鄭瓊莉教授運用丹參飲合二陳湯加減治療胸痹心痛病案舉隅

王鑫，鄭瓊莉,2

（1湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430060；2武漢市中西醫結合醫院心血管內科，湖北 武漢 430022）

0 引言

穩定型心絞痛( stable angina pectoris，SA) 是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征，以陣發性胸部悶痛為主，常由體力勞動或情緒激動所誘發，或伴氣短、心悸、自汗等癥[1]，是冠心病最主要和最常見的類型。它屬于冠心病的一類，歸屬于中醫學中的胸痹心痛。目前臨床上西醫用于治療的手段大體為藥物和血運重建[2]，其中西藥主要有硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑[3]，兩者均是以改善心肌缺血為治療目的，存在著單靶點、單一治療、耐藥性以及副作用的問題[4]。一研究顯示單用西藥臨床療效不甚理想于中西藥合用治療[5]，所以聯合中醫藥治療，在彌補和解決西醫治療的不足方面可起到重要作用。中醫藥在治療本病過程中可選用行氣化痰，活血通絡，宣通心陽等中藥治療，在減輕患者疼痛，減少發作頻率等方面具有一定優勢[6]。現將鄭瓊莉教授應用丹參飲合二陳湯加減治療胸痹心痛的經驗介紹如下。

1 病因病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》在關于胸痹心痛病因病機有提到：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”該條指出“陽微陰弦”即是胸痹心痛的病因病機，為本虛標實，胸陽不足，陰寒邪氣乘虛上乘陽位致心陽閉阻，發為胸痛[6]。此觀點為后世醫家廣為推崇，認為“陽微陰弦”既示脈象，又言病機，上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。例如清代醫家尤在涇《金匱要略心典》言“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，及胸痹而痛”，進一步解釋了此觀點內容，并論上焦為陽之位，微脈示虛甚，陽虛受陰邪侵襲，故胸痹心痛。徐忠可在其著作《金匱要略論注》中也對此觀點進行闡述，其言 “欲知病脈，當先審脈中太過不及之形，謂最虛之處，即是容邪之處也”提示著審查脈象從而辨識病位[7]。但鄭瓊莉教授有其他觀點，認為導致胸痹心痛雖以正虛為本、邪實為標，但其直接病因病機在于血脈不通，此觀點與國醫大師張磊教授相似[8]。《素問 痹論》中有言：“心痹者，脈不通。”不通則痛，血脈不通是胸痹心痛的致病關鍵原因。所以明確血脈不通的原因是治療胸痹心痛的首要方向，大體可分為虛實二面：實者，氣滯、血瘀、寒凝、痰濁，痹阻胸陽、瘀滯血脈；虛者，氣虛、血虛、陰虧、陽損，血脈失榮、心絡失養，故發為胸痛[8]。在臨床上常見為虛實夾雜情況，雖以本虛為主，但因虛而產生的痰濁、血瘀病理產物又可進一步成為致病因素，從而虛實二者互為因果貫穿病程，所以不論虛實最終都會導致心脈不通或不榮致胸痹心痛。鄭瓊莉教授認為，胸痹心痛患者可予以丹參飲合二陳湯加減以活血通絡、化痰通陽的角度治療，并根據隨證加減論治。

2 辨治思路

2.1 活血通脈，貫穿始終

胸痹心痛的基礎病機為陽微陰弦，上焦胸陽虛微，陰寒邪氣乘虛而上襲致病發為胸痛[9]。結合臨床表現進行辨證論治時，不論是寒飲、瘀血、痰濁致病之實證，抑或是久病氣虛、陽虛等虛證皆可最終導致心脈不通或不榮發為胸痹心痛。所以在胸痹心痛的治療全過程中，通達血脈至為關鍵。鄭瓊莉教授常運用丹參飲為基礎方以調達氣血、活血通脈。若審診患者血脈瘀滯程度較重時，可加用紅景天、延胡索以增強活血通脈效力。

2.2 通脈為主，兼以養陰

胸痹心痛患者在臨證中常見虛實夾雜，久病失治而致氣虛、陽虛，陽虛日久，陰陽互根互用失衡則見陰虛，故胸痹心痛患者也常見有陰虛證[10]，多見口干，皮膚干燥，手心發熱，夜間煩熱盜汗寢差，舌色紅，舌體瘦，舌面少津，脈弦細。在此情況下，通和血脈的同時也可施以生脈散益氣養陰治療[11]，鄭瓊莉教授善添用生脈散以兼治氣陰兩虛，陰虛得補，津液得充，則血脈充盈[12]。張文魁[13]在運用生脈散治療穩定型心絞痛時可有效改善癥狀，提高療效，現代藥理學研究也表明生脈散具有增強心功能，改善心肌微循環，降低心肌耗氧量作用[14]。所以在治療過程中，以活血通脈為主，并顧兼證，如此方能有的放矢，達到更好的療效。

2.3 健運脾胃，理氣化痰

《景岳全書·痰瘀》有言：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，營衛充。而痰涎本皆血氣。若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”，其中闡述了痰為人體津液代謝障礙所形成的病理產物[15]。胸痹心痛患者早期常因情志失調，氣機阻滯，氣滯則津停成痰，進一步又影響氣機通暢，阻滯于心胸，加重胸痛癥狀，所以痰濁作為胸痹心痛治病因素之一是不容忽視的[16]，正如朱丹溪在《丹溪心法》中所言：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”，在治痰的同時也需注意予以調理氣機治療。脾胃為后天之本，其生理功能正常與否在胸痹發生發展的病程中有著以下方面的影響：一、脾失健運，水谷精微運化無力，津液代謝障礙，內停為痰，痰濕濁邪閉阻心胸發為胸痹；二、脾胃虛弱，日久后天之本生化無源，導致氣血虧虛，脈絡不充，心脈不榮則發為胸痹[17]。所以健運脾胃，以防生痰之源，顧氣血有源也尤為關鍵。鄭瓊莉教授在臨證中常用二陳湯作為基礎方以理氣化痰，健運脾胃，若痰濕壅盛，可加用瓜蔞、蒼術、枳實以增強行氣化痰之功。

2.4 代表方劑

鄭瓊莉教授認為，從血脈不通的角度辨治胸痹心痛時可選用丹參飲合二陳湯加減治療。丹參飲是著名時方，出自《時方歌括》，功用活血祛瘀，行氣止痛，其中丹參為君藥，重用以活血祛瘀，其現代藥理學研究具有擴張冠狀血管、減輕心臟循環障礙的作用[18]，配以檀香、砂仁溫中行氣止痛，三藥合用調和氣血，胸痛可止，陳修圓在此書中也提到：“古人治痛，俱用通法。然通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。[19]”所以鄭瓊莉教授在治療胸痹心痛時，善用丹參飲以活血通脈為基礎，以通達氣血相和，并且丹參飲的藥理學作用在現代醫學研究下基本明確，其提取物能夠通過干預PI3K-Akt信號傳導通路抑制心肌細胞凋亡實現保護心肌作用[20]，同時能夠減輕缺血心肌的超微結構損傷[21]，故丹參飲在治療心血管疾患中是十分重要的方劑[22]。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，功用燥濕化痰，理氣和中，方中半夏為君藥，燥濕化痰，配橘紅為臣藥以助燥濕化痰之力，并寓治痰先理氣之意，醫家李中梓提出治痰“先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣。”，故在此理念延續上，“療痰之法，理氣為上，和胃次之”隨之而出，二陳湯作為尤能體現此治法理念的理痰方劑配伍嚴謹，散收相合，既去已生之痰，亦杜生痰之源[23]。同時一項研究表明陳皮、半夏二者配伍，可通過 PI3K-Akt 通路有效抑制動脈粥樣硬化的形成和加重[24]。佐茯苓、甘草，茯苓可健脾滲濕，一可助化痰之力，二可健脾止生痰之源，現代藥理學研究發現茯苓具有的利尿作用，同時其含有的茯苓素能改善心肌的運動以及促進機體水液代謝[25]，甘草健脾和中、調和諸藥，其內含有的甘草次酸能明顯改善慢性心衰的心功能[26]。兩方聯用，共奏活血通脈、理氣化痰之功，并且一項研究表明丹參飲合二陳湯具有調節血脂代謝、抑制動脈粥樣硬化的發生等作用[27]，鄭瓊莉教授常在此兩方基礎上加減化裁，在臨證治療胸痹心痛屢有顯效。

2.5 臨證經驗

鄭瓊莉教授在臨床診療過程中總結胸痹心痛病因病機和治療經驗，認為本病虛實夾雜，患者常見為氣陰虧虛，合有氣滯血瘀、痰濁壅阻之證。故若見患者舌體少津，或見瘀點，舌尖紅赤，苔厚膩，胸悶喜嘆息等虛實夾雜等象，可運用丹參飲合二陳湯加減；氣陰兩虛者可考慮加用生脈散。治療以調暢氣機，活血化瘀為大綱，兼以燥濕化痰，益氣養陰。鄭瓊莉教授臨證選藥精要，化裁靈活；腹脹、胃脘脹滿、情志不舒等脾胃氣滯食積之象重者，可增強行氣化食之功，選用焦山楂、焦麥芽、焦神曲、雞內金以健脾和胃，疏肝化滯；以胸悶喘氣為主，痰涎壅盛，咳喘不得臥，或有雙下肢水腫等肺氣失宣、痰飲壅滯之象重者，可添以桂枝、葶藶子、澤瀉宣肺平喘、利水消腫治療；若患者胸悶常嘆息，脅肋脹悶，或胸痛甚，活動明顯等氣滯之象重者，可增強行氣止痛之功，加以延胡索、枳實行氣活血止痛治療。

3 病案舉隅

例1：患者胡某，女，94歲，主因“間斷胸悶1年余，加重2月”于2021年6月21日初診于武漢市第一醫院中醫部。患者訴近1年來胸悶不適偶有出現，稍活動后明顯，甚則夜間不能平臥，伴喘氣、咳唾清涎，每次發作時患者需停止正在進行的活動，需靜坐休息可稍緩解，每次發作數十秒至數分鐘。近2月來出現逐漸頻繁，嚴重影響生活質量。查體一般情況尚可，既往有冠心病、高血壓病史30余年，曾行冠狀動脈支架植入術。刻診見：胸悶、喘氣明顯，聲音低微，咳吐清水，食欲欠佳，大小便正常，雙下肢水腫，舌紅苔膩少津，舌體稍胖，脈弦滑。中醫診斷：胸痹心痛，痰濁閉阻證。處方為丹參飲合二陳湯加減：

2021年11月1日復診：患者訴胸悶較前明顯改善，偶在活動時出現，夜間可平臥休息，訴仍有咳痰，痰液黃稠粘滯，但量較前明顯減少，食欲較前明顯好轉，可正常三餐飲食，舌紅，苔黃膩，脈弦沉，原方加用酒黃芩12g，麩炒蒼術5g，繼服14服。

2021年12月6日三診：患者訴胸悶偶有出現，無喘氣，咳痰較前好轉，痰液易咳出，夜間難以入睡，食欲無明顯變化，雙下肢無明顯水腫。守方去太子參、肉桂、桂枝，加柴胡10g，木香10g，石菖蒲15g，百合10g，炒酸棗仁30g，首烏藤30g，繼服14劑，諸癥皆解，1月后隨訪，患者訴病情無反復。

例2：患者王某，女，78歲，主因“胸痛時發3月余”于2021年11月8日初診于武漢市第一醫院中醫藥。患者訴近3月來胸痛時有出現，活動勞累后明顯，每次出現約數秒后可自行消失。無心慌、胸悶，納食欠佳，睡眠一般，二便調，既往有高血壓病史20余年。刻診見：偶覺口干，欲飲水，無明顯胸痛，無下肢水腫，舌淡紅苔白厚，脈沉。中醫診斷：胸痹心痛，氣陰兩虛證。處方為丹參飲合二陳湯加減：太子參15g，麥冬20g，醋五味子10g，茯神12g，制遠志15g，石菖蒲15g，檀香3g，法半夏6g，陳皮10g，竹茹10g，紅曲10g，天麻15g，粉葛12g，醋延胡索10g，炒麥芽12g，炒六神曲12g，焦山楂12g，麩炒枳實10g，木香10g，炒雞內金10g。上方7劑水煎服，早晚分服。

2021年11月15日復診：患者訴胸痛較前改善，發作次數較前減少，口干較前緩解，食欲、睡眠較前好轉，舌紅，苔膩，脈沉細。守方去醋茯神、竹茹、粉葛、醋延胡索、木香，加麩炒蒼術12g，玉竹10g，生地黃10g，干石斛15g。繼服7劑。

2021年12月6日三診：患者訴胸痛明顯減輕，納食、睡眠、口干諸癥改善。守方去陳皮，復加木香10g，繼服7劑。1月后隨訪，患者訴病情無反復。

4 小結

冠心病穩定性心絞痛目前在臨床治療上仍以西藥治療為主，其藥物作用靶點明確，改善癥狀效果顯著，但同時其毒副作用和耐藥性也不容忽視。中醫藥在辨證施治的理論以及現代醫學研究成果不斷推進下，在治療冠心病穩定性心絞痛過程中逐漸顯示出一定優勢，并且可與西藥聯用，在一定程度上可進一步改善患者癥狀以及減輕西藥的毒副作用和避免耐藥性的發生。在臨證過程中，鄭瓊莉教授認為胸痹心痛患者病情往往復雜，不是單一的病機致病，或氣虛、陽虛、陰虛與痰濁、寒飲、血瘀相互虛實兼雜，所以在治療過程中，需明確首要致病因素，并兼顧它證靈活化裁方劑施以治療。鄭瓊莉教授善用丹參飲合二陳湯加減從血脈不通方向來辯證治療胸痹心痛，以活血通脈、理氣化痰為治療大法，隨證加減，可有效緩解癥狀，值得臨床參考。