中國女性乳房整形與重建
——10 年歷程

亓發芝

（復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海，200032）

隨著經濟的發展，生活水平的提高，人們對美的需求日益增高，乳房整形美容是醫療美容外科最常見和最重要的整形美容項目之一，其患者要求高，醫療技術復雜，容易發生醫療糾紛。乳房整形美容受到各級醫療機構的普遍重視，項目開展需要一定的門檻，各地普遍要求醫療門診部以上方能開展隆胸手術，乳房再造更是四級診療科目，需要在三級整形外科醫院以及綜合性醫院開展。近年來隨著科學的發展，乳房整形美容項目在提高醫療質量方面，改善醫療美容機構的管理水平、服務能力等諸多方面取得了顯著的進展。

一、我國乳房整形與重建領域近十年來的現狀

1.行業規范進一步加強

乳房整形美容在整形外科中占有重要地位，其技術要求高，容易發生并發癥，目前我國從事乳房整形美容專業的醫師醫療水平參差不齊。新媒體和大眾媒體對整形美容并發癥的高度關注，特別是頭幾年對脂肪注射隆胸患者死亡事故的大肆報道，將乳房整形美容推向了風口浪尖。因此我國相關行政監管部門和行業協會越來越重視對該專業的監管，制定出臺了一系列的操作指南、專家共識和行業標準。2020年6月中國整形美容協會乳房整形美容專業分會開始制定乳房整形美容團體標準，2021年4月我國《乳房整形美容》團體標準（T/CAPA 2-2021）正式頒布實施[1]。該標準的實施規范和統一了乳房整形美容服務機構的管理和服務流程，進一步提高醫療美容機構的管理水平、服務能力和醫療質量，規避醫療服務過程中的風險，從而促進行業整體質量提升，推動乳房整形美容產業高質量、可持續發展。標準規范了乳房整形美容與再造手術的定義，規定了開展隆乳術、乳房縮小整形術、乳房再造術的醫療機構要求、手術醫師資質、手術級別劃分、適應證、禁忌證、操作技術、植入物安全性、術后護理以及并發癥防治等內容。假體隆乳術和脂肪抽吸注射為二級手術，需要門診部以上醫院全麻下由主治（診）醫師以上操作，乳房縮小手術為三級手術需要?？漆t院或綜合性醫院全麻由副高醫師以上操作，乳房再造術為四級手術需要在三級綜合性或專科醫院全麻下副高醫師以上操作。

表1 脂肪移植的具體適應證Table 1 Specific indications for fat grafting

與此同時，中華醫學會整形外科分會乳房整形美容學組也組織相關專家制定了《硅膠乳房假體隆乳術臨床技術指南》《假體隆乳術后檢查 隨訪參考標準》《乳腺癌切除后乳房再造臨床技術指南》[2-6]。中國整形美容協會麻醉專業分會也制定頒布了《整形美容手術麻醉安全規范》團體標準[7]。

一系列的行業標準和操作指南的發布，體現了衛生監管部門對乳房整形美容行業的重視，涵蓋了機構準入標準、麻醉、手術操作以及手術前后的修理等一系列相關事項，為乳房整形美容專業的健康發展奠定了基礎，為行業的監管提供了依據。

2.乳腺外科對乳房整形美容專業的沖擊

乳腺外科的發展趨勢是從普外科中分出成為獨立科室，或成為獨立的亞?？撇》?。過細的分科促使乳腺外科為了生存和發展積極拓展科室業務，乳房整形和乳腺癌化療生物治療是其發展的主要方向。目前，我國整形外科乳房整形美容專業受到乳腺外科的巨大沖擊，這種沖擊不僅僅局限在乳房再造方面，有些乳腺外科已經開展巨乳縮小甚至隆胸手術。乳腺外科的學術會議充斥著大量的乳房整形美容方面的內容。乳腺外科對乳房整形美容專業的沖擊已經造成行業的混亂，缺乏整形外科基本訓練，沒有整形美容資質的乳腺外科醫師從事乳房整形美容專業，將對患者的健康帶來隱患，已經引起業界人士的廣泛關注。

3.乳房再造比例較低

隨著乳腺癌發病率的不斷增加和治療效果的改善，以及乳房再造技術的發展，乳房再造手術成為乳房整形美容發展的重要內容。乳房再造患者基數大，需求不斷增加，但和國際上比較，我國乳房再造的比例較低。乳房再造具有巨大的社會效益和經濟效益，是乳房整形美容的發展方向之一[4]。

二、近十年來女性乳房整形與重建新技術

1.ADM 的應用

脫細胞真皮（ADM ）是經過處理后去掉細胞抗原成分，保留了真皮的細胞外基質支架，具有良好的組織相容性和支架結構。ADM 植入人體后和植皮不一樣，沒有植皮成活的病理過程。ADM植入人體后的轉歸有三個：組織再生、部分吸收、包膜包裹。ADM 在乳房整形美容中的應用日益受到重視，主要應用在隆胸術后并發癥的處理以及假體乳房再造。隆胸術后假體移位的處理在包膜部分切除縫合后，可以使用ADM 加強，防止包膜縫合部位裂開，移位復發。在波紋征、假體疝方面可以使用ADM增加覆蓋的厚度和加強對假體的懸吊。在包膜攣縮的預防和治療方面，使用ADM 是這幾年取得的重要進展，可以用ADM 覆蓋假體表面或用ADM 完全包裹假體，大大降低包膜攣縮的形成與復發。

應用假體的乳房再造方法操作簡便，創傷小，是乳房再造的最主要方法。隨著對乳腺癌生物學的認識，保留皮膚、保留乳頭的改良根治術和保乳手術得以推廣應用。由于保留了乳房的大部分皮膚，脫細胞真皮聯合假體一期乳房再造成為可能，是近年來乳房再造方法的重要進展[6-8]。不能一期放置假體的情況下，可以應用脫細胞真皮聯合擴張器，擴張器放置于胸大肌下，離斷胸大肌的部分起點，缺損部分用脫細胞真皮覆蓋,后期行假體置換[2]。

目前應用的生物補片有脫細胞人的異體真皮、脫細胞豬皮、脫細胞牛心包，以及自體真皮、鈦涂層的聚乙烯補片等。

2.自體脂肪移植在乳房整形中的應用

自體脂肪移植在乳房整形美容方面已經得到廣泛應用，其中少量脂肪移植已經得到業界的公認，其適應證包括（1）假體隆胸術后的修飾，輕度雙泡畸形的修復，（2）管狀乳房、Polland 綜合征等先天性畸形的治療，（3）自體脂肪在乳房再造中的應用，主要體現在乳房再造后局部畸形的糾正，可以彌補再造后的組織菲薄、局部凹陷以及瘢痕攣縮等不良形態。（4）保乳治療后的局部畸形。大容量（一側大于250毫升）注射隆胸近幾年受到廣泛追捧，并對提高移植脂肪的成活率進行了很多有益的探討，對手術適應證、脂肪的處理以及少量多點多平面、多隧道的注射技術已經形成共識。完全自體脂肪移植進行乳房再造取得了積極的成果，有待進一步探索。脂肪移植后不可避免的形成硬結和鈣化，成為人們關注的焦點。國際上主流觀點仍對一次大容量脂肪移植持謹慎態度。

自體脂肪組織的安全性也已得到共識，沒有證據表明自體脂肪移植可以導致乳腺癌，或促進乳腺癌的轉移和延誤乳腺癌的診斷。在實驗室內對乳腺癌腫瘤細胞有促進作用，但在人體內大樣本資料研究中尚未發現減低患者生存率和促進腫瘤復發的證據

3.ALCL 與光面假體

假體隆胸仍是目前的主流方法。假體的安全性一直是社會關注的焦點，最近假體相關的間變性大細胞淋巴瘤（ALCL ）再度受到人們的關注。ALCL不是發生在乳腺的腫瘤，而是一種罕見的淋巴瘤，屬于造血系統疾病。在我國尚未有報道。由于目前報道的ALCL 主要發生在毛面假體，法國等一些歐洲已禁止使用毛面假體，這一舉措客觀上導致了光面假體的使用明顯增加。另一個結果是導致了微絨面假體的出現，微絨面假體的應用效果有待多中心大樣本的臨床評價。

ALCL 臨床表現為(1)隆胸一年后遲發性血清腫（late seroma ）,(2)隆胸一年后遲發生于假體周圍包膜的腫塊，（3）伴有皮疹、包膜攣縮以及淋巴結腫大，（4）有發熱、盜汗等全身癥狀。因此對于隆胸后持續3個月以上的頑固性血清腫（persisted seroma ）以及乳房捫及腫塊的患者應提高警惕，進行引流液的細胞學和病理學CD30、AKL 的檢查。推薦的治療方法為完整去除假體以及周圍的包膜,一般認為不需要化療。

4.內窺鏡的推廣應用

假體隆胸的本質是給假體提供良好的組織覆蓋。乳腺后隆胸假體的組織覆蓋最少，但其位置符合生理狀態，對乳腺的隆凸作用最強。胸大肌后隆胸的組織覆蓋最厚，但其對乳腺的隆凸作用因為肌肉的壓迫受到限制。雙平面的出現則結合了兩者的優點，已經被廣泛接受，成為假體隆胸手術的最常用方法。由于高加索人種手術瘢痕不明顯，歐美國家多采用乳房下皺襞切口。國內由于對瘢痕的顧慮，大多選用腋窩下切口，隨著內窺鏡手術的出現，腋窩切口內窺鏡雙平面假體隆胸已經成為中國特色。

5.胸肌前假體乳房再造

假體乳房再造由于創傷小，操作簡便，已經成為乳房再造的主要方法。隨著對乳腺癌生物學的認識，乳腺癌是發生于乳腺內的腫瘤，除炎性乳癌外早期不影響乳房的皮膚，保留皮膚、保留乳頭的改良根治術和保乳手術得以推廣應用。乳房的大部分皮膚得以保留，皮瓣的厚度增加，“厚皮瓣”技術得到推廣，乳腺癌術后皮膚的質和量得以提高。加上脫細胞真皮的推廣應用，和高粘度高充盈度假體的出現，胸大肌前假體植入乳房再造受到推崇。在保持乳房再造的美學效果的同時，避免了胸大肌的肌肉收縮以及劇烈疼痛等不良反應。胸肌前假體乳房再造技術的推廣必將對隆胸手術假體放置的層次引發重新思考。

近年來隨著科學的發展，乳房整形美容技術取得了重要進展，新材料新方法新技術不斷出現，學科交叉撞擊日益加劇，國產假體的研發進一步拓展，對行業的監管不斷加強。臨床醫師應加強業務學習，提高專業水平，應對各種挑戰，適應學科的發展。