垂直切口乳房縮小術后瘢痕增生的防治策略

陸南杭 ,趙 亮 ,朱 明 ,亓發芝

（1.復旦大學附屬中山醫院整形外科,上海，200032；2.鄭州集美醫療美容醫院,河南 鄭州，450000）

隨著我國人民營養狀況的改善，女性乳房肥大的發生率不斷上升。近些年來，隨著相關醫學知識的普及以及女性自我意識的覺醒，巨乳縮小手術作為一種可以有效減輕乳房肥大女性生活負擔的手術，被越來越廣泛地接受和實施。另一方面，產后哺乳、年齡增長導致的乳房下垂也越來越受到求美者的關注，解決該問題的乳房固定術與乳房縮小手術原理和手術操作較為類似，這也大幅度增加了該類手術量。

乳房縮小手術方式繁多，至今沒有統一的分類方法。目前臨床上較常根據術后乳房瘢痕的形態，將乳房縮小手術分為“倒T”、“垂直瘢痕”、“雙環法”等多種方式。術后瘢痕的形態是乳房縮小手術患者極為關心的問題，從理論上說，雙環法瘢痕最為隱蔽，但術后乳房形態扁平、乳暈瘢痕受牽拉增寬等弊端制約了該手術方式的開展[1]。垂直瘢痕乳房縮小手術可以有效地完成乳房塑形，瘢痕較傳統“倒T”法更小，已成為歐美最常見的乳房縮小術式，在我國的開展也逐漸增多[2]。垂直瘢痕乳房縮小術在歐美患者中接受度較高，術后瘢痕不明顯；由于亞洲人較高加索人種瘢痕增生傾向更為明顯，我國患者對術后垂直瘢痕的形態顧慮較為嚴重，因此采用各方方式減輕術后瘢痕對于改善術后效果、增加手術接受程度具有較為重要的意義。本文對本中心采用垂直瘢痕乳房縮小手術患者進行了回顧性分析，提出減輕術后瘢痕的策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性的方法，對2020年1月至2021年6月于復旦大學附屬中山醫院整形外科接受垂直瘢痕乳房縮小手術的23名患者進行回顧性分析，所有患者術中均采用減少瘢痕的手術設計與術中操作、術后均接受系統性抗瘢痕治療。

所有患者均為女性，年齡為18-43歲，均為雙側乳房肥大，其中BMⅠ≥28患者3例（10.7%），糖尿病患者1例（3.6%），吸煙患者2例（8.7%），身體其他部位（耳垂、會陰部等）既往有瘢痕疙瘩者2例（8.7%）。所有患者既往均未接受過任何乳房手術，于本中心均接受雙側垂直瘢痕乳房縮小手術。

1.2 治療方法

手術設計：患者直立位，標記胸部正中線、兩側鎖骨中點過乳頭連線以及乳房下皺襞。標記新的乳頭乳暈位置，約為上臂中點水平。在新乳頭位置標記長約14cm 新乳暈的弧形，將乳房推向外側，在新乳暈至乳房下皺襞標記原鎖乳線的投影線，再將乳房推向內側，同樣在新乳暈下方至乳房下皺襞標記原鎖乳線的投影線，將內外側線向乳房下皺襞上2-5cm處相交呈一弧線，內外側線之間的為需要切除的范圍。標記蒂部，一般為選擇上方蒂或內上蒂。

手術操作：患者取平臥位，常規對切口及其周圍進行腫脹麻醉。沿標記線切開皮膚，乳頭乳暈皮瓣蒂區域用剪刀逐條去除表皮，接著剝離皮瓣，此時不采用電刀剝離皮瓣而是直接采用大圓刀進行剝離，從而減少對皮下脂肪的燒灼，從而降低術后脂肪液化的發生率。切除多余的皮膚及乳腺組織，切除過程中注意保護乳房橫隔神經血管蒂。采用1號薇喬縫線縫合內外側乳腺瓣，重塑乳腺形態，并放置引流管，引流管直接從切口最下端引出，不額外增加切口，引流管口留線，以便于拔管后關閉引流管口減少瘢痕。將乳頭乳暈推進或旋轉至新定位的乳頭乳暈位置，3、6、9、12點定位縫合后，采用皮內縫合及皮膚間斷縫合關閉乳暈切口。用剪刀修薄垂直切口兩側特別是靠近下皺襞切口的脂肪組織，以利于術后皮膚褶皺的回縮。垂直切口利用3-0薇喬縫線從下至上做4點連續的真皮深層減張縫合，接著進行真皮深層的間斷縫合，最后采用3-0鈦鎳合金縫線連續皮內縫合關閉切口。切口貓耳畸形不進行額外修整。

術后處理：術后即采用減張器進行傷口減張，一般需要維持至術后3個月以上。術后1天即開始穿著帶鋼絲的胸罩塑形固定，至少維持4周。引流一般為淡血性小于20ml 拔除，傷口縫線一般在術后14天拆除，拆除縫線后即使用硅酮貼片進行抗瘢痕治療，一般需要至少維持至術后3月以上。術后1月常規隨訪時如發現，瘢痕有發紅隆起跡象時，可采用曲安奈德進行瘢痕內注射，1月后隨訪治療效果。

2 結果

術后無患者發生脂肪液化、切口局部裂開愈合不良、積血、積液、感染等并發癥，所有傷口均一期愈合，并按時順利拆線。術后1月隨訪時，3名患者出現垂直瘢痕發紅輕度隆起增生，其中2名患者接受1次曲安奈德瘢痕內注射，1名患者接受2曲安奈德瘢痕內注射治療后好轉。術后早期所有患者均可見到垂直瘢痕兩側皮膚皺縮現象，隨著時間的延長，皮膚皺縮現象均明顯好轉，最長不超過6個月時間均會消失。患者術后隨訪12-18個月，所有瘢痕均平坦呈線狀，未見瘢痕隆起或增寬，未見瘢痕發紅，乳頭乳暈瘢痕隱蔽無增寬（圖1）。所有23例患者共46側乳房形態良好，外形飽滿，兩側對稱，乳頭乳暈血供良好，未見乳頭乳暈壞死、愈合不良。

圖1 a-c 雙側垂直瘢痕乳房縮小術術前正、側面觀；b-d 術后1 年患者正、側面觀，顯示患者瘢痕輕微，乳房形態自然、飽滿

3 討論

圖2 雙環法乳房縮小術后乳暈瘢痕明顯增寬

術后瘢痕形態是乳房縮小手術患者十分關心的問題，許多患者因此更青睞可將瘢痕隱藏于乳暈的雙環法乳房縮小手術。但雙環法乳房縮小手術只能去除環形的一圈多余皮膚，如切除皮膚過多，術后很容易出現瘢痕增寬、乳暈牽拉變大的表現，反而會讓術后瘢痕變得十分明顯且不能被患者所接受。自從Lejour 重新審視并改進了垂直瘢痕乳房縮小手術后，因其良好的術后效果及較短的瘢痕等優點，該術式便得到迅速普及[3]。盡管相比“倒T”法，垂直瘢痕法大幅度縮小了瘢痕長度，但術后乳暈下方的垂直瘢痕一旦增生或拉寬，便會顯得較為突兀，影響手術效果。筆者在臨床上向患者介紹垂直瘢痕乳房縮小術時，幾乎所有患者都十分在意乳房下級的垂直瘢痕形態，因此對于術后瘢痕的防治也是該術式的重要組成部分。本回顧性研究結果顯示，預防術后瘢痕增生應從術前設計、手術操作及術后防治三方面進行，而“減張”則是必須貫穿始終的理念。

為減輕術后瘢痕，術前設計需要遵循以下兩條原則：1、下方內外側臂交點不能位于乳房下皺襞上，距離乳房下皺襞有一定距離，一般為2-5cm。需要注意的是，預計切除乳房體積越大，該距離就應該越大，如不留出足夠距離，則術后瘢痕下端會落于下皺襞下方的胸壁上，較為明顯[4-5]；2、切口下端兩側匯合成“V”形，相比于“U”形，我們認為“V”形切口更有利于垂直切口的關閉，并可有效減少術后貓耳畸形。

對于減輕術后瘢痕的有意義的步驟包括以下幾個方面：1、采用切口周圍腫脹麻醉及大圓刀剝離皮瓣的方法，可以有效降低電刀對脂肪組織的灼燒作用，減少術后脂肪液化的發生率。脂肪液化是乳房縮小術后的常見并發癥，部分乳房肥大患者除了乳腺組織肥大外，皮下脂肪也較為肥厚，術中如不注意保護脂肪組織的血供，采用大功率電刀灼燒脂肪斷端，術后一旦發生脂肪液化，勢必導致傷口延遲愈合，從而使得瘢痕更為明顯。值得注意的是，即使術者更習慣使用電刀，也應盡量使用電切模式，而不應該采用電凝模式，因為電凝模式對脂肪的燒灼更嚴重，與脂肪液化發生率呈正相關[6]；2、結合術前乳房形態，合理規劃腺體蒂的方向、腺體切除以及縫合方向，使得腺體一旦縫合完畢，乳房便得到良好的塑形。術者要避免利用皮膚罩對乳房進行塑形，從而減小切口的張力，減輕術后瘢痕[7]；3、由于術中并不對貓耳畸形進行修整，因此兩側皮膚縫合后難免會出現皮膚皺褶現象，為解決這一問題，術中可以利用剪刀修薄垂直切口兩側的皮下脂肪組織，從而使得皮膚更容易回縮以糾正皮膚皺縮現象[8]。本研究所有患者隨訪至術后6個月，皮膚皺縮均基本消失；4、切口充分減張縫合，本研究所有患者均采用4針連續皮內縫合的方法進行減張，此4針縫合距離切緣2cm，可充分釋放皮緣張力；為避免形成術后針眼瘢痕畸形，采用鈦鎳合金縫線連續皮內縫合方式關閉切口。事實上，關閉垂直切口的縫合方式較多，不同文獻采用的縫合方式各不相同，但充分減張是所有縫合方式的核心原則[9]。

本研究術后避免瘢痕增生、增寬的策略如下：1、盡可能減輕乳房下級承受的張力。患者術后第二天即可穿著帶鋼絲的胸罩，除了進行乳房塑形之外，也通過托舉的方式減少了乳房下級承受的張力[10]。另一方面，采用皮膚減張器對垂直瘢痕進行減張，該部位受重力影響承受張力較大，皮膚減張器可以有效緩解切口兩側的張力，從而減輕瘢痕；2、術后常規采用硅酮貼片，相比硅酮凝膠，貼片尚一定的壓迫作用，對于緩解瘢痕增生更為有效，從性價比角度來看，也更為經濟；3、術后定期隨訪，如發現瘢痕有增生跡象，及時于瘢痕內注射曲安奈德，從而軟化瘢痕。本研究3例患者隨訪時發現輕度發紅隆起的瘢痕，及時采用激素注射的方法，最后均取得了良好的美容效果。

本研究結果證實，通過在術前設計、術中操作及術后處理三方面遵循減少瘢痕處理原則，可有效減輕垂直瘢痕乳房縮小手術術后瘢痕，提高手術效果。