察神經(jīng)根松弛恢復自主搏動、血運良好，無活動性出血，查體直腿抬高試驗陰性，退出椎間孔鏡及工作通道，縫合皮膚切口。術中預防性使用抗生素1次，術后2小時絕對臥床休息，術后1.5～2個月佩戴腰圍，避免彎腰負重及重體力勞動。

1.3 觀察指標

采用VAS評分對患者治療前和治療后3個月腰或下肢痛情況進行評分。末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標準進行療效評價：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，差異性比較行t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，差異性比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組手術完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

47例患者均順利完成手術，未發(fā)生硬膜囊撕裂、內(nèi)臟損傷、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。術中出血量＜50mL；手術時間60～105分鐘，平均（81.25±10.96）分鐘；術后住院時間2-5天，平均（3.14±0.35）天。2例患者于術后3個月內(nèi)復發(fā)，3例患者出現(xiàn)下肢感覺障礙，予營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)根脫水等對癥治療后兩個月內(nèi)消失。

2.2 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分比較

兩組患者治療前的VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后的VAS評分與治療前相比兩組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而實驗組治療后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分（±s，分）

表1 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分（±s，分）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 43 7.02±0.67 2.70±0.64＊研究組 47 6.96±0.98 1.51±0.66＊t值 0.369 8.697 P值 0.713 0.000

2.3 對照組與研究組患者治療效果比較

研究組的優(yōu)良率為91.49%，明顯高于對照組優(yōu)良率67.44%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 對照組與研究組患者末次隨訪時改良MacNab療效評定結果比較[n(%)]

2.4 研究組L4～5與L5～S1患者治療效果比較

L4～5患者的治療優(yōu)良率高于L5～S1患者（9 6.3%：8 5%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 研究組L4～5與L5～S1患者治療效果比較(n,%)

3 討論

LDH在臨床具有較高的發(fā)病率，隨著診療理念和醫(yī)療技術的進步，其治療方法層出不窮，多種多樣。根據(jù)LDH診療指南，對經(jīng)系統(tǒng)保守治療6～12周無效的LDH患者建議手術治療[6]。傳統(tǒng)開放手術治療LDH療效確切，但由于術中需要大量剝離椎旁肌肉和韌帶組織、鉗除部分椎板和小關節(jié)等骨組織，常伴有創(chuàng)傷大、出血量多、脊柱穩(wěn)定性破壞大、恢復慢等特點[4,7]。在外科手術微創(chuàng)化趨勢的背景下，PETD在臨床正不斷推廣和普及，其通過脊柱原有結構椎間孔進入病變區(qū)域，組織損傷小，較好的保留了脊柱穩(wěn)定性。同時術中持續(xù)生理鹽水沖洗，保持清晰視野的同時可帶走術區(qū)炎癥因子，術后即可明顯緩解疼痛，術后僅留有皮膚一長約0.8cm切口，具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果顯著的特點。同時聯(lián)合雙極射頻的應用，可修復破損纖維環(huán)，預防復發(fā)[8,9]。

在我們的研究中，與對照組相比，采用PETD治療的研究組患者具有更低的治療后VAS評分和更高的治療優(yōu)良率，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，PETD治療LDH較保守治療具有更好的治療效果。根據(jù)PETD的特點及手術經(jīng)驗，我們建議PETD作為一種精細的治療方式，術前應仔細閱讀影像學資料，明確突出位置和大小，制定精準的穿刺路徑；術中應仔細分離、摘除突出髓核，重視與患者的溝通，及時掌握患者的反饋信息，避免神經(jīng)根損傷的發(fā)生；術后早期嚴格佩戴腰圍，避免彎腰負重及重體力勞動。

此外，本次研究中共有兩例（4.3%）研究組患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)是PETD的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為0～12.5%[10,11]，常因突出椎間盤切除不徹底、術后過早彎腰負重活動及腹內(nèi)壓增高等引起[12]。Yin等[13]通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)（＜6個月）的發(fā)生率約為晚期復發(fā)（＞6個月）的兩倍，此外Park等[12]對1900名接受PETD治療的LDH患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)209例復發(fā)患者中有27例于術后24小時內(nèi)發(fā)生（12.9%），另有76例于術后2-30天內(nèi)發(fā)生（36.4%）。有研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)除與高齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等一般情況相關外[5,10]，還與腰椎椎間盤突出類型相關。其中中央型突出較旁中央型和外側(cè)型突出更易復發(fā)，可能是由于對于中央型突出患者，經(jīng)皮椎間孔鏡手術通道更難放置于突出物附近，由此常導致突出物的不徹底切除[13]。本次研究組中復發(fā)的兩例患者均發(fā)生在術后3個月內(nèi)，其中1例發(fā)生于術后3周時，均考慮主要為術后過早負重活動所致。

由于行PETD術后會導致硬膜外纖維化和瘢痕形成，術后復發(fā)無疑增加了再次手術的難度，因此應盡量避免術后復發(fā)的發(fā)生。我們建議：（1）術前盡量選擇一般情況良好、低復發(fā)相關因素的患者；（2）術中徹底清除突出或游離椎間盤髓核組織；（3）術中對于松散尚未脫落的髓核組織應通過射頻予以凝固，防止術后早期脫落；（4）重視術后早期臥床休息，避免彎腰負重等重體力勞動，同時避免咳嗽、便秘等可引起腹內(nèi)壓升高的相關疾病；（5）圍術期及術后注重生活習慣的改善，如戒煙、減肥、積極控制血壓、血糖等。

術后下肢感覺障礙是PETD最常見的術后并發(fā)癥，研究組中的發(fā)生率為6.4%，符合其一般發(fā)生率2.8%-17%[14]。術后下肢感覺障礙主要與穿刺針、擴張器及工作套管放置過程中損傷神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)所致，術后通過營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫常可短期內(nèi)消退[15]。為預防術后下肢感覺障礙的發(fā)生，應重視術前的精準定位和穿刺，同時術中應精細操作，避免過度鉗夾、牽拉神經(jīng)根。

在解剖上，由于髂嵴的遮擋，使用經(jīng)皮椎間孔鏡行L5～S1節(jié)段手術與L4～5節(jié)段手術相比，需要更小的傾斜角，加之肥大橫突及較小椎間孔的存在，L5～S1節(jié)段手術難度更大，同時還會伴有更多的術中透視次數(shù)、更長的手術時間及相對較差的治療效果[16,17]。我們的1例復發(fā)患者為L5～S1節(jié)段突出伴高髂嵴者，分析其復發(fā)原因可能是由于操作空間狹小導致突出髓核摘除不徹底或纖維環(huán)修復不完全。在我們的研究中，對20名L5～S1節(jié)段LDH患者施行了PETD手術，優(yōu)良率為85.00%，低于L4～5節(jié)段（96.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。針對伴高髂嵴的L5～S1LDH患者，我們建議術中應適當增加穿刺針傾斜角度，并充分利用骨鉆磨除上關節(jié)突擴大椎間孔。患者應盡量采取側(cè)臥位，并于腰部下方墊一軟墊，使穿刺側(cè)髂骨相對于L5～S1水平向下移動，以利于擴大術野。此外，對于部分髂嵴過高或術前評估穿刺路徑困難者，可考慮改行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。由于在腰椎各椎間隙中L5～S1椎間隙最寬，因此經(jīng)椎板間入路的PEID十分適用于L5～S1LDH患者，且尤適用于中央型突出和髓核高度游離脫垂者[18,19]。同時與PETD相比，PEID具有更少的透視次數(shù)和更短的術中透視時間[16,20]。但PEID治療時需牽開硬膜囊和神經(jīng)根，尤其對于中央型LDH患者，增加治療難度的同時也增加了硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷的風險。

綜上所述，PETD治療LDH效果好，療效確切，可明顯改善患者腰或下肢痛癥狀和腰椎功能，值得在臨床推廣和應用。豐富的手術經(jīng)驗、熟練的手術技巧、精細的術中操作及充分的溝通可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，這也就需要臨床醫(yī)生不斷學習、總結經(jīng)驗。