完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術中納米炭懸浮顆粒應用方法及臨床意義

王宏，馬震

（新疆醫科大學附屬中醫醫院普外二科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤之一，尤其是在女性之中[1]。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占甲狀腺癌的80%-90%[2]。WHO將直徑小于1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌，無論其是否有浸潤、淋巴結轉移甚至遠處轉移定義為甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）。如前所述，20%-50%的PTC患者存在頸部中央區淋巴結轉移[3]。日本甲狀腺外科學會和法國耳鼻咽喉頭頸外科學會推薦常規預防性中央區淋巴結清掃術（CND）[4]。然而，擴大手術范圍不可避免地會帶來相應的并發癥，包括甲狀腺機能減退、喉返神經麻痹、喉返神經損傷，甚至氣管或食管損傷。平均直徑只有150nm的納米炭懸浮顆粒具有高度的淋巴系統傾向性、快速的追蹤速度和高染黑率，與周圍組織形成強烈的顏色對比[5]。碳納米顆粒已被應用于保護甲狀旁腺，將除甲狀旁腺以外的淋巴結色染為黑色，這有助于操作者快速識別甲狀旁腺。一些研究證實，納米炭懸浮顆粒有助于傳統甲狀腺乳頭狀癌手術中的淋巴結清掃和甲狀旁腺的識別[6]。然而，納米炭懸浮顆粒在完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術中的應用受到限制。雖然腔鏡甲狀腺作為新技術，但是存在著二維手術視野、狹小的操作空間、手術器械相互干擾、缺乏觸覺等缺點。與傳統的開放手術不同，完全腔鏡下納米炭懸浮顆粒的注射需要相當的技術和技巧。本研究報告了在完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術中使用納米炭懸浮顆粒的臨床意義和方法。

1 一般資料

1.1 一般臨床信息

選取2017年6月至2019年7月接受完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術患者，共計112名。根據隨機數字表法，將患者分為注射組（57例術中注射納米炭懸浮顆粒）和對照組（55例未使用納米炭懸浮顆粒）。本研究入選患者的臨床特征（見表1）。該研究由我院倫理委員會備案并批準。所有參與者或其委托人均簽署同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）術前超聲穿刺證實甲狀腺癌的病理診斷；（2）病變位于一個腺葉，直徑小于1.0cm；（3）術前頸淋巴結超聲顯示cN0；（4）患者有美容要求，同意進行手術；（5）所有手術均由同一治療團隊的外科醫生進行。

排除標準：（1）非PTMC患者；（2）雙側腺體病變；（3）術前超聲和增強CT檢查顯示頸部淋巴結有轉移；（4）沒有化妝品要求；（5）甲狀腺手術史；（6）頸部手術和放療史。

1.3 手術方法

所有手術入路均采用胸乳入路。在通過持續皮下CO2填充建立手術間隙后，用超聲刀切割頸部白線，露出受影響的甲狀腺。在注射組，納米炭組選用皮試針抽取0.2 mL納米炭懸浮顆粒注射液，選取1～2個位置，穿刺皮膚注入甲狀腺。注射時注意回抽，以免藥物注入腺體內血管之中，對受影響的腺體進行碳染色，然后常規暴露對側腺葉。約20分鐘后，常規解剖受影響的腺葉、峽部和中央淋巴結。手術中可看到“陰性顯像”下的黑色淋巴結、喉返神經和甲狀旁腺。術后送標本進行常規病理檢查。對照組常規行完全腔鏡甲狀腺癌切除術和中央淋巴結清掃術。

1.4 觀察指標

記錄損傷喉返神經和甲狀旁腺受損的發生率。所有標本均送病理科檢查。統計對照組淋巴結清掃轉移總數、納米炭注射組黑染淋巴結數、非黑染淋巴結數及其轉移灶數，分析甲狀旁腺檢出情況。

1.5 統計分析

所有統計分析均采用SPSS 20.0，計量數據和計數數據分別采用t檢驗和卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

共計112例患者，納米炭注射組57例，對照組55例。納米炭注射組和對照組的性別、腫瘤大小、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組共檢出淋巴結261個，平均每例（4.27±1.48）個；其中黑染186個（黑染率為71.5%）。注射組共檢出淋巴結324個，平均每例（6.88±2.01）個，其中黑染289個（黑染率為89.2%）（表1）。術后病理標本顯示兩組腫瘤大小差異無統計學意義。注射組每位患者檢查到的淋巴結平均數大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。基線特征見表1。所有手術均順利完成，無一例中轉開放手術。

表1 比較兩組一般資料

2.2 注射組甲狀旁腺檢出率明顯高于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），喉返神經損傷率差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者甲狀旁腺檢出率及喉返神經損傷率對比[n(%)]

2.3 兩組術后甲狀腺功能和甲狀旁腺功能差異無統計學意義

見表3。

表3 兩組患者術后甲功、甲狀旁腺功能比較（ ）

表3 兩組患者術后甲功、甲狀旁腺功能比較（ ）

分組 n T3 T4 TSH PTH 血清鈣注射組 57 4.61±0.71 12.02±2.54 2.08±1.18 32.81±13.22 2.22±0.08對照組 55 4.55±0.77 12.11±2.61 2.02±1.21 33.12±14.71 2.18±0.09 P 0.301 0.128 0.901 0.702 0.447

3 討論

腔鏡甲狀腺技術是現代甲狀腺外科發展的必然趨勢，自1997年首次報道腔鏡甲狀腺切除術[7]以來，各種腔鏡方法已廣泛應用于甲狀腺手術[8]。這些方法不僅適用于良性甲狀腺腫瘤，也適用于惡性腫瘤[9]。Wang[10]等證明納米炭顆粒的應用在保護甲狀旁腺方面發揮了關鍵作用。此外，甲狀旁腺的應用是甲狀旁腺功能快速恢復的重要因素。有證據表明，甲狀腺手術引起的暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退癥的發生率可達1%～32%[11]。放射性核素和亞甲藍已被用于檢測 PTC 患者的淋巴結。然而，由于敏感性低、穩定性不足和假陰性率高，PTC在管理中的應用受到限制[12-13]。作為一種新型的淋巴示蹤劑，納米炭懸浮顆粒已被廣泛用于在乳房、胃和甲狀腺手術中通過染色來輔助清潔淋巴結。在傳統的開放式甲狀腺切除術中，已經證明納米炭顆粒可以提高淋巴結的檢出率，染黑率在69.89%～95.26%之間[14]。目前的研究表明，這種技術也可以在腔鏡甲狀腺切除術中安全地使用。在完全腔鏡下甲狀腺切除術中，結合高清攝像鏡頭的放大倍數，可以更清晰地識別淋巴結及周圍組織，尤其是對小而隱蔽的淋巴結的檢測。Sun[15]與未使用納米炭顆粒的對照組相比，檢測到更多的小淋巴結，特別是那些 ＜2mm 的淋巴結。

本次研究結果表明，注射組淋巴結染黑率（89.2%）明顯高于對照組（71.5%）有差異性（P＜0.05）。并且注射組檢測到的淋巴結數量明顯高于對照組（289/324 VS 186/261）（P＜0.05）。

術后甲狀腺功能及甲狀旁腺功能差異性無統計學意義（P＞0.05）。醫源性甲狀旁腺損傷繼發的暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退術后低鈣血癥的發生率高達5%至25%。這往往是由于甲狀旁腺切除不準確或其供血障礙所致[16]。甲狀旁腺的暴露和確認可以有效降低甲狀旁腺功能減退癥的發生率[17]。先前的研究表明，納米炭顆粒可用于在常規手術中保護甲狀旁腺[18]。然而，腔鏡甲狀腺切除術由于缺乏觸覺和特殊視覺，甲狀旁腺很難識別，尤其是甲狀旁腺異位的患者。本研究證實納米炭可降低完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術后甲狀旁腺損傷的發生率（P＜0.045）。

使用納米炭顆粒時應注意以下幾個方面。首先，可通過切開頸部白線，使患側甲狀腺略微暴露后進行注射，以避免腺體過度分離，影響淋巴引流。其次，建議初學者使用套管針注射法。注入前應排出管道中的氣體。第三，通過經皮穿刺很容易控制。但是，在進入和離開皮膚之前，有必要清潔注射針上殘留的納米炭液體。否則，頸部皮膚會留下永久性色素沉著。第四，改進的經皮穿刺法，不僅可以保證注射力的控制，而且可以避免納米炭在頸部皮膚上的色素污染。第五，注射劑量不宜過大。對于單側甲狀腺乳頭狀癌手術，我們只需要使用約0.2mL。此外，注入不應太深。由于腔鏡下缺乏觸覺，初學者控制針頭不穩，這很容易導致注射太深。最后，注射后回縮，防止血管誤注，保持針頭負壓狀態，及時用紗布吸收滲出液。

然而，本研究存在一些局限性。首先，該研究的樣本量相對較小，需要進一步的大樣本研究。以驗證研究結果。其次，未測量術后淋巴結的大小，這可能會影響腔鏡甲狀腺手術中微淋巴結的檢出率。總之，本研究結果表明，在完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術中使用納米炭可以提高淋巴結的檢出率，減少甲狀旁腺的損傷。值得臨床推廣。