瞼結膜入路去瞼袋聯合眶隔脂肪重置治療淚溝畸形合并瞼袋

徐洋，郭子懿

（廈門大學附屬第一醫院思明院區醫療美容科，福建 廈門，361001）

以往臨床上多采用結膜入路下瞼袋修復術，其對于改善淚溝(內側淚槽和外側瞼頰溝)凹陷畸形效果相對較差，同時不良反應發生率較高[1]。目前瞼結膜入路去瞼袋手術成為淚溝凹陷畸形的常規治療方式，其聯合眶隔脂肪重置等手術方法，不僅可以對下瞼進行恢復，還可以提升淚溝外觀平整度，手術操作也更簡單，是一種安全高效的手術方式[2]。本文選取2019年11月～2021年11月期間我院收治的50例淚溝畸形患者，對瞼結膜入路去瞼袋手術聯合眶隔脂肪重置對淚溝畸形患者淚溝改善情況的影響進行了研究分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月～2021年11月期間我院收治的50例淚溝畸形患者為研究對象，本次研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書，依據患者的治療方式差異將其分入觀察組（25例，采用瞼結膜入路去瞼袋手術聯合眶隔脂肪重置治療）和對照組（25例，采用結膜入路下瞼袋修復術治療）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 本組患者納入標準與排除標準

納入標準：（1）患者無其他眼部疾病；（2）患者無溝通交流障礙；（3）患者無眼部手術史；

排除標準：（1）有眶周手術史；（2）視力障礙；（3）合并有瞼整形史及干眼癥。

1.3 方法

對照組采用結膜入路下瞼袋修復術治療，手術體位為坐位，在患者的下瞼皮膚面標記淚溝位置，麻醉藥物為利多卡因，劑量為20g/L，在患者的下瞼結膜深面處注射直達眶緣，手術切口選在下瞼板，常規做一個長度為1.0～1.5cm 的切口，將創緣牽開，對結膜下層實施鈍性分離直至眶隔下緣的時候可見明顯的脂肪球組織，降眶隔筋膜剪開，完成這一操作之后脂肪球會自動脫落，通過小鑷子夾持后將其剪除，用同樣的方式對外側脂肪囊進行處理，通過7－0縫合線對結膜切口進行縫合，注意縫合的時候不要打結，將兩端長約4cm 線頭粘在下瞼皮膚，三日后取出，一周之后將固定皮膚油紗卷拆除；

觀察組采用瞼結膜入路去瞼袋手術聯合眶隔脂肪重置治療，手術之前讓患者保持坐位，雙眼向前方平視，對患者實施標準化拍照，對患者下瞼眼袋脂肪膨出部位及淚溝凹陷范圍進行準確的標記，然后讓患者將體位變更為仰臥，通過濃度為0.5%的碘伏對患者的全面部進行常規消毒，并為患者鋪無菌巾單，采用濃度為百分之一的利多卡因在患者的額下瞼板下2mm實施結膜下浸潤麻醉，對患者實施瞼結膜全層切開，切口長度為1.5cm，結膜下鈍性分離眼輪匝肌至下眶隔表面，依據手術規范在患者的眶隔表面開小口，對患者的上眼窩進行擠壓，將自然疝出的內、中、外側眶隔脂肪在充分松解之后根據具體情況予以切除處理，對創面進行止血，無需縫合結膜切口；然后采用專用的眼科剪把切取的眶隔脂肪剪碎成細小顆粒狀，采用適當的生理鹽水予以稀釋，之后將其分裝在規模為1 ml 注射器，應用濃度為1%的利多卡因浸潤麻醉外眥下方1.5cm，采用消毒注射器針頭破皮以后將脂肪分裝針管連接1.2mm 口徑注脂針，按照規范操作從破皮點進入，然后順著眶下緣下2mm骨膜淺面向內眥部前進，這樣就形成了一個小型的隧道，對內眥部淚溝韌帶進行剝離。一邊開展退針操作一邊將脂肪成連續點狀注入淚溝處輪匝肌下隧道。控制各個點的脂肪注射劑量為0.02ml 。控制每側淚溝的注射劑量為0.4ml左右，完成注射操作之后可輕輕按壓，以對淚溝平整度進行調整，并通過下瞼紗布適度加壓包扎24小時，完成手術之后在其下瞼局部間斷冰敷2日。

1.4 觀察指標

1.4.1 淚溝畸形改善效果

在患者治療前和之后后半年進行對比分析，借助于手術前后拍照圖片進行治療前后效果對比，主要對下瞼膨隆及淚溝凹陷改善程度進行觀察和對比[3]；

1.4.2 淚溝畸形等級評分(Tear trough rating scale，TTRS)[4]

評分內容包括：①淚溝深度、顴脂肪墊下垂程度、色素沉著程度、皮膚皺褶程度，其中，淚溝深度是指淚前嵴到淚溝最深處的距離，1mm記作1分，色素沉著程度分值范圍為1分-4分，1分表示沒有色素沉著，4分表示存在嚴重的色素沉著，顴脂肪墊下垂程度分值范圍為1分-3分，1分為輕微下垂，3分為嚴重的下垂，皮膚皺褶程度分值范圍為1分-4分，1分表示輕微的皮膚皺褶，4分表示嚴重的褶皺[5]；

1.4.3 滿意度

滿意度調查在術后半年進行，通過醫院自制調查表進行，將滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意三個等級。

1.4.4 并發癥

并發癥隨訪包括：脂肪肉芽腫、復視、下瞼不平整。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淚溝凹陷改善效果

觀察組淚溝凹陷改善效果方面顯著優于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組淚溝凹陷改善效果比較

2.2 TTRS 評分

兩組手術前TTRS 評分相比無明顯差異（P>0.05），手術后TTRS 評分明顯下降（P值均<0.05），且觀察組降低幅度顯著大于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組TTRS 評分改善比較

表3 兩組TTRS 評分改善比較

2.3 滿意度

同時，觀察組患者對本次淚溝畸形治療滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。典型案例見圖1。

圖1 患者術前和術后三個月正位照片對比

表4 兩組患者對本次淚溝畸形治療滿意度比較

2.4 并發癥

觀察組脂肪肉芽腫、復視、下瞼不平整等并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥比較

3 討論

手術治療是治療淚溝畸形的主要治療方法，研究表明，淚溝的形成與眶隔脂肪移位、眶緣支持結構松弛、眼輪匝肌下脂肪等因素有著密切的聯系[6，7]。自體脂肪填充是目前臨床常用的矯正方法，可恢復下瞼與面頰部的連續性。但由于眶周圍血管豐富，一旦細小脂肪易進入血管，可能導致視網膜栓塞，甚至失明等不可逆轉的并發癥。

眶隔脂肪釋放重置術主要在經結膜人路下瞼袋整形術中應用較為廣泛，由于這種方式的操作空間較為狹窄，手術醫師無法獲得清晰的手術視野，手術難度顯著增大，容易在手術期間造成新的損傷；同時，釋放的眶隔脂肪也較容易出現回縮，導致眼袋眶脂膨出以及淚溝凹陷[8-11]。本文通過對沒有下瞼皮膚松弛的單純眶隔脂肪膨出型眼袋伴淚溝畸形的患者，選擇小切口瞼結膜人路[12]，減少了手術創傷的同時可以有效去除膨出的眶隔脂肪，減少手術創傷，縮短手術時間，提高操作的便利度，并提高了患者的預后[13]。

眼部結構中，眶下緣眼輪匝肌限制韌帶在內側輪匝肌下脂肪量通常都比較少，其韌帶常與骨膜緊貼，以此產生了淚槽韌帶。通過濕度的松解該韌帶能夠有效減輕因牽拉過度而造成的淚溝問題[14]。在本次研究中，通過注脂針適度的松解分離淚槽韌帶之后再對患者行脂肪注射，有效的增加了操作空間，提升了移植的脂肪的成活率，縮小了交界區皮下厚度差異，改善淚溝凹陷[15，16]

陳榮亮等[17]表明，在對眶隔脂肪量切除的時候需要根據眼袋脂肪膨出程度而合理選擇切除量，以防止下瞼凹陷。切取的眶隔脂肪必須用銳利的眼科剪僅此多次反復的剪碎，以此最大限度降低脂肪顆粒破壞，同時要用生理鹽水進行稀釋，以避免移植后的脂肪出現堆積，提升患者的預后[18]，本研究結果顯示，兩組手術前TTRS 評分相比無明顯差異（P>0.05），手術后TTRS 評分明顯下降（P<0.05），且觀察組降低幅度顯著大于對照組（P<0.05），由此證實了脂肪移位的有效性，需要注意的是，瞼頰溝處輪匝肌限制韌帶與骨膜連接松弛，所以在需要填充的空間往往也比較大，操作的時候需要注意合理掌握填充量。一般情況下，如果患者淚溝畸形程度較輕，則可以選擇眶隔脂肪移植，如果患者的淚溝畸形較重，則需要其他部位脂肪補充移植[19]。

需要注意的是，手術期間分離眶隔脂肪的時候要盡可能地在眶隔膜內部，防止過度牽拉而對眶隔膜鄰近組織造成損傷。由于亞洲人眶下緣較平坦，皮膚及肌肉較薄弱，所以手術操作也更容易損傷到肌肉深面及血管神經。如果患者淚溝范圍較大，則可以在眶緣下可分離至內側鼻骨邊緣，會涉及提上唇肌的起點，且該起點于眶下孔上方，可將該起點作為神經標志。另一方面，實施瞼結膜入路去瞼袋手術聯合眶隔脂肪重置治療的淚溝畸形患者，在手術后半年內屬于恢復期，需要注意做好防護，半年后進入穩定期[20]，本研究隨訪結果提示，觀察組患者對本次淚溝畸形治療滿意度顯著高于對照組（P<0.05）；與此同時，觀察組脂肪肉芽腫、復視、下瞼不平整等并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。由此表明，瞼結膜入路去瞼袋手術聯合眶隔脂肪重置對于促進淚溝畸形患者淚溝改善情況具有非常積極的影響。