乳房假體植入術后難治性感染：肋軟骨炎

張汝凡，楊燕文，張勇，施越冬，亓發芝

（復旦大學附屬中山醫院整形外科,上海，200032）

乳房假體植入術后感染一旦發生，通常會導致假體取出、乳房皮膚松弛、乳房下垂等不良后果[1]。部分患者在假體取出術后仍有發熱、皮膚紅腫壓痛，甚至傷口裂開、膿性滲出等感染表現，甚至在二次清創后反復發作，此時應警惕假體植入術后感染性肋軟骨炎。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2018年8月至2021年8月復旦大學附屬中山醫院整形外科收治8名乳房假體（或擴張器）取出術后持續感染患者。其中2名患者曾接受單側乳腺切除術同期擴張器植入術，2名患者接受單側乳腺切除術同期假體植入術，4名患者曾接受雙側乳房假體隆乳術。所有患者均接受過至少1次全麻下清創及2種廣譜抗生素的靜脈使用。擴張器或假體在患者就診時均已通過手術取出。4名患者就診時表現為傷口部分裂開或胸壁竇道形成，伴膿性滲出。所有患者均存在傷口周圍壓痛，4名患者訴有胸壁局部靜息痛。入院時患者的白細胞均在正常范圍內（3.96～9.08×109/L ），中性粒細胞百分比正常或稍高（52.1%～80.6%），單核細胞百分比正常或稍高（6.2%～11.0%），C 反應蛋白升高（41.2～109.8mg/L ）。所有乳腺癌患者原手術切口均于腺體表面，2名假體隆乳術患者原切口位于腋窩，2名假體隆乳術患者原切口位于乳暈。所有患者均經原手術切口將假體或擴張器取出。

1.2 PET/CT 檢查方法

患者在手術前接受胸部18F-FDG PE/CT（以下簡稱“PET/CT”）檢查，乳腺MT 術后半年以上未復查的患者接受全身PET/CT 檢查。閱片者通過對感興趣區的最大標準化攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax ）以半定量法判定感染范圍。SUVmax 高于或相當于皮膚竇道的區域被判定為感染區。設感染區邊界SUV 為閾值，對感染區進行三維重建。將以PET 影像為基礎的三維重建與胸廓CT三維重建融合，于術前精準定位感染區。

1.3 手術方法

根據PET/CT 所示感染區定位計劃手術方案：首選原手術瘢痕及皮膚竇道設計切口。原手術切口不能滿足清創需求時，以可直視下暴露為原則延伸切口或另擇切口。根據感染嚴重程度、感染灶清除后預計皮瓣厚度等因素選擇一期或分期治療。預計感染灶清除后有死腔形成的病例，設計血供良好、組織量充足的肌瓣填塞死腔。

手術在全麻下進行。根據術前計劃的方案實施手術探查：按計劃行皮膚切口，切除竇道周圍的皮膚及皮下組織，切除感染壞死的肌肉筋膜、膿腔包膜。當皮瓣菲薄時通過搔刮去除生物膜及不健康組織。切除壞死的胸骨、肋軟骨。當PET/CT 提示存在肋軟骨感染或胸骨后感染而未見明顯竇道于膿腔相通時，去除肋軟骨外纖維組織包裹或自肋間隙向胸骨后探查。見肋軟骨化膿、呈蟲噬樣改變或蟲噬樣骨化時，切除病變肋軟骨。見胸骨后膿腔形成或有膿性分泌物溢出時，咬除上方胸骨，暴露胸骨后膿腔，去除膿腔內生物膜。感染嚴重、清創后組織血供欠佳者以負壓吸引裝置覆蓋創面，二期清創縫合。關閉創面時分離血供良好的肌瓣填塞無效腔、覆蓋創面，于肌瓣下、皮瓣下分別放置引流。

所有切除的組織標記解剖部位分別送微生物培養及病理檢查。

2 結果

8名患者中，5名患者的PET/CT 的檢查結果提示感染累及肋軟骨及深部肌肉間隙，其中乳腺癌術后患者2例，隆乳術后患者3例。其余3名患者為皮下軟組織感染。

PET/CT 提示的感染區經術中直視下探查、切除后組織的病理檢查及微生物培養均證實感染累及。2名隆乳術后患者微生物培養為陰性，手術探查及病理結果證實乳腺、肌肉筋膜及肋軟骨感染。1名乳腺癌根治術后患者微生物培養為肺炎克雷伯菌，其余5名患者微生物培養結果均為銅綠假單胞菌感染。

3名皮下軟組織感染患者經一次清創修復手術后治愈。1名單側乳腺癌根治術后感染患者、1名乳房假體隆乳術后感染患者經過一次清創修復手術后治愈，2名隆乳術后感染患者經一次分期清創-修復手術后治愈。1名乳腺切除同期擴張器植入術后感染患者經兩次清創-修復手術后治愈。所有患者在手術清除PET/CT 所示的感染組織后均以甲級傷口愈合出院。出院后隨訪9-12個月，患者傷口愈合良好。

3 典型病例

患者45歲女性，因“乳房假體取出術后胸壁紅腫疼痛2月”入院。患者9月余前于外院行腋窩入路乳房假體隆乳術，術后患者持續胸壁疼痛伴放射痛，抗生素治療后仍反復發作。2月前患者胸壁疼痛加重，抗感染治療無效，遂于外院行雙側乳房假體取出術。術后病情無明顯好轉，并出現左側肋弓處皮膚紅腫。入院后PET/CT 提示左側胸壁感染累及左側第5、6肋軟骨。清創手術中手術切除上述感染灶，于胸壁創面覆蓋負壓吸引裝置引流1周后行局部肌瓣轉移填塞死腔，關閉創面。術后隨訪12個月未見感染復發。

3 討論

3.1 乳房假體植入術后肋軟骨炎的病因

（1）假體植入術后肋軟骨炎的解剖學基礎

乳腺切除術后假體或擴張器通常放置于胸大肌后。在假體隆乳術中，“雙平面技術”仍是假體放置層次的主要選擇之一[2,3]。胸大肌內側后方的假體囊袋與肋軟骨膜之間僅存在疏松、菲薄的結締組織。在離斷胸大肌起點，或取出假體處理包膜后壁時，操作不當則可能破壞肋軟骨膜，導致肋軟骨暴露。

感染的肋軟骨因失去包膜血供滋養容易壞死，抗感染藥物難以經循環起效。當感染累及此處，易形成壞死-感染的惡性循環[4]。

（2）假體取出術后致病菌殘留

當假體相關感染發生時，術者往往希望通過抗感染治療挽救假體。當抗生素治療無法控制感染時，假體包膜內表面多已形成細菌生物膜[5]。生物膜表面的持留菌會導致慢性或反復感染[6]。更可靠的藥物治療方法出現之前，物理去除生物膜對避免感染復發是必要的[7]。

3.2 乳房假體植入術后肋軟骨炎的預防

所有伴隨假體或植入物的乳房手術都應在每一步注意無菌操作原則[8]。

（1）假體取出時的切口選擇

當手術醫生認為系統性使用抗生素已無法控制感染，做出放棄假體的艱難決定時，很難再為了徹底清除感染制造新的切口瘢痕。來我院就診的所有患者均通過原手術切口取出假體。再次手術時不難發現：原手術切口在清創時往往顯露欠佳。術者在取出乳房假體前應向患者溝通切口延長或行輔助切口的可能。當包膜腔內感染時，切忌在盲視下進行粗暴分離，否則易造成感染播散。

（2）包膜的處理

在發生乳房假體相關感染時，包膜的處理似乎成為一項困境：若不切除包膜，包膜上的細菌生物膜可能造成病原殘留，引發后續感染；但切除包膜時，分離包膜后壁可能會損傷肋軟骨。

圖1 患者45 歲女性，乳房假體取出術后胸壁紅腫疼痛2 月。入院后PET/CT 提示：左側胸壁感染累及左側第5、6 肋軟骨

盡管目前多數假體相關感染導致的假體取出都伴隨包膜取出[9]，但也有報道在未去除包膜的情況下治愈了感染[10]。細菌生物膜通常需要物理去除，但是否有必要通過切除包膜的方法來去除生物膜尚無定論。

如果存在包膜攣縮，必須進行包膜切除或切開。內鏡輔助下可實現直視下的精細操作，或許有助于降低在處理包膜后壁時造成的副損傷，避免感染術腔累及肋軟骨膜。

3.3 乳房假體植入術后肋軟骨炎的識別與治療

當乳房假體取出術后患者仍存在胸壁或切口疼痛、炎癥指標持續升高時，就應警惕感染性肋軟骨炎的可能。發生肋軟骨炎的患者可能沒有白細胞、中性粒細胞百分比或降鈣素原的升高，但C-反應蛋白通常明顯高于正常值。病變肋軟骨通常導致胸壁自發性疼痛或放射痛，且對局部壓力較為敏感。

由于常規MRI、CT 診斷感染性疾病的局限性，既往在術前診斷感染性肋軟骨炎較為困難。臨床常通過肋骨壓痛來初步診斷感染性肋軟骨炎，而患者的臨床表現存在很大的不確定性。我科將18F-FDG PE/CT 應用于診斷胸壁復雜感染，發現PET/CT 對診斷并定位感染肋軟骨的準確率有了突破性的提升[11,12]。推薦在假體植入術后疑有肋軟骨炎或其他復雜感染時進行胸部PET/CT 掃描，手術區以外區域FDG 的攝取增高通常意味著該部位的感染。當出現單側感染時，健側對照也可提高感染診斷的靈敏度。

感染的肋軟骨需要完全切除。除了影像學對感染肋段的提示，術中直視下的探查不可或缺。化膿的肋軟骨表面可能有致密的纖維組織，需將包膜打開方可徹底引流。壞死肋軟骨表現為表面蟲噬樣改變、質脆變黃（圖2）。肋軟骨位于前胸壁平面上，切除后不會引起胸闊明顯變形，3處及以下肋軟骨的切除不影響胸廓穩定性[13]。切除軟骨后的肋軟骨床可能會形成凹陷，需適當對周圍軟組織進行修整避免死腔形成。當患者拒絕再次假體植入治療時，可選擇鄰近胸大肌肌瓣填塞凹陷。當局部細菌數量多，或在一期手術中存在活力可疑、有保留價值的組織時，可采取分期手術的方式對感染創面進行修復。

圖2 呈蟲噬樣改變的感染肋軟骨

手術中應注意對病原標本的采樣，當一般細菌培養結果陰性時，也應注意排除特殊細菌感染。術中留存標本經合理保存可用于病原微生物的二代測序[14]，以獲得更準確的病原學診斷，便于針對性用藥。