西部基層醫(yī)院肝泡型包蟲病手術(shù)治療體會(huì)（附39例）

馬爾旦·馬合木提，張明敏，謝少杰，阿爾新·卡地爾艾力，王維娜，阿合買提卡力·艾山，馬建雄，郭永忠

（伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，新疆 伊犁，835000）

0 引言

泡型包蟲病[1]是一種人畜共患性寄生蟲病，主要以肝臟為原發(fā)器官，有著與肝癌類似的生物學(xué)行為，可向肝外侵犯、轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，目前治療肝泡型包蟲在基層醫(yī)院的治療手段及效果比較有限，成為基層醫(yī)院肝膽外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。我院2012年6月至2121年6月完成39例肝臟泡性包蟲病的手術(shù)治療，達(dá)到了良好的效果，有效的減少了并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的AE患者將排除：（1）無法耐受全麻手術(shù)、既往有上腹部手術(shù)史；（2）無法耐受的肝切除術(shù)的重癥患者；（3）合并嚴(yán)重膽道并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和多器官泡型包蟲病；（4）載體肝切除無法治愈、需離體肝切除、自體肝移植術(shù)等特殊手段的病例。所有的患者術(shù)前常規(guī)行腹部超聲和腹部增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)型MRCP，術(shù)前因病灶膽道侵犯嚴(yán)重黃疸者，術(shù)前型PTCD、PTBD、ENBD等減黃治療，待黃帶明顯減退后行肝切除術(shù)。肝AE的分型根據(jù)世界衛(wèi)生組織包蟲病非正式工作小組（World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis, WHO IWGE）意見分型[2]。AE的診斷根據(jù)術(shù)后病理檢查證實(shí)。共有39例患者納入到本研究中。

表1

表2

1.2 患者資料

男25例，女14例，年齡18～72歲，平均年齡47歲，經(jīng)體檢B超和CT確診23例，無痛性黃疸后確診3例，右上腹部包塊就診3例，肝區(qū)疼痛10例。其中局限于右半26例，左半肝4例，右三葉5例，左三葉3例，肝中葉1例。病灶均為不規(guī)則占位裝，最大直徑小于＜10cm者例18例，大于10cm者15例，小于5cm者6例。合并門脈高壓癥3例，合并黃疸3例，合并門靜脈、下腔靜脈等大血管侵犯6例，肝功能Child A及33例，Child B及6例。

2 方法

大部分右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)和左右三葉切除術(shù)均為嚴(yán)格意義的解剖性肝切除術(shù)。將舉右半肝切除為例描述手術(shù)過程：麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，區(qū)右上腹反“L”型切口、長約20cm～25cm，進(jìn)腹后常規(guī)進(jìn)行探查，游離肝臟、離斷肝臟周圍韌帶。切除膽囊，切開肝十二指腸韌帶并解剖第一肝門，分別解剖后懸吊肝動(dòng)脈、門靜脈和單管，分理處切除側(cè)的肝動(dòng)脈、門靜脈分支、肝動(dòng)脈分支后雙重結(jié)扎后離斷。觀察肝臟缺血線（左右半肝分界線），沿此線電刀作標(biāo)記。若為右半肝切除術(shù)，解剖第二肝門，分離出肝中靜脈起始部的前壁和右側(cè)壁，肝右靜脈的前壁和左側(cè)壁，稍游離肝右靜脈和肝中靜脈間的靜脈間窩。肝右葉繼續(xù)向北側(cè)游離，在下腔靜脈和肝右靜脈的外側(cè)找到Makuuchi韌帶[3]結(jié)扎并離斷，分離出肝右靜脈。解剖第三肝門，分離出靠近肝下緣的數(shù)支較粗肝短靜脈、結(jié)扎后離斷。在膽囊床中線沿缺血線向頭測(cè)切開肝組織，找到肝中靜脈遠(yuǎn)端。用超聲刀沿肝中靜脈右壁向上鉗夾發(fā)斷肝，遇到血管、膽道是結(jié)扎后離斷。始終沿肝中靜脈進(jìn)行斷肝，在肝頂部肝靜脈間窩的右側(cè)分離出肝右靜脈后雙重結(jié)扎后離斷，用5-0prolene線縫合斷端。最后在下腔靜脈的上方處理剩余肝斷經(jīng)脈后將標(biāo)本移出體外。

部分病例中發(fā)現(xiàn)病灶侵犯門靜脈左右分叉處或左右肝管分叉處，或保留側(cè)肝臟的主膽管，這里病例，遵循無瘤原則切除患側(cè)肝臟后用阻斷鉗夾閉門靜脈兩側(cè)后切除侵犯部位的門靜脈，2cm以內(nèi)的情況下，松解門靜脈近端和遠(yuǎn)端后進(jìn)行血管的端端吻合，吻合術(shù)不定期用低分子肝素鈉鹽水沖洗門靜脈血管腔，最后實(shí)驗(yàn)性放血、確認(rèn)無血管內(nèi)血栓后關(guān)閉血管吻合口。若病灶侵犯左右肝管或保留側(cè)的肝管，切除肝總管、左右肝管分叉出后，于保留側(cè)肝的膽管和空腸型Roux-en-y 吻合術(shù)。若一級(jí)膽管被侵犯，我們會(huì)繼續(xù)分離二級(jí)膽管成形后再與空腸進(jìn)行吻合。必要時(shí)膽管內(nèi)放置支撐管，腸道戳孔引出體外。

3 結(jié)果

39例手術(shù)均成功完成，其中右半肝切除 12例，右三葉切除術(shù)3例，左半肝切除3例，左三葉切除術(shù)3例，肝中葉切除術(shù)1例，肝部分切除術(shù)9例，腹腔鏡肝切除術(shù)4例，復(fù)雜肝切除5例、包括右半肝切除術(shù)+左側(cè)膽管空腸吻合術(shù)、左半肝切除術(shù)+門靜脈部分切除修補(bǔ)術(shù)、右半肝切除術(shù)+門靜脈部分切除吻合術(shù)。術(shù)中輸血7例，無術(shù)中及圍手術(shù)期死亡。術(shù)后對(duì)所有患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在經(jīng)過保肝、支持、抗感染以及止血治療后有39例患者恢復(fù)良好并出院，其中9例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，有3例少量出血，后經(jīng)保肝、止血 治療后停止出血；有4例患者出現(xiàn)不同程度的膽瘺，其中有3例患者經(jīng)過充分的引流治療后愈合良好，另外1例膽瘺的時(shí)間長達(dá)半年，有4例肝功能不良，后經(jīng)保肝治療后逐漸好轉(zhuǎn)；有1例發(fā)生肝臟衰竭，積極治療后肝功能逐漸恢復(fù)。隨訪1-3年，隨訪期間無患者死亡及泡型包蟲病復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

包蟲病是由棘球?qū)俳{蟲的幼蟲棘球蚴寄生引起的一類以人為中間宿主的人畜共患性寄生蟲病，主要包括囊性包蟲病(cystic echinococcosis，CE)和泡型包蟲病(alveolar echinococcosis，AE)。其中AE惡性程度高，類似惡性腫瘤，呈浸潤性、外生性生長，還可通過血行、淋巴以及局部浸潤擴(kuò)散的方式轉(zhuǎn)移，死亡率高，嚴(yán)重威脅人類生命。肝臟泡型包蟲病早起無任何癥狀，早起發(fā)現(xiàn)者基本均為體檢發(fā)現(xiàn)，其余患者因腹部不適、腹部包塊等原因就診，入院時(shí)病灶往往較大，單純的小范圍肝部分切除術(shù)已經(jīng)無法達(dá)到治愈的目的。肝AE目前最有效的治療方法為手術(shù)治療。以下討論本中心在時(shí)間中獲得的體會(huì)。

4.1 術(shù)前可切除性評(píng)估

4.1.1 人體肝臟的生理解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，多合并脈管變異，病灶與脈管之間的關(guān)系和結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，如膽管、內(nèi)部血管等，加大了手術(shù)治療難度。現(xiàn)臨床倡導(dǎo)采用精準(zhǔn)肝臟手術(shù)切除治療，但需在術(shù)前準(zhǔn)確定位肝臟脈管與病灶 兩者間的關(guān)系，確保術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和評(píng)估的精密性，此為順利實(shí)施手術(shù)治療的基礎(chǔ)和前提[4]。術(shù)前病灶或目標(biāo)肝段的可切除性評(píng)估極其重要。美國學(xué)者[5]指出3D打印技術(shù)術(shù)語數(shù)字化技術(shù)之一，已在生物材料、生物工程、影像學(xué)等學(xué)科中興起，且逐步廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，如肝臟手術(shù)，利于精確治療肝臟腫瘤，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，提高手術(shù)成功率，利于醫(yī)護(hù)雙方術(shù)前交流溝通，應(yīng)用前景廣泛。但我院作為基層醫(yī)院，目前技術(shù)上暫無法完成肝臟3D成像和3D打印技術(shù)。故我組目前仍靠2D增強(qiáng)CT+三維重建，MRCP等傳統(tǒng)影響學(xué)資料進(jìn)行術(shù)前的可切除性評(píng)估。我們目前已通過閱片明確的辨認(rèn)肝臟各肝段和肝段重要血管、膽道的分布和走形，我們還觀察到一半質(zhì)量上等的增強(qiáng)CT片中科院辨認(rèn)Gulisson鞘，在增強(qiáng)CT中呈緊貼者門靜脈的厚度月1mm左右的低密度有明顯連續(xù)性的軟組織密度，常常保持門靜脈走形一致，若病灶侵犯，會(huì)出現(xiàn)此低密度結(jié)構(gòu)局部缺如、消失，其包饒的管道狹窄、鋸齒狀、新月狀改變，此是手術(shù)中從病灶很難分離出此部位的門靜脈。

4.1.2 剩余肝臟體積估算是肝切除術(shù) 在肝切除術(shù)中，術(shù)前評(píng)估剩余肝臟的量和功能也是不可缺少的部分。預(yù)測(cè)肝切除術(shù)手術(shù)難度的方式主要有：Major/Minor分級(jí)、DSS、Complexity Classification。其中Major/Minor分級(jí)是根據(jù)肝切除的范圍分級(jí)，DSS是根據(jù)病灶的位置、病灶大小、肝切除范圍、肝功能以及病灶與血管的關(guān)系進(jìn)行分級(jí)，Complexity Classification是根據(jù)不同的切除方式進(jìn)行分級(jí)。以上分級(jí)系統(tǒng)都將肝臟切除范圍視為一個(gè)重要指標(biāo)。當(dāng)前通過可視化3D成像中模擬肝切除[6]可很精確地測(cè)算剩余肝臟體積是更直觀、最前沿的方法，但大部分基層醫(yī)院都無法完成，故通過剩余的肝段來粗略估算剩余肝臟體積。我們認(rèn)為肝臟沒有肝硬化、肝纖維化等病變的情況下，常規(guī)的半肝切除術(shù)后剩余肝臟體積基本能超過40%，若行右三葉、左三葉切除術(shù)等擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)必須慎重考慮剩余肝臟的量和功能。我們認(rèn)為在正常情況下，完整的保留3個(gè)肝段、包括該區(qū)域的動(dòng)脈、靜脈和膽道時(shí)，可基本滿足機(jī)體的生理功能。本研究中6例擴(kuò)大半干切除術(shù)中均保留了起碼3個(gè)完整的肝段，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能衰竭，部分患者本身健側(cè)肝臟反應(yīng)性增大，切除后更不容易出現(xiàn)小肝綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.2 重要解剖標(biāo)志的認(rèn)識(shí)和術(shù)中應(yīng)用

認(rèn)識(shí)Makuuchi韌帶、靜脈韌帶、肝靜脈間窩、肝后下腔靜脈前隧道、肝圓韌帶裂等重要解剖標(biāo)志可有效的簡化和安全化部分手術(shù)步驟。因我們大部分肝切除術(shù)作為解剖性肝切除術(shù)，斷肝前解剖第一肝門處理動(dòng)脈和門靜脈，故手術(shù)中出血大部分來自肝靜脈相關(guān)性出血。在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到在肝內(nèi)處理肝靜脈的出血量遠(yuǎn)大于肝外處理肝靜脈，換句話說從肝靜脈根部直接結(jié)扎肝靜脈可有效減少術(shù)中出血量。但往往對(duì)肝臟回流靜脈系統(tǒng)的解剖不熟悉，肝外分離肝靜脈時(shí)損傷肝靜脈引起較大出血可能。我們認(rèn)為處理肝右靜脈時(shí)尋找Makuuchi韌帶、肝靜脈間窩有重大意義。Makuuchi韌帶又稱為肝腔靜脈韌帶。起始肝后下腔靜脈的后壁向上延伸覆蓋下腔靜脈右側(cè)壁和肝右靜脈的外側(cè)壁，處理肝右靜脈前分離此韌帶結(jié)扎離斷后，很容易分離出肝右靜脈和下腔靜脈夾角的外側(cè)，找到肝中靜脈和肝右靜脈間的潛在間隙，此間隙內(nèi)一般為疏松結(jié)締組織，向退側(cè)掏進(jìn)一定深度后可找到肝右靜脈和下腔靜脈夾角的內(nèi)側(cè)，夾角的內(nèi)側(cè)和外側(cè)穿通就可以從根部分離出肝右靜脈，可非常有效安全結(jié)扎肝右靜脈起始部。靜脈韌帶是小網(wǎng)膜延伸至肝后，覆蓋肝左、中靜脈后壁的一層筋膜，在處理肝左筋脈是切開此摸，可避免損傷肝中靜脈、肝左靜脈共同干。

4.3 手術(shù)入路的選擇

肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，手術(shù)中手術(shù)操作空間和手術(shù)視野的要求比較高。目前有側(cè)入路、前入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、靜脈入路等多種手術(shù)入路用在實(shí)踐中。本中心在肝切除手術(shù)中有豐富的經(jīng)驗(yàn)，從最早的肝臟完全游離后從尾側(cè)向頭側(cè)斷肝，但有時(shí)可能誤傷肝中靜脈，或因?yàn)閾p傷后錯(cuò)誤的結(jié)扎本該保留的肝中靜脈。故我們近期完成中半肝切除術(shù)中選擇先第二肝門解剖肝中靜脈根部切，沿肝中靜脈進(jìn)行斷肝，選取尾側(cè)+頭測(cè)，沿肝中靜脈向背側(cè)推進(jìn)，這樣可完整的保留肝中靜脈，有效的控制不必要的出血。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥的防治

肝切除術(shù)后防治并發(fā)癥最好的手段是術(shù)中術(shù)前盡可能做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善肝功能、提高營養(yǎng)狀況、估算好剩余肝臟體積和功能，術(shù)中妥善處理血管和膽道，牢靠處理血管、膽道斷端。我們?cè)诖蟛糠指吻谐g(shù)中經(jīng)膽囊管插管注入亞甲藍(lán)溶液注膽道觀察膽瘺口，若有明顯瘺口，用5-0prolene線進(jìn)行修補(bǔ)。本組患者中部分患者出現(xiàn)不同程度的膽瘺，給與積極抗感染，充分引流術(shù)自行愈合，未出現(xiàn)永久性大膽瘺。

綜上所述，我們認(rèn)為只有術(shù)前認(rèn)真正確把握肝切除的手術(shù)指征，術(shù)中注意術(shù)野暴露充分準(zhǔn)確掌握肝切除量，充分認(rèn)識(shí)肝臟解剖，保證剩余肝臟的血供、回流和膽汁引流，嚴(yán)格處理各管道斷端，正確處理好肝創(chuàng)面和放置通暢有效的引流，術(shù)后進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)和完善的治療才能降低肝泡型包蟲病患者行肝切除術(shù)的并發(fā)癥，保證手術(shù)的成功率，使并發(fā)癥率和死亡率降到最低限度!以取得良好的治療效果。