236例死胎的原因分析

徐慧 ，謝歡 ，郭宇 雯 ＊

（1.安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230000；2.安徽醫科大學第五臨床醫學院，安徽 合肥 230000）

0 引言

死胎發生率的高低已經成為判斷產科質量，評估一個國家、地區綜合實力的新指標[1]。隨著我國醫療水平的提高，死胎的發生率以每年4.6%速度下降，但仍遠遠高于發達國家水平[2]。死胎的發生對孕婦及其家人帶來了巨大創傷，增加產婦患心理疾病的概率。次外，死胎的發生也常常是導致醫療糾紛的焦點問題。因此，尋找死胎的高危因素并積極預防是非常有必要的。本次研究選擇2016年至2021年在安徽省婦幼保健院住院分娩的236例死胎病例作為研究對象，通過對死胎病例資料進行回顧性分析，尋找預防措施，以期降低死胎的發生率。該研究通過安徽省婦幼保健院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日至2021年12月31日之間在安徽省婦幼保健院分娩的死胎病例。入組標準為：（1）符合死胎的診斷標準，即妊娠20周后胎兒在子宮內死亡或在分娩過程中死亡。（2）臨床病例資料完整。排除標準：（1）在孕20周之前的自然流產或稽留流產的病例。（2）臨床病例資料不完整。該次研究經該院倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法

對236例死胎的資料進行回顧性分析，包括（1）孕婦的一般信息：年齡、孕前BMI、分娩時的孕周、孕次、產次、人流次數、剖宮產史。（2）根據ReCoDe分類[3]對死胎病例進行的原因分類：①胎兒因素；②臍帶因素；③胎盤因素；④羊水因素；⑤子宮因素；⑥母體因素；⑦分娩期：窒息、產傷；⑧創傷：外部的創傷、醫源性創傷；⑨不明原因。（3）實驗室檢查：①胎盤病理檢查結果；②胎兒染色體檢查結果；③胎兒尸檢結果。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母體的一般情況

2016年1月1日至2021年12月31日，在本院分娩的死胎病例數共236例，其中初產婦137人，經產婦99人。230例為單胎妊娠，6例為雙胎妊娠。93例有人工流產史。發生死胎后，孕婦的分娩年齡≥35歲的有30人，占總數的12.7%。孕婦孕前的體重指數（BMI）≥24 kg/m2的有102人，占比為43.2%。既往剖宮產病史者為36人，占總數的15.3%。終止妊娠的時間在20-＜28周之間的有101例；在28-＜37周之間的有86例；≥37周的有49例。規律產檢者共135人，占總數的57.2%。詳見表1。

表1 孕婦的一般情況

2.2 死胎的原因構成及順位

①以臍帶異常者居多，占27.1%（64/236），其中臍帶扭轉與纏繞36例；臍帶真結2例；臍帶脫垂2例；臍帶壞死24例。②胎兒因素者占23.3%（55/236），其中胎兒結構異常36例；胎兒染色體異常8例；胎兒宮內生長受限9例；雙胎輸血綜合征2例。③不明原因占20.8%（46/236）。④母體合并癥及妊娠期并發癥占11.4%（27/236），其中妊娠期高血壓疾病15例；妊娠合并糖尿病3例；妊娠合并甲狀腺功能減退1例；母體感染7例；妊娠期肝內膽汁淤積癥1例。⑤胎盤原因占10.6%（25/236），其中胎盤早剝7例；前置胎盤2例；胎盤功能不全8例；急性絨毛膜羊膜炎8例。⑥合并有羊水量異常者占5.1%（12/236），其中羊水過少10例；羊水過多2例。⑦子宮因素占1.7%（4/236），其中子宮畸形2例；子宮破裂2例。詳見表2。

表2 死胎原因的構成

2.3 不同年齡、孕周、體重指數及產次的孕婦死胎的主要原因比較

高齡、經產婦和既往有過剖宮產史的產婦因母體因素發生死胎的比例較高；體重指數（BMI）≥24kg/m2的產婦因母體因素和羊水因素發生死胎的比例較高、孕中期發生不明原因死胎的比例較高、孕晚期因臍帶原因導致死胎的占比增加。差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同年齡、孕周、體重指數及產次的孕婦死胎的主要原因比較例（%）

3 討論

死胎主要分為胎兒因素、臍帶因素、胎盤因素、羊水因素、子宮因素、母體因素、創傷以及一些尚未確定的因素。本文統計資料顯示臍帶因素在導致死胎原因中占比為27.1%，在第一順位，其中臍帶扭轉與纏繞占比最高。其次為胎兒因素，占比23.3%，以胎兒畸形最為常見。母體因素導致死胎的比例為11.4%，以妊娠期高血壓疾病為最常見。劉海虹[4]等人研究發現不明原因死胎以及母體合并癥與并發癥所致死胎所占比例較高。本研究與其結果不同，可能是因為我院是三甲婦幼專科醫院，缺少合并嚴重并發癥的產婦產檢和分娩。其次，隨著染色體及病理診斷技術的提高，越來越多死胎的病因得到明確。

3.1 臍帶因素

導致死胎發生的臍帶因素包括臍帶扭轉與纏繞、臍帶脫垂、臍帶真結、臍帶壞死。本研究發現臍帶因素是導致死胎發生的主要因素，其中又以臍帶扭轉占比最高。產前彩色多普勒超聲檢查是識別臍帶過度扭轉、臍帶真結、臍帶囊腫等不良事件的重要手段[5]，但對于臍帶扭轉及臍帶真結的漏診率較高[6]。產前超聲診斷醫生應重視對臍帶異常的檢出，這對產科醫生來說有較大的指導作用。有研究表明胎兒大腦中動脈（MCA）與臍動脈的阻力指數（RI）、搏動指數（PI）、S/D比值及臍靜脈導管（DV）分流率聯合檢測能夠增加臍帶不良事件檢出率[7]。另外，在二維超聲檢出可疑臍帶異常時聯合三維超聲能使各類臍帶異常更加直觀，減少漏診率[8]。本次研究還發現，與孕中期相比，孕晚期因臍帶原因導致死胎的占比增加。這提示我們，在孕晚期應該更加重視對臍帶異常的檢出，以減少死胎的發生。

3.2 胎兒因素

本院死胎病例中，胎兒因素是導致死胎發生的第二大原因，占比為23.3%。其中胎兒結構異常（31.0%）、胎兒水腫（34.5%）、胎兒宮內生長受限（16.4%）、胎兒染色體異常（14.5%）、雙胎輸血綜合征（3.6%）。胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)主要是由于胎盤因素引起，低劑量阿司匹林可能對由于胎盤灌注不足引起的FGR有改善作用[9]。對于免疫性胎兒水腫，以母胎Rh血型不合者最為常見，在孕28周或Rh陰性母親分娩出Rh陽性胎兒后72 h內使用抗Rh D免疫球蛋白預防胎兒免疫性水腫的發生[10]；而對于非免疫性胎兒水腫，其病因多且復雜，往往預后很差[11]。另外，隨著我國胎兒宮內治療技術的發展，對于孤立性胎兒結構異常、雙胎輸血綜合征、胎兒體腔積液以及胎兒先天性心臟病，部分可通過宮內治療改善胎兒預后[12]。但胎兒宮內治療開展的前提是孕期的規律產檢，只有做到早期發現，才能采取措施預防死胎的發生。

3.3 母體因素

本院因母體因素導致的死胎占比為11.4%（27/236），其中以妊娠期高血壓疾病最為多見（2.6%為子癇前期；3.8%為慢性高血壓合并妊娠）。這與von Dadelszen P等人[13]報道的16%（5%子癇前期；11%慢性高血壓合并妊娠）相比所占比例稍少。我院是婦幼保健專科醫院，而有嚴重妊娠期并發癥及合并癥的產婦往往會選擇在綜合性三甲醫院分娩，這或許是死胎合并妊高癥數量較少的原因。本研究中有3例因妊娠合并糖尿病而導致胎死宮內，其中2例為糖尿病合并妊娠，1例為妊娠期糖尿病，3例孕婦孕期血糖控制均不滿意。關于妊娠合并糖尿病導致死胎的機制尚不明確，有研究者認為可能與母胎界面的微血管病變、高血糖、低血糖及胎盤微環境改變有關[13]。在孕前、孕早期及孕中期進行糖尿病的篩查，可區別孕前糖尿病及妊娠期糖尿病，孕前糖尿病對母胎的危害更大。妊娠合并糖尿病產婦注重血糖的監測及管理，可于營養咨詢門診就診，調整飲食結構。另外，本次研究發現，體重指數（BMI）≥24kg/m2的產婦因母體因素發生死胎的比例較高，原因可能與體重指數升高導致患妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的風險增加有關，另外，超重及肥胖影響脂質代謝，增加炎性反應，使血管內皮受到損傷，進一步影響胎盤的血供[14]。孕期規律產檢、積極治療妊娠期并發癥與合并癥、孕期控制體重增長速度等可降低死胎發生的風險。

3.4 羊水因素

本研究中，因羊水因素導致死胎的病例占總死胎病例的5.1%（12/236）。其中以羊水過少為主要原因的有10例，以羊水過多為主要原因的為2例。羊水過少的機制尚未完全闡明，目前認為與胎盤功能異常、胎兒畸形及胎兒缺氧有關。本院死胎病例中，其中1例是由于胎膜早破導致羊水過少，入院時檢查胎兒已經死亡，可能與羊水少導致臍帶受壓有關；9例是由于羊水過少合并羊水不同程度的糞染，可能與胎盤功能不良有關。補液支持治療和經腹羊膜腔灌注可分別用于改善孕中期和孕晚期羊水過少的情況。低分子肝素也可以在改善機體高凝狀態的同時促進產婦子宮胎盤的血液循環，降低血漿滲透壓，增加羊水量，改善胎兒結局[15-17]。臨床上，因羊水過少導致的死胎常常是可以避免的，孕期加強對胎兒生物物理評分監測及胎心監護，積極治療導致羊水過少的相關合并癥可以降低死胎的發生。

3.5 胎盤因素

因胎盤因素導致死胎的占比為10.6%（25/236），88%（22/25）發生在孕晚期。其中胎盤早剝7例（有2例合并子癇前期、1例合并妊娠期糖尿病、1例發生DIC、2例經剖宮產術分娩）、胎盤功能不全8例、急性絨毛膜羊膜炎8例、前置胎盤2例。胎盤早剝的早期識別與積極處理可降低死胎的發生率。因此在遇到有陰道出血、腹痛，伴有子宮張力增高和（或）子宮壓痛等情況的發生時，應考慮到胎盤早剝的發生。鑒于絕大部分胎盤因素發生在孕晚期，我們應注意加強對孕晚期婦女胎盤功能的監測，定期進行胎心監護，盡早處理胎盤功能不良情況；對于前置胎盤的患者，死胎的發生常常是由于產前出血甚至出現失血性休克，因此在孕期產檢時應充分對產婦進行交代，引起產婦的重視，出現異常陰道出血情況隨診，適時終止妊娠以減少胎死宮內的發生率。

3.6 子宮因素

與子宮因素相關的死胎，常與子宮畸形及子宮破裂有關。本研究中因子宮因素導致死胎的有4例，占總死胎病例數的1.7%。其中子宮畸形2例；子宮破裂2例。研究表明[18]，子宮畸形的孕婦發生胎兒畸形和胎兒染色體異常的概率增加。此類孕婦產檢時應加強對胎兒結構異常及染色體異常的檢查。子宮畸形以縱膈子宮為最常見類型，本研究中兩例子宮畸形的病例均為縱膈子宮，孕前對縱膈子宮進行宮腔鏡的治療可改善不良妊娠結局[19]。本次研究收集的資料中，兩例子宮破裂病例均發生于孕晚期且既往有剖宮產的病史。子宮瘢痕是子宮破裂的高危因素，在孕期（尤其是在孕晚期）對既往有過剖宮產病史的產婦要注意監測瘢痕厚度，增加產檢次數，嚴格把握終止妊娠指征。

3.7 不明原因

本資料中，不明原因死胎者49例，占20.8%。以孕中期多見，占69.4%（34/49）。原因可能與對部分病例的評估不足有關，另外，受傳統觀念影響，大部分家屬難以接受胎兒尸檢也是重要的原因。研究發現約60%的病例可通過臨床和胎盤病理監測找到可能的死胎原因，胎兒尸檢又可以檢出另外14%的死亡原因[20]。而我們收集到的236例死胎病例中，僅有1例發生院內死胎的病例接受尸檢。因此，在臨床工作中，我們應該注意積極與產婦及其家屬溝通，增加胎盤病理及尸檢的檢出率，以此積累經驗，減少不明原因死胎的發生率，針對可能的病因做好預防，為后期降低死胎的發生率提供臨床依據。

總之，預防死胎的發生需要孕婦及醫生共同努力。孕前檢查發現的母體疾病應積極治療并控制良好后再行備孕。孕期加強對孕婦宣教，強調定期產檢的重要性。另外，對于妊娠期并發癥及合并癥做到早發現、早診斷、早治療，并適時終止妊娠。在孕晚期，臨床醫生尤其要加強對臍帶異常的重視程度，叮囑孕婦自數胎動，胎動如有異常增多、異常減少或消失應立即就診。另外，產科醫生需重視對死胎病例進行胎盤病理檢查、胎兒染色體檢查以及胎兒尸檢，這將降低不明原因死胎的占比，使我們有針對性地預防死胎的發生，從而降低死胎的發生率。