胃腸道息肉治療中應用內鏡下黏膜切除術（EMR）的效果及安全性

高粵，蔡紀平，張夏妮

（汕尾市人民醫院,廣東汕尾 516600）

0 引言

在遺傳、慢性炎癥刺激、幽門螺旋桿菌感染等因素作用下，胃腸道黏膜出現良性隆起性病變，即胃腸道息肉。發病早期，患者無明顯癥狀，隨著息肉體積的增大，患者會出現不同程度癥狀，胃息肉患者以腹脹、惡心、食欲下降為主要癥狀，腸道息肉患者則易腹脹腹痛、排便習慣改變、黏液便、血便為典型癥狀。病情進展至后期，可能引發消化道出血、腸梗阻等不良后果，甚至發生癌變[1]。此類患者治療中，高頻電凝套扎術應用時間較長，該術式利用高頻電凝和套圈器，能夠促進微小血管收縮、切割組織凝固，術中出血較少，但在較大扁平息肉治療中，該術式復發率較高，很難一次性完整切除；內鏡下黏膜切除術（EMR）屬于微創術式，不損傷肌肉層下組織，可完整切除病灶部位黏膜[2]，本文將對二者的實際應用進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計分析樣本為胃腸息肉患者1 0 0例（2021年1月至2022年9月），隨機將其分為對照組和觀察組，各50例，兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。納入標準：①行電子結腸鏡、電子胃鏡檢查，確診為胃腸道息肉；②年齡＞18歲；③符合內鏡下息肉切除指征，息肉直徑0.5cm～2cm；④患者可閱讀基本文字，已簽署知情同意書。排除標準：①有胃腸鏡檢查禁忌者；②有胃腸道息肉切除術禁忌者，如凝血功能障礙、全身感染等；③有胃腸道手術史者；④內鏡下可見黏膜下浸潤者，如組織潰瘍、瘢痕、堅硬等；⑤存在視聽語言功能障礙者；⑥抵觸本研究者。

表1 兩組一般資料對比（n＝50）

1.2 方法

完善術前檢查，包括血常規、胸部平片、凝血功能、心電圖、肝腎功能等，排除手術禁忌證，了解患者重要臟器功能；若患者長期服用抗凝藥物，應在術前停藥至少7d。術前6～12h，予以患者常規禁食，術前30min，予以患者山莨菪堿，肌肉注射給藥，劑量為10mg，結直腸息肉患者，于術前3h常規清潔腸道，口服聚乙二醇電解質散溶液，劑量為2000m L，確保腸道準備質量，胃息肉患者口服達克羅寧膠漿，劑量為10m L，于術前5～10min給藥；術后予以患者止血、制酸藥物，禁食禁水24～48h，通過靜脈補液的方式，予以患者營養支持，維持水電解質平衡，觀察患者有無腹鳴音減弱、無痛、嘔吐便血、發熱等表現，警惕各類并發癥，胃腸功能恢復后逐漸恢復飲食，術后3個月復查內鏡[3]。

對照組：行常規麻醉，置入電子腸鏡或電子胃鏡，探查息肉病灶情況，在息肉基底部，套扎圈套器，收緊套圈器，利用高頻電刀切除息肉組織，電凝、電切功率分別為40W、50W，逐漸收緊套圈器，切除時避免累及肌層，盡量切至黏膜下層，若一次切除不完全，可再次圈套電切，對創面進行有效電凝止血，息肉標本取出后松病理檢查。

觀察組：行常規麻醉，置入電子胃鏡或電子腸鏡，內鏡下觀察息肉，在息肉基底部選擇注射點，注入腎上腺素（濃度1:10000）＋甘油果糖＋亞甲藍混合液，劑量為1～5m L，使得息肉基底部完全隆起；圈套器套住息肉基底部，利用高頻電凝切除息肉組織，息肉體積過大可多次切除，及時止血，切緣表淺或息肉創面直徑＜1.5cm，對創面進行荷包縫合，若切緣較深或息肉創面直徑＞1.5cm，可利用鈦夾夾閉，息肉標本送至病理檢查[4]。

1.3 觀察指標

①手術指標：所選指標為住院時間（記錄患者入院至出院總時長）、手術時間（做好胃腸道手術準備，記錄手術操作開始至結束時間）、息肉切除時間（準確定位息肉，探查病灶周圍情況，記錄息肉切除操作開始至結束時間）、術中出血量（應用面積法測定）、術后首次進食時間（術后監測患者胃腸道功能，若胃腸道無出血表現，腸鳴音恢復、排氣恢復，即可經口進食，記錄患者術后首次進食時間）；②息肉完整切除率：參照山田息肉分型標準[5]，將所選患者分為Ⅰ型（息肉為扁平狀，無隆起分界）、Ⅱ型（隆起的起勢較小，隆起存在明確分界）、Ⅲ型（息肉形成亞蒂，隆起得起勢略?。ⅱ粜停ㄏ⑷庑纬擅黠@蒂部，隆起起勢明顯），對比兩組Ⅰ～Ⅱ型、Ⅲ～Ⅳ型患者息肉完整且切除率；若術中完整切除息肉，鏡下觀察創面無息肉殘留，術后3個月復查內鏡，無局部復發表現，即可判定為息肉完整切除；③并發癥發生率：統計兩組穿孔、術中出血、術后出血、腹痛、便血等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據使用統計學軟件SPSS 27.0分析處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

詳見表2。

表2 兩組各項手術指標對比±s，n＝50）

表2 兩組各項手術指標對比±s，n＝50）

組別 手術時間（min）息肉切除時間（min） 術中出血量（mL） 術后首次進食時間（d） 住院時間（d）觀察組56.24±8.69 12.43±5.52 110.43±19.12 1.71±0.43 18.25±2.33對照組77.08±9.24 22.16±6.89 185.62±23.79 2.24±0.45 23.41±2.95 t 11.6175 7.7931 17.4198 6.0212 9.7060 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.3980

2.2 息肉完整切除率

詳見表3。

表3 兩組息肉完整切除率對比[n（%）]

2.3 并發癥發生率對比

詳見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n（%），n＝50]

3 討論

在多重致病因素作用下，消化道黏膜出現隆起性病變，即胃腸道息肉。胃腸道息肉多見于胃體、胃竇、結腸等部位，按照組織學類型，可將其分為增生性、錯構瘤性、炎癥性以及腫瘤性4種類型[6]；按照形態特征，可將其分為扁平型、隆起型、帶蒂型等。此類患者缺乏典型癥狀，多在內鏡檢查中發現，隨著病情的進展，胃腸道息肉患者可繼發出血、糜爛，引發一系列消化系統癥狀，部分息肉可能惡變，扁平型息肉、廣基息肉惡變率相對較高[7]。綜合患者息肉大小、類型、臨床癥狀、形態特征、惡變風險等情況，對于符合手術適應證者，應盡早切除息肉，保障患者健康及安全[8]。當前，內鏡下息肉切除應用廣泛，方式多樣，包括高頻電刀、冷凍、微波、激光切除等，但消化道出血、穿孔、息肉切除不完全病例時有報道，故在手術方式選擇上，臨床學者還存在不同意見。高頻電凝套扎術操作簡便，對患者客觀條件要求較低，對于位置相對復雜、隱匿的息肉，也能輕易套扎切除，但在實際應用中，其不足逐漸顯現，若病灶直徑過大，則會增加消化道出血風險。且套扎和電凝電切操作，會對消化道黏膜造成不同程度的損傷，對于廣基息肉、扁平息肉，難以完全切除息肉，并發癥發生率較高。作為新型內鏡下胃腸道息肉治療方式，EMR優勢明顯，該術式通過在息肉基底部注射腎上腺激素、甘油果糖、生理鹽水等液體，分離消化道黏膜層和黏膜肌層，促使息肉隆起，獲得清晰的息肉病灶界限，在直觀、明確觀察病變部位的同時，還能提高息肉套扎切除效果，避免黏膜肌層損傷，提高息肉完全切除率，加快患者術后恢復[9]。本研究結果顯示，在手術指標方面，兩組住院時間差異無統計學意義（P>0.05），但與對照組相比，觀察組術中出血量更少，觀察組手術時間、息肉切除時間及術后首次進食時間更短，在并發癥發生率方面，觀察組（2.00%）低于對照組（18.00%），差異有統計學意義（P<0.05）；山田分型Ⅲ～Ⅳ型息肉完整切除率方面，觀察組（100.00%）和對照組（95.83%）差異無統計學意義，在山田分型Ⅰ～Ⅱ型息肉切除率方面，觀察組（96.30%）高于對照組（76.92%），差異有統計學意義（P<0.05）。

消化道穿孔、出血是內鏡治療的常見并發癥，高頻電凝套扎術利用高頻電凝和圈套器的雙重作用，實現息肉切除，但對于扁平息肉、廣基息肉，該術式完全切除難度較大；為了有效切除扁平息肉、廣基息肉，術者往往需要進行多次電凝，不僅操作時間長，還會加重患者黏膜下血管損傷，導致細胞變形壞死，增加術后創面感染、出現風險[10]。EMR在切除息肉前，現在息肉基底部注射腎上腺素混合溶液，增加了黏膜下層厚度，使得息肉變高隆起，再次情況下進行圈套電凝切除操作，液體能夠有效保護下方組織，減輕高頻電對消化道黏膜的損傷，且腎上腺素能夠發揮一定的容積壓迫和收縮血管作用，從而起到減少出血、減少各類并發癥的作用。不僅如此，此類患者治療中，完整切除率是一項重要的指標，其不僅關乎息肉切除療效，還會對息肉組織性質確定、術后復發率預測產生直接影響。EMR能夠完整切除各類病灶，為后續病理檢查提供完整樣本；對于直徑較大的息肉，該術式雖然需要分次切除，但腎上腺素液體的使用，能夠在一定程度上保護被分割的病灶組織，防止多次切割影響病理檢查結果。有研究顯示[11]，根據手術方法不同，將胃腸道息肉患者分為研究組（EMR治療）和參照組（高頻電凝套扎術治療），結果顯示，研究組完整切除率為100.00%，高于參照組的85.10%，且復發率僅為4.50%，低于參照組的19.40%，在便血、腹痛、穿孔、消化道感染等并發癥發生率方面，研究組的7.50%明顯低于對照組的23.90%。還有學者認為[12]，與常規高頻電凝切除術相比，EMR治療完整切除率（息肉完全被切除）、整塊切除率（獲得完整的病理標本）更高，且EMR治療患者手術時間更短，胃腸功能恢復更快，EMR治療患者術后C反應蛋白、白介素－6、降鈣素原水平明顯低于常規治療患者。

綜上所述，在胃腸道息肉治療方面，EMR可發揮顯著療效，主要體現在提高息肉完整切除率、減少術中出血量、縮短息肉切除及手術操作時間、減少各類并發癥、可加速患者恢復等方面，治療扁平型息肉、廣基息肉更具優勢，具有推廣借鑒價值。