假體聯合補片即刻乳房再造手術并發癥的預防與治療

張勇，陳誠，楊燕文，陸南杭，馮自豪，朱瑋，亓發芝

（復旦大學附屬中山醫院整形外科、乳腺外科，上海，200032）

假體聯合補片的即刻乳房再造成為近年來增長速度最快的一種乳房再造方式。相對自體組織乳房再造而言，其手術時間更短，更簡單易學，沒有額外的供區損傷，恢復時間相對更短。尤其在國內，隨著乳腺腫瘤整形外科這一更加細分的亞專科在多個腫瘤專科醫院成立，乳腺癌術后乳房再造的比例也逐年升高。在假體乳房再造這一手術方式廣泛推廣過程中，各種假體補片的出現極大地拓寬了假體乳房再造的適應證[1]。對于胸肌后假體乳房再造的病例，補片能夠彌補胸大肌對假體下極覆蓋不夠的缺點，為假體提供覆蓋與支撐；對于胸肌前假體乳房再造的病例，應用補片進行假體表面全包裹，能夠快速誘導形成假體周圍穩定的膜性覆蓋，大大降低包膜攣縮的發生率。另一方面，隨著應用假體乳房再造的比例逐年上升，與假體或補片相關的術后并發癥的數量也出現了同步增多，這需要我們對此高度重視，對并發癥發生的原因進行分析并提出解決方案。

本文就假體聯合補片即刻乳房再造這一領域中相關重要文獻進行回顧，并結合個人臨床經驗對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2016年1月至2019年12月收治的116例行乳腺癌改良根治后即刻乳房再造的病例資料，其中5例患者行雙側乳房再造，共121側再造乳房。其中應用人工合成材料補片（Tiloop ）的一共75側，應用生物補片（海孚脫細胞真皮基質）共29側，未用補片的17側。

1.2 手術方式

1.2.1 保留皮膚/乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術

術前穿刺病理或術中快速病理診斷明確診斷為乳腺惡性腫瘤后，由乳腺外科醫生行保留皮膚/乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術。手術切口的設計由乳腺外科醫生與整形修復重建外科醫生討論決定，根據腫瘤的位置以及再造方式可采取乳房下皺襞切口（優先選擇）、乳暈半弧形切口（乳暈較小時可向內外側皮膚適當延伸切口）、乳房外側壁切口等。常規行前哨淋巴結檢測技術，術中快速病理診斷前哨淋巴結有轉移時行腋淋巴結清掃術。術前影像學檢查提示腫瘤為單發，腫瘤大小小于2cm，且距離乳頭乳暈大于2cm，術中送檢乳頭乳暈基底部組織病檢腫瘤陰性，可以保留乳頭乳暈復合組織。切除皮下乳腺時，在確保腫瘤安全的前提下盡可能多保留皮瓣下脂肪組織，使得皮瓣有足夠厚度覆蓋乳房假體。

1.2.2 假體乳房重建技術的應用

術前常規測量乳房的各項數據，包括乳房基底的直徑，乳頭至下皺襞距離，乳頭至胸骨上凹以及乳頭乳暈至鎖骨中點距離。標記乳房周徑和下皺襞的位置，并將各測量線標記在體表。術中根據擴張器即刻擴張測量需要放置假體的體積。

乳腺外科醫生切除乳腺手術結束后轉交整形外科醫生實施乳房重建手術。對側乳房較小，判斷胸大肌聯合周圍筋膜瓣足夠覆蓋假體時，分別向胸大肌下方的腹直肌前鞘以及胸大肌外側的部分前鋸肌及前鋸肌筋膜組織分離，與胸大肌形成整片聯合組織瓣，以提供充足的乳房假體覆蓋組織；對側乳房體積較大，判斷胸大肌不足以覆蓋假體時一般采用補片聯合假體。將補片縫合固定于游離的胸大肌下緣，延長胸大肌，以完全覆蓋包裹假體。注意在假體下緣補片折返處盡量修剪去除冗余補片；對于胸肌前假體再造的病例，盡量將假體前表面完全覆蓋包裹，應用生物補片時可將假體完全包裹縫合，并且在術前標記的下皺襞下方約2-3cm處按時鐘3、5、6、7、9點將補片確切包裹的假體分別縫合固定于胸壁。

1.2.3 術后處理

術后再造乳房周圍“口”字形厚敷料覆蓋適當壓力限制性包扎，防止假體移位，避免假體上方覆蓋肌瓣過度受壓。胸大肌深面和淺面分別放置引流管，觀察引流量變化連續兩天小于20ml 時可考慮拔除。由于胸大肌及周圍筋膜瓣或肌瓣深面廣泛剝離，術后前三天引流量一般較多可能達到200～300ml 。引流管一般在兩周內拔除。尤其假體旁引流管需盡早拔除，降低逆行感染影響假體的風險

2 結果

將本組收集的121側假體乳房再造病例按照補片使用情況分為三組：未使用補片組17側，使用人工補片組共75側，使用生物補片組共29側。統計了各組病例的引流量及拔管時間以及主要并發癥情況。從統計數據可見假體聯合補片的案例中，傷口引流的總量及拔管時間均有明顯上升。單純假體乳房再造的引流管拔管時間一周稍多，而補片聯合假體乳房再造患者拔管時間兩周作用。發生血腫血清腫的風險，聯合補片組也較單純假體再造組更高。發生假體感染及外露的情況也是假體聯合補片組發生率更高。而聯合應用補片假體乳房再造組遠期發生包膜攣縮的風險比單純假體乳房再造的患者更低。具體數據見表1。典型案例見圖1-3。

表1 乳腺癌改良根治后即刻乳房再造的臨床效果

圖1 案例1，假體聯合生物補片即刻乳房再造患者，術后一周拔管后出現紅乳房(1a)，B超發現假體周圍積液，重新置管，并予假體周沖洗，五天后引流液減少至10-20ml(1b、1c)，拔管后恢復。

3 討論

乳房再造的方式經歷了自體-假體-聯合方式應用的演變。這一歷史已經超過百年[2-3]。隨著乳腺癌治療領域的進展及乳房腫瘤整形亞專科的進一步發展，乳房再造已經進入了一個快速發展的新時代。我們在國內較早與乳腺外科醫生合作成立了乳腺整形美容中心，并較早開展了二期乳房重建，包括橫行腹直肌肌皮瓣、擴大背闊肌肌皮瓣等自體組織乳房重建技術[4-5]。自體組織組織乳房再造技術有著安全可靠，效果穩定，再造乳房形態自然，能夠滿足二期再造過程中皮膚缺損的修復等優點。但另一方面自體組織帶來的供區損傷，手術時間相對較長，學習曲線較假體乳房再造更長，以及皮瓣出現壞死等并發癥的處理更加棘手。2002年之后美國FDA對乳房硅膠假體的限制解除，同時伴隨乳腺癌腺體切除或預防性乳腺切除的比例逐年上升，由于具有不增加額外的供區損傷，不增加手術次數以及能夠獲得良好再造形態等優點，應用假體重建乳房開始成為乳房重建的重要選擇。無論在歐美還是在我國，假體乳房再造的比例都超過了自體組織乳房再造[6-9]。

補片聯合假體或者擴張器進行乳房再造已有二十多年歷史，早期較多應用的是生物補片，近年來人工合成補片如Tiloop 成為國內聯合假體乳房再造的重要選擇[10-13]。由于補片能夠帶來更好的再造乳房形態，減少假體包膜攣縮的發生率，近年來應用補片全包裹假體進行胸肌前假體乳房再造技術開始在合適的病人中得以開展，結合顆粒脂肪移植技術增加假體前覆蓋軟組織的厚度，在獲得良好乳房再造形態的同時，進一步降低了對胸大肌以及周圍組織廣泛剝離產生的相關損傷[14]。

圖2 案例2，引流管在皮下行走保持適當距離（2a），使得管口遠離假體，降低逆行感染風險（2b）。

圖3 案例3，假體聯合Tiloop補片即刻乳房再造患者，術后一個月出現假體外露（3a），患者拒絕背闊肌等增加供區損傷的遠位皮瓣修復，僅僅以局部皮瓣重新覆蓋假體（3b），挽救了乳房假體（3c）。

在假體乳房再造技術快速推廣的同時，不可避免的，各類假體乳房再造并發癥的數量也在迅速上升。根據一篇系統綜述統計假體聯合補片即可乳房再造的主要并發癥包括：假體外露、破裂、移位或取出；皮瓣壞死；術后感染；血清腫和血腫；乳房不對稱畸形；傷口裂開或延遲愈合；包膜攣縮；乳頭乳暈壞死；脂肪壞死；組織炎癥或紅斑。這篇綜述中統計了八十多篇文獻中17798例假體聯合補片如乳房再造的病例數據。其中生物補片使用占比88.9%，合成補片占比11.1%，所有病例總并發癥發生率為30.1%，使用生物補片與合成補片并發癥發生率分別為32.4%和26.3%。在這些并發癥中比較嚴重的包括假體外露與取出，皮瓣壞死，術區感染，血腫與血清腫[15]。在補片的選擇中，國外的選擇比較多樣，包括了多種來源的生物補片和各種材料合成的人工補片，而我國獲得國家藥品監督管理局批準可以用于乳房再造的補片僅有德國的Tiloop 人工合成補片和廣東冠昊公司的牛心包膜補片。

假體聯合補片乳房再造手術中，術后并發癥的預防手段需要前移，關注圍手術期的各種細節。對于多學科合作模式開展乳房再造的團隊而言，手術切口的設計需要與乳腺腫瘤科醫生充分溝通共同決定，目前有證據表明遠離乳頭乳暈的切口，例如下皺襞，或者外側壁切口能夠更好保護乳頭乳暈或者皮瓣的血運[16]。術中應用吲哚菁綠判斷皮瓣血運，血運良好時應用假體一期乳房再造，血運不佳時采用擴張器二期乳房再造[17]。術中對假體進行消毒或抗生素生理鹽水浸泡，盡量減少在空氣中暴露時間，減少直接接觸，切口術中多次消毒，降低術后感染的發生。術中補片對假體的包裹根據放置在胸肌前或胸肌后來決定。胸肌前假體乳房再造時，補片一般盡量完全包裹假體前面；胸肌后假體乳房再造時，補片作為胸大肌的延長，用以覆蓋假體下極和重建穩定的下皺襞，注意在下皺襞處的補片盡量修剪去除堆疊冗余，減少低位異物折疊空間內積液殘留容易導致的感染。術區充分引流也非常重要，引流管放置盡量置于低位，適當延長引流管在皮下行走的距離，降低經管口逆行感染的風險。此外關于拔管時間的選擇，連續兩天引流量少于20ml 拔管術區積液的風險相對會更低。對于發生并發癥之后的病例，早期發現早期干預非常重要，引流管拔管后出現的假體周積液需要及早干預，量多的需要抽吸甚至重新置管，抗生素生理鹽水沖洗等積極處理，能夠挽救一些早期發生感染的乳房假體。

4 結論

假體聯合補片乳房再造已經成為目前一項重要的選擇，盡管應用補片后對乳房再造后的引流量及拔管時間均有所影響。術后并發癥的發生有所增高，但其在改善再造乳房形態，降低遠期假體包膜攣縮等并發癥方面仍然具有明顯的優勢。而在預防與處理假體及補片相關并發癥中關注細節，及時診斷，盡早處理，能夠更好應對假體聯合補片乳房再造的并發癥。