97例血流感染的臨床特點及病原學分析

王妮，段純，全斌，楊江華，張愛平

（皖南醫學院弋磯山醫院感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

血流感染（ bloodstream infection，BSI）是病原微生物侵入血流，因為毒素的釋放和代謝產物的產生誘發的全身性的炎癥反應，若未得到及時有效的治療可能發展成膿毒癥休克和多器官衰竭，預后差，死亡率高[1]。血培養是BSI臨床診斷的金標準，但存在耗時較長、陽性率偏低和污染發生率高等不足，選取更加科學有效的指標進行診斷及鑒別診斷是十分必要的[2]。本研究選取2018年1月至2019年12月我科收治的97例BSI患者作為研究對象（入組患者均為血培養陽性者），對比革蘭陰性菌組與革蘭陽性菌組的白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（NEUT%）、中性粒細胞絕對數（NEUT#）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），明確不同血清炎癥因子在鑒別BSI中的應用價值，并且分析病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供有價值的參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2019年12月皖南醫學院弋磯山醫院感染性疾病科血培養陽性97例住院患者為研究對象，其中男性41例，女性56例，年齡14～93歲，平均（60.96±16.11）歲。并根據血培養結果的不同將患者分為革蘭陰性菌組（G-菌組）72例和革蘭陽性菌組（G+菌組）25例。搜集每組患者的臨床資料，血生化檢測結果，血培養結果及藥敏試驗結果。排除標準：①沒有發現明顯發熱癥狀或發熱可解釋者；②合并有導致骨髓抑制的惡性腫瘤患者；③連續雙瓶培養結果顯示不為同一種細菌或者懷疑為污染標本。本次研究通過皖南醫學院弋磯山醫院倫理會審批。

1.2 血培養及藥敏試驗檢測方法

患者抗菌治療前或高熱時采靜脈血5～10mL（包括需氧瓶和厭氧瓶）送至微生物室由專業技術人員行細菌培養及藥敏分析。采用BacT/Albert 3D全自動血培養儀對所采集的血液標本進行培養。將培養結果為陽性的標本接種于哥倫比亞血瓊脂和巧克力瓊脂培養基，用HF240二氧化碳培養箱培養，采用Vikek 2-Compact全自動細菌分析儀(法國生物梅里埃公司）對菌種進行鑒定。藥敏試驗采取瓊脂稀釋法，所有藥敏結果判斷均參照美國臨床與實驗室標準化協會(CLSI）標準或者FDA藥敏標準。

1.3 炎癥指標水平測定

清晨空腹抽取患者外周靜脈血3～5ml送我院檢驗科行血常規、C-反應蛋白、降鈣素原水平測定。儀器：MindrayAutoHematology AnalyzerBC-5800 血細胞分析儀檢；Snibe Maglumi1000化學發光分析儀（羅氏公司）；AU5421全自動生化分析儀（beckman 公司）。采用免疫比濁法來檢測降鈣素原PCT，正常值為0～0.5ng/mL。所有操作均由專業技術人員并且嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料用均值±標準差來表示，正態分布的連續性變量組間比較采用t檢驗來驗證。非正態分布的連續變量組間采用非參數檢驗中的Mann-Whitney U檢驗來分析，臨床診斷效能用ROC曲線評價，以P＜0.05判定統計結果差異具有統計學意義。

2 結果

兩組不同血清炎癥指標水平比較，見表1。正態性檢驗顯示兩組WBC、NEUT%、NEUT#、PCT呈偏態分布。非參數檢驗表明G-菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于G+菌組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組之間WBC、NEUT#、PLT、CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組不同血清炎癥指標水平比較

NEUT%、圖1為PCT用于診斷革蘭陰性菌組感染診斷的ROC曲線分析。結果顯示NEUT%對診斷G-感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.643，小于PCT（0.666）。G-菌組PCT中位數17.23ng/mL，G+菌PCT中位數是2.03ng/mL。當PCT為3.51ng/mL時，PCT區分革蘭陰性菌和陽性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。

圖1 NEUT%、PCT在診斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線分析

2.3 血培養病原菌種類及構成比

97例病原菌中，革蘭陰性菌72株，占74.23%，發現有25株革蘭陽性菌，占25.77%。發現有43株大腸埃希菌（革蘭陰性菌）排名前三位，占44.33%，肺炎克雷伯菌為21株，占21.65%，沙門菌為3株，占3.09%；發現有7株金黃色葡萄球菌（革蘭陽性菌）排名前三，占7.22%，無乳鏈球菌為5株，占5.15%，凝固酶陰性葡萄球菌為4株，占4.12%。其他病原菌種類及構成比見表2。

表2 血培養病原菌種類及構成比

2.4 主要病原菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為37.21%(16/43)、14.29%（3/21）。大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥性已經超過了一半；肺炎克雷伯菌幾乎完全對氨芐西林耐藥，對呋喃妥因的耐藥率達61.9%；而頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌仍保持較為滿意的抗菌活性。7株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為1株，檢出率為14.29%。金黃色葡萄球菌對克林霉素、紅霉素、青霉素的耐藥率菌超過一半，沒有發現存在菌株對萬古霉素、利奈唑胺及替加環素耐藥。具體見表3和表4。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率 n（%）

表4 金黃色葡萄球菌耐藥率n(%)

3 討論

近年來，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及侵入性診療操作廣泛應用，臨床上BSI的發生呈上升趨勢[3]。因為血培養及藥敏實驗結果通常需要較長時間，可能導致BSI者沒有及時進行早期有效的治療，發展為膿毒性休克，延遲1小時應用抗菌藥物將明顯增加病死率[4]。因此，臨床上如何對BSI患者進行早期診斷、早期經驗性抗感染尤為重要。

白細胞、中性粒細胞百分比和中性粒細胞計數是常見的和可靠的細菌感染性檢測評價標準，細菌感染時WBC、NEUT%和NEUT水平一般會升高，且在診斷不同病原菌導致的BSI敏感度不高。C反應蛋白也是一種常用的細菌感染指標，當機體受損傷或感染時，會顯著上升，但在非感染性炎癥和惡性腫瘤時也明顯升高。血清PCT作為一種新的細菌感染指標，近年來廣泛用于臨床。PCT由甲狀腺C細胞產生，正常情況下在細胞內被裂解成降鈣素、氨基末端片段和katacalcin，血清含量極少，而細菌感染時產生的PCT不能被裂解，而以原形的形式分泌到細胞外，血清含量顯著增加[5]。我們的這項研究中，革蘭陰性菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于革蘭陽性菌組（P＜0.05）。進一步行ROC曲線分析顯示，PCT對診斷革蘭陰性菌感染的AUC值最大（0.666），當PCT為3.51ng/mL時，PCT區分 革蘭陰性菌和陽性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。以上結果說明PCT在革蘭陰性菌和陽性菌BSI中差異明顯，明顯優于WBC、NEUT%、NEUT和CRP，與韓錦[6]等研究結果一致。許俊華等[7]、羅欲承等[8]研究結果亦表明，PCT有助于區分革蘭陰性菌和陽性菌導致的BSI。而劉波等[9]研究指出PCT水平在鑒別病原體種類時無顯著差異。萬會林等[10]研究表明，WBC、NEUT計數在革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組上并沒有發現差異有統計學上意義，與本文研究結果一致，而PCT和CRP在預測革蘭陰性菌感染中均有價值，本文中，CRP在兩組間無明顯差異，可能跟樣本量有關。

Daniel等[11]收集到的264901株血培養陽性標本，金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌排名第一，接著是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。我們的研究中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌分別是BSI的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中發現的最多的細菌。近期一項多中心研究[12]表明一個月內大腸埃希菌BSI的患者病死率超過十分之一，因此這種BSI值得引起臨床工作的重視。大腸埃希菌對氨芐西林、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥率菌超過50%，腸桿菌科類細菌的最主要耐藥機制是ESBLs。研究[13]表明經驗抗感染治療僅適用于48.8%的大腸埃希菌感染，正確檢測ESBL對個體化抗生素治療、感染控制和流行病學評估至關重要。本院BSI大腸埃希菌ESBLs的檢出率為37.21%，低于附近地區的檢出率（54.64%）[14]，且僅1例對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥。大腸埃希菌的檢出率排第一，肺炎克雷伯菌位列第二，它對氨芐西林的耐藥率達100%，對呋喃妥因的耐藥率達61.9%。BSI肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為14.29%，與附近地區的檢出率（11.54%）相近，并且沒有發現對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥存在，耐藥率低于相關報道[14]。因此，臨床上懷疑大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌感染時，可經驗性選用頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類類抗菌藥物。金黃色葡萄球菌致病力較強，可產生多種毒素，嚴重者膿毒性休克的發生。一項多區域以人口為基礎的研究[15]表明金黃色葡萄球菌是BSI的第二大常見原因，也是BSI相關死亡的最重要原因，年發病率為每10萬人發病15-40人，且發病率、耐藥率、致死率正逐年增加。本研究里面金黃色葡萄球菌對克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性超過一半，提示這些藥物不可再作為經驗性用藥。MRSA的檢出率14.29%，與陳俊等[16]報道的15.2%和?？〗艿萚17]報道的14.3%相近，低于劉薇等[18]報道（57.4%），且所有菌株對萬古霉素、利福平和替加環素均不耐藥。本研究病原菌分布情況及耐藥情況與其他地區有差異[11,14,18]，分析原因可能是由于大部分患者來源于社區感染，無多次住院、反復使用抗生素等病史，且本院對抗生素的使用規范管控較嚴，另一方面可能由于樣本量不足。

綜上所述 ，血清PCT的水平在BSI中有助于區分革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，當PCT為3.51ng/ml時診斷革蘭陰性菌BSI感染AUC值最大。病原菌分布及對常見抗菌藥物的耐藥性分析，結合炎癥指標可有助于指導經驗性用藥，降低患者病死率。此外本研究所納入的病例數相對較少，有待于后續擴大樣本量從而為臨床提供更加科學的指導。