會陰及生殖道靜脈曲張的孕婦不同分娩方式比較

王玲

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

0 引言

靜脈曲張指靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，孕婦因為妊娠，腹腔壓力增大，靜脈瓣膜承受過度壓力，逐漸松弛，出現關閉不全，同時妊娠后循環(huán)血量增加，進一步增加靜脈壓力，靜脈擴張，加重靜脈曲張，因此孕婦亦出現會陰或者陰道靜脈曲張；靜脈曲張影響靜脈功能，增加靜脈破裂出血風險[1,2]，因此亦對于臨床孕婦對于分娩方式有一定影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2021年12月我院收治并分娩的合并外陰、陰道靜脈曲張病例共96例，其中選擇陰道分娩42例，剖宮產54例。納入標準為足月單胎孕婦，剖宮產組剖宮產手術指征僅因會陰或者生殖道靜脈曲張。排除標準：合并其他嚴重內外科疾病，合并有其他剖宮產指征孕婦。收集孕婦相關資料，包括年齡、孕周、孕產次、分娩前后血紅蛋白值，臨床評估出血量，胎兒體重，分娩后血D-D聚體，分娩后住院日，抗生素應用等情況。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數據以中位數（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準均為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

年齡21歲-45歲，陰道分娩組VS剖宮產組：（30.14±3.96）歲VS（30.98±4.50）歲，差異無統(tǒng)計學意義，無統(tǒng)計學差異；孕周37-42周，陰道分娩組VS 剖宮產組：39（38，40）VS39（38，39），差異無統(tǒng)計學意義；孕次1-5次，陰道分娩組VS剖宮產組：2（1，2.25）VS2（1，2.00），差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 曲張部位

陰道分娩組中，其中外陰靜脈曲張共36例，陰道靜脈曲張4例，其中外陰及陰道均有靜脈曲張1例，外陰及下肢靜脈曲張1例；剖宮產組中外陰靜脈曲張36例，外陰及陰道靜脈曲張6例，外陰及下肢靜脈曲張4例，陰道靜脈曲張7例，外陰、陰道及下肢均有靜脈曲張1例，如表1，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組曲張靜脈部位分布（例，比率）

2.3 產次

陰道組經產婦為20例，初產婦22例，剖宮產組初孕婦39例，經產婦15例，P值＜0.05，有統(tǒng)計學意義，說明合并有會陰和或陰道靜脈曲張初產婦更傾向于剖宮產分娩，經產婦更傾向于陰道分娩，如表2。

表2 2組初產婦與經產婦分析（例，比率）

2.4 2組孕婦生產時新生兒均未發(fā)生窒息，未發(fā)生嚴重新生兒并發(fā)癥；陰道分娩組中，產鉗助產3例，側切13例，中切11例，陰道壁裂傷9例，發(fā)生產后出血5例；剖宮產組術中發(fā)現3例盆腔嚴重靜脈曲張，1例雙側闊韌帶靜脈曲張，2例子宮下段靜脈曲張，未發(fā)生產后出血，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 胎兒體重與臨床評估出血量比較，無統(tǒng)計學意義，因此從臨床評估角度，分娩方式并不會影響出血量；產后血D-二聚體情況比較，剖宮產組產后D-二聚體更高，差異有統(tǒng)計學意義；分娩后住院日及抗生素治療時間比較，陰道分娩組中產后抗生素使用率（9/42，21.43%），剖宮產組產后均常規(guī)使用抗生素；2組均有統(tǒng)計學意義，如表3。

表3 2組胎兒體重、臨床評估出血量、產后D-二聚體、分娩后住院日及分娩后抗生素使用

2.6 統(tǒng)計分娩前后血紅蛋白情況，依血紅蛋白下降情況間接評估出血情況，分娩前2組血紅蛋白情況無統(tǒng)計學意義，分娩后剖宮產組血紅蛋白高于陰道分娩組，有統(tǒng)計學意義；分娩前后血紅蛋白差值兩組有統(tǒng)計學意義，通過血紅蛋白下降情況分析，剖宮產組血紅蛋白下降較陰道分娩組少。

表4 2組前后血紅蛋白情況比較（±s）

表4 2組前后血紅蛋白情況比較（±s）

項目 前血紅蛋白 后血紅蛋白 差值 t值 P值陰道分娩 119.98±13.34 105.18±14.56 14.79±11.78 7.74 0.000剖宮產 119.07±10.61 115.22±9.56 3.85±8.11 3.49 0.010 t值 0.36 -3.723 5.28 P值 0.716 0.000 0.000

3 討論

3.1 出血情況

會陰和或生殖道的曲張靜脈，靜脈功能減退，容易出現靜脈破裂、大出血，從而影響母兒安全，因此有些孕婦更傾向于選擇剖宮產終止妊娠。關于出血量的評估，臨床估算法：本研究中主要采用目測法、容積法、面積法及稱重法，血紅蛋白差值法為所有孕產婦在入院時及分娩后24h內分別抽血用于檢測血常規(guī)，計算分娩前后血紅蛋白的差值。按照產后血紅蛋白每下降10g/L相當于出血量為400mL計算產后出血量。從上述統(tǒng)計分析中我們可以看出，陰道分娩組和剖宮產組臨床評估出血量無統(tǒng)計學差異；血紅蛋白差值評估2組存在差異，剖宮產組有16/54（29.6%）患者血紅蛋白上升，陰道分娩組有3/42（7.1%）患者血紅蛋白上升；張紅云等[3]的研究表明，對于出血＜1000mL產婦，由于產后回心血量增加，血液稀釋，產后24小時測的血紅蛋白含量明顯較低，不能夠根據產后 24 h的血紅蛋白變化不能轉卻反應產后出血量；血紅蛋白差值評估剖宮產組出血量較陰道分娩組低，與陳磊等[4-6]研究結果相同，考慮與以下原因有關： ①剖宮產技術提高，對手術出血警惕性高，及時對患者進行干預，有效地減少手術出血；②本研究對象均為低危產婦。本研究與既往相關研究結論一致[7]陰道分娩組均未發(fā)生嚴重母兒并發(fā)癥，未發(fā)生曲張靜脈破裂大出血，鑒于剖宮產存在再次妊娠發(fā)生的與胎盤植入相關的嚴重并發(fā)癥，因此合并有會陰和或生殖道曲張靜脈的孕婦仍推薦陰道分娩。

3.2 D-二聚體情況

D-二聚體是人體內纖維蛋白被降解的產物，是體內高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標。本研究中剖宮產組血D-二聚體高于剖宮產組，與徐建云等[8]研究相符，考慮可能是因為剖宮產手術切口創(chuàng)面大，切口及胎盤剝離面損傷血管內皮細胞，微小血栓形成使血液處于高凝狀態(tài)，當血栓形成時纖溶系統(tǒng)隨之激活，纖溶酶降解交聯(lián)蛋白，使血漿二聚體處于持續(xù)升。加之剖宮產術后活動受限，因此血栓形成風險較陰道分娩組高。

總的來說，會陰和或生殖道靜脈曲張孕婦，選擇陰道分娩亦是安全的，同時較剖宮產損傷小，術后血栓形成風險降低，產后恢復快，同時減少住院時間、降低抗生素使用率，選擇陰道分娩經濟安全。