透明質(zhì)酸填充眉弓改善上面部輪廓低平的臨床研究

周劼，仲媛，陳媛，翟紅宇，李 燕

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

眉弓是額部與上眶區(qū)的交界處，位于眶上緣的上方，呈弓狀突起的骨性結(jié)構(gòu)。在上面部起到重要的支撐及輪廓表現(xiàn)的作用，我們通常將眉弓的形態(tài)作為評價上面部美學的重要標準之一。在東亞人群中，較多人存在以眉區(qū)骨骼低平、眶骨發(fā)育欠佳、眼球突出及上瞼皮膚松弛為代表的面部體征［1-3］。

高聳而飽滿的眉弓可使面部呈現(xiàn)立體感，提高面部整體的美感。在臨床治療中，改善眉弓低平的方法有很多，主要有透明質(zhì)酸填充、假體置入及自體脂肪填充等。但因手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，且恢復(fù)期較長、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，相當多的求美者選擇采用透明質(zhì)酸填充眉弓這種微創(chuàng)的非手術(shù)治療增加眉弓與上面部的立體感，改善上面部的輪廓低平。

以往注射填充的方法存在術(shù)前評估不完善、對于眉弓區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)不熟悉以及注射材料選擇不當?shù)纫蛩匾鸬淖⑸浜蟪霈F(xiàn)例如填充劑移位、腫脹[4-6]及眉弓形態(tài)欠佳等不良反應(yīng)的情況。近年來隨著醫(yī)療美容技術(shù)的提高以及注射材料的更新，注射后的不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。自2021年6月至2022年7月我們應(yīng)用透明質(zhì)酸填充眉弓對于63例上面部輪廓低平的受試者取得了良好的改善效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共計63例受試者，男性5例，女性58例。納入標準：（1）眉弓低平。（2）上瞼臃腫。（3）眼球突出。（4）眉弓上方與額部過渡區(qū)域欠飽滿和（或）眉尾與顳部過渡區(qū)域存在凹陷。排除標準：上面部存在局部感染及結(jié)締組織疾病，既往于眉弓、額顳部注射或植入填充材料，存在嚴重全身系統(tǒng)疾病，長期服藥史，瘢痕體質(zhì)者。在治療前需充分評估求美者上面部輪廓低平的情況，并精準評估眉弓、眉尾及其與額顳部的注射量。本組求美者選用的透明質(zhì)酸產(chǎn)品為注射用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備及設(shè)計

治療前常規(guī)在同樣的光源下行正位、45°位、側(cè)位的拍照并存檔。根據(jù)受試者的需求及其自身情況設(shè)計擬填充的眉弓形態(tài)，眉弓最高點在眉峰與沿外眥垂線的交點；眉尾在鼻翼與外眥的延長線，眉尾走向打造在對耳輪下線至眉峰延長線。注意眶上孔的位置及相關(guān)的眶上神經(jīng)血管走行的區(qū)域，以便注射中避開。評估眉尾部與額部、顳部是否需要過渡銜接。

1.3 注射步驟

受術(shù)者取仰臥位，標記筆標記眶上孔和眉弓最高點處，術(shù)區(qū)皮膚采用1.45%醋酸氯己定或75%酒精消毒。先選取一側(cè)進行單側(cè)注射，于眉尾外側(cè)選取進針點（A點），2%利多卡因于進針點處局部麻醉，先用23G 銳針穿破皮膚，將23G鈍針充盈2%利多卡因或排空針頭空氣，于進針點進入，此時用左手拇指與示指捏起眉上皮膚，使鈍針可以順利進入皮下疏松組織層，在此區(qū)域內(nèi)行“線形”緩慢均勻注射，按壓塑型并觀察眉弓部分改善效果，眉弓部分注射量約0.2～0.4ml 。若眉弓注射完畢后，面部出現(xiàn)“怒目圓睜”的兇狠面貌，則需在眉上與額頭部分做些許銜接過度，以改善單純注射眉弓后面部看似兇狠的情緒。注射仍選用原進針點，23G 鈍針走行于骨膜上“扇形”緩慢均勻注射，將眉弓上方與額部銜接過渡，用量0.3～0.4ml 。最后，觀察眉峰、眉尾與顳部的銜接過渡，選取眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點作為注射點（B點），選用27G銳針，注射前不排空針頭的空氣，或可將針頭充盈2%利多卡因，于B 點緩慢垂直進針至骨膜表面，保持針尖位置固定，避免出現(xiàn)移動，在回抽未見血后，勻速緩慢推注透明質(zhì)酸0.3～0.5ml 。在銜接眉尾和顳部的同時，也提升并外展眉尾部的形態(tài)。（進針點見圖1）

圖1 注射點位示意圖

1.4 術(shù)后處理

注射后尤其是眉弓部分如遇局部形態(tài)欠佳可輕柔向眉下發(fā)按壓至形態(tài)滿意。術(shù)畢，針眼涂抹紅霉素軟膏并冰敷20～30min 以減輕局部腫脹不適。

2 結(jié)果

2.1 受試者改善程度的評價

術(shù)后同樣在相同光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照。觀察指標首先為眉弓低平是否改善，其次是可能同時伴隨的癥狀，例如上瞼皮膚松弛、眼球突出、眉弓上方與額部過渡區(qū)域銜接形態(tài)欠佳和（或）眉尾與顳部過渡區(qū)域的凹陷是否有改善。本組63例受試者，注射后眉弓低平的問題均有不同程度改善，其中8例存在上瞼皮膚松弛，10例存在眼球突出，均在眉弓填充后得以不同程度的改善。23例眉存在弓上方與額部過渡區(qū)銜接形態(tài)欠佳和（或）眉尾與顳部過渡區(qū)域的凹陷，在調(diào)整相應(yīng)的形態(tài)銜接后，使眉弓的填充顯得更為自然、立體。術(shù)后常規(guī)隨訪3～6個月，受試者對上面部輪廓低平改善效果滿意。（典型案例見圖2-3）

圖2 33 歲女性，術(shù)前存在眉弓低平、上瞼皮膚松弛以及眉弓上方與額部過渡區(qū)銜接形態(tài)欠佳和眉尾與顳部過渡區(qū)域在凹陷，透明質(zhì)酸填充眉弓后改善 a-c.術(shù)前，d-f.術(shù)后

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

各注射區(qū)域略存在不同程度的腫脹，3～5d后消失，其中8例出現(xiàn)左側(cè)單個進針點周圍的淤青，在7～10d 后消退。均未出現(xiàn)血腫、血管危象、感染及術(shù)后形態(tài)欠佳等嚴重不良反應(yīng)。

圖3 25 歲女性，術(shù)前存在眉弓低平、眼球突出，透明質(zhì)酸填充眉弓后改善 a-c.術(shù)前，d-f.術(shù)后

3 討論

東亞人群中，眉骨低平且伴有額骨及眶上緣發(fā)育不足而導致的上面部輪廓低平是較為常見的面部特征，同時也常會伴有上瞼組織臃腫和眼球突出的表現(xiàn)。相比之下，歐洲人的面部輪廓則更為立體，上眼瞼更為深邃，眉骨、前額部前凸的程度也更明顯。雖然不同種族均有各自的特點，但是立體的面部輪廓、勻稱的面部比例以及精致的五官才是精致而有吸引力的面容[7]。盡管近年來國內(nèi)較為流行具有歐亞混血風格的立體臉型，但是我國求美者追求的仍然是在保留自己民族特征的基礎(chǔ)上優(yōu)化面部輪廓，并非完全“混血化”的臉型[8]。近年來，隨著美容醫(yī)學的發(fā)展以及人們對于面部輪廓綜合改善的需求的完善，接受隆眉弓尤其是注射填充眉弓的求美者也日漸增多。在臨床工作中，雖然相關(guān)的文獻報道較少，但是眉弓的填充在當前仍屬于較為常見的注射美容手術(shù)，而且透明質(zhì)酸填充是應(yīng)用較為普遍的治療方式。

3.1 眉弓填充的美學標準及手術(shù)指征的選擇

眉弓與鼻根和前額相毗鄰，對于鼻額角的呈現(xiàn)具有較大的意義。例如在鼻額角的角度較大或鼻根部較淺時，眉弓的隆起則使鼻額角加深，增加鼻部與前額的立體感[9]。在我國的傳統(tǒng)面相理念中，飽滿的前額與眉部被認為具有福氣相[8]，立體的眉弓呈現(xiàn)出的特點是眉弓中部至眉尾外側(cè)較飽滿，且眉尾與顳區(qū)、眉上與額部形態(tài)均過渡自然，不存在明顯的斷層。在臨床工作中，我們常見到許多眉弓低平的求美者同存在眼眶較淺，在此種情況下，眼球則相對表現(xiàn)前移，呈現(xiàn)“假性眼球突出”的臨床表現(xiàn)。采用填充眉弓的治療可以使眉骨前移，從視覺上，增強眉眼區(qū)的立體感，改善眼球突出的情況，呈現(xiàn)較好的上面部美學效果。當前由于地域、文化、意識形態(tài)等綜合差異，并不存在對于眉弓低平的診斷標準。因此，在臨床實際工作中，也不存在絕對的手術(shù)治療指征，最為主要的決定性因素在于求美者自身的要求與審美是否與術(shù)者最終達成一致。在民族美學特征的基礎(chǔ)上巧妙的融合西方的審美元素來實現(xiàn)求美者的預(yù)期目標。

3.2 眉弓區(qū)域的血管解剖與注射層次的選擇

在注射填充中，眉弓區(qū)域最為重要的解剖結(jié)構(gòu)是由眶上孔發(fā)出的眶上神經(jīng)血管束以及滑車上血管及其向額部走行的分支，在注射中存在著較高的風險性[10-11]，可能引發(fā)嚴重的血管或神經(jīng)并發(fā)癥。因此，充分且全面掌握眉弓區(qū)域的血管解剖是保證注射安全性的前提。

眶上孔的體表投影位于眶上緣中、內(nèi)側(cè)1/3的交界處，可于眶上緣處捫及。眶上動脈由眶上孔發(fā)出分為深淺兩支。深支緊貼骨膜向上外、后方走行，不與額肌發(fā)生連接[12]。淺支向上走行與額肌中[13]，并發(fā)出分支，向內(nèi)與滑車上動脈吻合，向外與顳淺動脈額支吻合，向上構(gòu)成前額動脈吻合網(wǎng)。滑車上動脈起自滑車上孔或滑車上切跡，穿出眼眶，沿途發(fā)出骨膜、肌肉以及皮膚的分支，并與對側(cè)滑車上動脈、眶上動脈、顳淺動脈額支相吻合。滑車上動脈的起源和走行因其解剖變異性較大，存在多種不同的形式[14]。

總體來說，在眉弓區(qū)域，滑車上動脈的主干危險區(qū)在眉弓上、下2mm 的范圍內(nèi)。在Wu等人[15]通過解剖和模擬灌注人體標本的研究中，發(fā)現(xiàn)眶上動脈與滑車上動脈均于骨膜層穿出眶部，于眶上1.5～2.0cm 處穿出額肌。因此，在眉弓區(qū)域的注射，選擇皮下疏松組織層并且使用鈍針注射可顯著的減少血管并發(fā)癥的風險，但因解剖變異的多樣性，淺層組織依然有淺支動脈存在的可能，因此在淺層注射時仍然不能放松警惕。眉尾處實際上已位于顳部的顳上區(qū)，因少有重要神經(jīng)血管走行于顳上區(qū)，可使用銳針于骨膜淺層定點注射[16]。

3.3 注射材料的選擇

流變性是填充劑所存在的普遍特性[17]，眉弓的填充屬于骨性輪廓的改善，而且眉區(qū)涉及諸多上面部繁多而復(fù)雜的表情動作。因此，填充劑的彈性、黏彈性和內(nèi)聚力應(yīng)著重考慮，所選擇的填充劑需要選擇具有較高的彈性模量（G ＇）來提供較好的支撐力，并對抗重力、上覆軟組織的壓力和表情肌活動的產(chǎn)生的剪切力；較高的內(nèi)聚力來抵抗注射后期所產(chǎn)生的填充劑擴散和位移，從而減少因多重因素引起的填充劑擴散和位移產(chǎn)生的注射區(qū)域形態(tài)不佳[18-19]。在臨床工作中，不少求美者因其發(fā)達的眉間肌和額肌所產(chǎn)生的強有力的表情活動也會影響眉弓填充后的治療效果。因此也需要充分的評估求美者的面部表情活動，對于上述情況，可以采用A 型肉毒毒素先控制眉間肌與額肌的活動，再進行填充治療。

4 結(jié)論

綜上所述，透明質(zhì)酸填充眉弓可有效改善上面部輪廓低平的臨床表現(xiàn)，給予求美者提供更加具有立體感的面部輪廓表現(xiàn)。隨著人們對面部立體輪廓需求的完善，接受注射填充眉弓的求美者也逐漸增多，透明質(zhì)酸填充眉弓是求美者首選的非手術(shù)治療方式，與假體隆眉弓相比，雖然存在一定局限性，但仍具有很好的臨床應(yīng)用價值。在改善眉弓輪廓之前，應(yīng)先充分了解求美者的訴求，并結(jié)合求美者自身的鼻額角、眉骨高度、眉尾區(qū)和額顳部的銜接形態(tài)，以及是否存在上瞼臃腫及眼球突出的表現(xiàn)，來綜合設(shè)計其個性化的治療方案。