腹腔鏡下遠端胃癌根治術臨床經驗總結

周綱，張工

(南京醫科大學附屬江寧醫院胃腸胰外科,江蘇 南京 211100）

0 引言

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，預后較差，手術治療仍是治療胃癌的首選方法。盡管在手術技術、放療、化療和新輔助治療方面取得了進步，胃癌仍然是世界范圍內癌癥死亡的第二大原因[1]。目前，對于可能治愈的患者(即非轉移性胃癌患者)，有兩種手術選擇，微創腹腔鏡和開放式胃切除術[2]。微創手術治療胃癌已經變得越來越普遍，因為越來越多的數據表明，與傳統的開放式胃切除術相比，這種方法的安全性、可行性和腫瘤學上的等效性[3]。回顧分析2019年01月至2022年04月間，在南京醫科大學附屬江寧醫院，收治的44例遠端胃癌患者，行全腔鏡下遠端胃癌根治術，總結其臨床經驗，匯報如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

回顧分析南京醫科大學附屬江寧醫院，2019年01月至2022年04月間收治的遠端胃癌患者44例，均采取全腔鏡下遠端胃癌根治術。

納入標準：①胃癌有完整的術前資料；②所有患者均行腹腔鏡D2根治性手術治療，且術后經病理證實為胃癌的患者。

排除標準：①晚期胃癌伴有遠處轉移；②胃部二次手術史及其他腹部手術史；③基礎疾病，不能耐受腔鏡治療；④既往其他惡性腫瘤病史。

年齡范圍：(31-80歲)。女性26例(59.1%)，男性18例(40.9%)。伴有糖尿病者8例(18.2%)；高血壓11例(25.0%)和慢性阻塞性肺氣腫2例(4.5%)(表1)。

表1 臨床相關資料特點

1.2 影像資料

本組病例均經胃鏡活檢病理確診。術前胸部CT及全腹增強CT未見遠處轉移，胃壁局部增厚，動脈期強化不均，伴有胃周淋巴結的腫大。

1.3 手術方法

手術操作由南京醫科大學附屬江寧醫院胃腸外科團隊完成。全麻后患者取水平仰臥分腿位，主刀立于患者左側，第一助手立于右側，扶鏡手立于患者雙腿之間，常規五孔法操作。完成D2淋巴結清掃、充分游離后，于全腔鏡下完成消化道重建，采取線形吻合。首先離斷標本，距幽門括約肌下方3cm處離斷十二指腸，腫瘤近端6cm離斷胃體。距屈氏韌帶下約40cm于結腸前上提空腸，在殘胃壁大彎側、上提 的空腸腸壁對系膜緣做小切口，置入60mm直線切割閉合器行胃后壁與空腸壁的側側吻合，吻合口寬度為約50mm，4-0倒刺線連續縫合關閉共同開口。距胃腸吻合口以遠20cm處以類似方法完成布朗吻合，布朗吻合口寬度為4cm，吻合口、十二指腸殘端等均使用4-0倒刺線完成漿肌層包埋。術后均放置胃管于殘胃腔內，鼻腸營養管置入布朗吻合口以遠約20cm輸出襻小腸內，術后早期行腸內營養支持。

1.4 統計學方法

2 結果

本組平均術中出血量(105.78±22.25)mL，淋巴結清掃個數(23.11±4.520個，手術操作時間（172.45±22.45）min，平均住院日（9.77±2.43）天。術后出現吻合口出血4例，經保守治療痊愈；1例出現下肢深靜脈血栓，經保守治療后未出現栓子脫落。44例患者安全出院，所有患者術后病理及并發癥情況見表2。

表2 術后病理及并發癥資料信息(n,%)

3 討論

3.1 全腔鏡下消化道重建的術式選擇

全腹腔鏡下遠端胃切除術(TLDG)消化道重建包括Delta吻合(Billroth Ⅰ)、Billroth-Ⅱ吻合和胃空腸Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ型吻合口具有嚴格的TLDG適應證。胃空腸Rouxen-Y吻合術目前比較流行。Bi lroth- Ⅱ結合Braun吻合術和未切開 Roux-en-Y吻合術在TLDG中較Roux-en-Y吻合術更容易進行。有證據表明，Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在與健康相關的生活質量結果方面幾乎沒有差異。Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建對吻合口瘺發生率的影響的證據也不確定，因為這種結果的發生率很低。雖然證據的確定性較低，但我們發現Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在短期結果上可能存在一些臨床意義的差異。Rouxen-Y重建術可能比Billroth-Ⅰ重建術減少了膽汁反流到殘胃的發生率[4]。腹腔鏡下遠端胃切除術后Billroth-Ⅰ型消化道重建重疊吻合比較符合生理，安全有效，可縮短吻合時間，這是我們所明確的[5]。但多數受病灶大小、切緣的限制。目前還有反向Ω吻合安全性、可行性均得到證實[6]。Roux-en-Y重建術后并發癥并不比Billroth Ⅱ重建大。減少殘留胃炎、反流性食管炎、傾倒癥狀和反流性癥狀，提高術后生活質量。也有文獻報道，手術時間，術后早期并發癥差異無統計學意義[7]。從術后長期的預后來看，也許Roux-en-Y是胃遠端切除術后較好的選擇[8]。消化道重建器械包括線性吻合器和圓形吻合器吻合，線性吻合器的應用，胃腸道功能恢復快，住院時間短，優勢更多[9,10]。無論何種吻合方式，都要建立在安全熟練的基礎上，采取適合術者的方式都是可取的。本組中，我們均采取了Bilroth-Ⅱ結合Braun吻合術，操作簡單，手術安全性高，術后患者恢復快，患者平均住院日（9.77±2.43）。即使有4例患者出現吻合口的出血，均經胃管內注釋去甲腎上腺素沖洗，得到顯著的止血效果，無術后吻合口瘺的發生。

3.2 胃癌微創治療的新進展

與開放式胃切除術(open gastric rectomy,OG)相比，腹腔鏡胃癌切除術(腹腔鏡gastric rectomy, LG)在過去的幾十年里得到了迅速的發展和普及。然而，缺乏對復發和死亡率等長期腫瘤結果的綜合分析，阻礙了其作為一種有效程序的充分支持[11]。我們知道對于位于胃遠端的早期GC，各種隨機試驗已經證明了LG的優勢/非劣勢，特別是在減少手術創傷和提高術后恢復而不影響手術安全和腫瘤療效方面[12]。因其良好的短期療效而被廣泛接受為治療早期胃腺癌的標準選擇[13]。對于晚期GC，雖然多中心大規模隨機證據已經通過經驗豐富的人證明了LG的安全性和可行性，但長期生存是決定是否更廣泛應用的關鍵。應用腹腔鏡全胃或近端胃切除術，這是技術上的挑戰，需要充分的權威的實驗來證明。同時，隨著器械的進步，機器人手術在胃癌領域的治療也凸顯優勢。文獻報道[14]17 712例患者的40項回顧性研究結論：在手術結果方面，機器人與腹腔鏡胃切除術相比具有更高的手術時間[MD-44.73, (95%CI:36.01- 53.45)P＜0.00001]，術中出血量減少[MD-18.24, (95%CI:25.21-11.26)P＜0.00001]。在腫瘤預后方面，機器人組平均淋巴結清掃數顯著增加[MD-1.84，(95%CI:0.84-2.84)P=0.0003]，但平均切除近端和遠端切緣距離及復發率在兩種入路間差異無統計學意義。近期韓國KLASS-02研究、日本JCOG-0901研究和中國CLASS-01研究結果顯示，腹腔鏡手術和開放手術治療局部進展期胃癌的近期療效差異無統計學意義，長期研究結果尚未發表[15]。由于以往采用胃大部切除術治療良性疾病，致使殘胃癌(Remnant Gastric CancerRGC)呈上升趨勢。腹腔鏡手術具有微創手術的優點和優勢。然而，用于RGC的腹腔鏡全胃切除術(LCTG)技術要求很高，即使對經驗豐富的外科醫生也是如此。由于其罕見性和異質性，帶來操作的限制。通過規范方法，可以縮短學習曲線，取得更好的效果[16]。

綜上所述，Bilroth-Ⅱ結合Braun吻合術腔鏡下遠端胃癌根治術比較可靠的吻合方法，線形吻合器在操作中的應用，極大的縮短手術時間，其安全性得到一致認可。術中留置的腸內營養管，為術后加速康復恢復提供保障[17]。我們認為遠端胃癌采取這種操作，具有一定的優勢，是安全、有效的操作方法。