不同類型乳房假體隆乳術后常見并發癥發生率比較

梁靈剛，任召強，李亞杰，李祥彬，楊躍輝，劉宏遠，張雪峰

（四川米蘭柏羽醫學美容醫院，四川 成都，610000）

假體隆乳術，是目前較為成熟、安全的乳房整形美容手術，通過將假體植入特定層次來實現增大女性乳房體積、改善女性身材曲線的目的。每年全球要行一百多萬例假體隆乳術[1]，目前常用的假體主分為鹽水硅膠假體和硅凝膠硅膠假體2大類，其中硅凝膠假體占絕大多數，而硅凝膠假體根據表面制作工藝不同又分為光面圓形、毛面圓形、水滴形假體3類，在臨床上廣為使用[2,3]。這3種假體孰優孰劣，尤其術后相關并發癥發生率是否有差異，一直以來都有爭議[4,5]。本文作者所在機構從2020年1月至2021年2月期間，由同一組手術團隊對450例患者（900側乳房）實施經腋窩入路內窺鏡下假體隆乳術，均使用曼托系列硅凝膠假體：光面圓形假體、毛面圓形假體、水滴形假體。隨訪時間為術后即刻至術后1年，獲得有效隨訪病例400例，統計比較常見并發癥發生率并進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共納入400例(800側)有效隨訪患者，均為女性，且均為初次手術。年齡20-55歲，其中無哺乳史者85例，有哺乳史者315例，伴有輕度乳房下垂者124例。所有患者均接受經腋窩入路內窺鏡下假體隆乳術，由同一手術團隊實施，假體均為曼托系列假體：光面圓形、毛面圓形、水滴形，其中光面圓形假體87例，毛面圓形假體120例，水滴形假體193例。從術后即刻隨訪至術后1年，統計術后并發癥（氣胸、假體感染、破裂滲漏、血腫、血清腫、假體移位、mondor 病、包膜攣縮、乳頭乳暈感覺障礙）的發生率。

1.2 術前數據測量及計算

術前測量患者乳房相關數據：經下皺襞胸圍（CIMF ），過乳頭胸圍（CCN ），胸骨切跡至乳頭距離（SN-N ），兩乳頭間距（N-N ），乳房基底寬度（BW ），胸骨旁線-腋前線距離(PS-AA)，乳房上極軟組織厚度(STPTUP)，乳房下極軟組織厚度(STPIMF)，乳頭至下皺襞距離(N-IMF)，乳頭至下皺襞最大拉伸距離(N-IMFS)，乳房突度(Pb）。計算新的下皺襞位置（按照公式：新的乳頭-下皺襞最大拉伸距離（N-N-IMFS=1/2(假體寬度乳房下極軟組織厚度）（假體突度乳房突度）），標記新的乳房下皺襞。

1.3 手術過程及方法

1.3.1 假體腔隙剝離

站立位于腋窩處設計并標記弧形切口，長約4cm 。所有患者均采取仰臥位插管全麻，雙臂展開約90度，置于手架上，常規消毒鋪巾。腋窩切口行局部浸潤麻醉（局麻藥配方為2%利多卡因20ml30 m L1:20萬鹽酸腎上腺素，一側腋窩切口約20ml ）。15號手術刀片沿切口線切開皮膚皮下，暴露脂肪層，電刀分離，依次暴露腋頂淺筋膜、胸大肌筋膜、前哨血管、胸小肌，分開胸大肌、胸小肌之間間隙，進入泡沫層。5-0尼龍線將皮緣外翻縫合以減小后續操作對皮緣的摩擦、切口頂端8字縫合以防止切口被拉長。將欒杰拉鉤拉進泡沫層，內窺鏡下直視下使用電刀在胸大肌、胸小肌之間分離到設計的邊界線，上達第2肋間，內側界為正中線旁開1.25cm，下側界達到新的乳房下皺襞，外側界為原有乳房外側邊界或者腋前線。（內窺鏡操作見圖1）。邊界剝離完成后，于原有下皺襞上方1.5cm 處使用電刀離斷胸大肌肌束，形成高位雙平面[6]。（見圖2）

圖1 內窺鏡假體腔隙剝離

圖2 胸大肌離斷雙平面形成

1.3.2 腔隙沖洗、胸神經經阻滯

假體腔隙剝離完成后，使用腔隙沖洗液沖洗腔隙（沖洗液配方為NS100ml頭孢唑林鈉1.0g）。然后在內窺鏡直視下行胸神經阻滯，局麻藥配方為（0.75%羅哌卡因），其中每側PECS I、PECS II 各20ml[7,8]。

1.3.3 植入假體及引流管放置

1.3.4 內窺鏡檢查術野，縫合切口

負壓引流管放置妥當后，再次于手術區域行內窺鏡檢查（假體是否有翻轉、是否放置平整、是否在腔隙內受壓或者腔隙過大、假體外殼是否有損壞或者破裂；引流管是否放置妥當、是否有打折；術野是否有活動性出血）。如發現異常情況則進行相應處理。內窺鏡檢查見圖3。

圖3 內窺鏡探查術

1.3.5 切口縫合及術區包扎

確認術野無異常后，切口予以5-0可吸收線間斷皮內縫合后敷料包扎。測量患者新的經乳頭胸圍（CCN ）及經下皺襞胸圍（CIMF ），患者乳房上極及新下皺襞處各用彈力繃帶1根環繞加壓包扎。

1.4 術后管理及隨訪

術后第1天開始，囑患者口服非甾體類鎮痛藥（洛索洛芬鈉片60mg tid，連續1周）。住院期間日常觀察患者二便、飲食、精神狀態、睡眠等基本情況；觀察患者乳房假體是否有移位，如有輕微移位則進行手動調整假體位置，調整繃帶壓迫位置及壓力，如有明顯移位則及時行手術調整；觀察患者每日每側引流液形狀并計量，每側引流量小于40ml/d 且引流液顏色較淡時拔出引流管[9]，切口換藥，拆除繃帶并穿戴塑身衣，常規拍照記錄存檔（正面、側面45度、側面90度）。出院后2周、1月、3月、6月、1年分別進行復查并拍照存檔。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。n表示計數資料，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在觀察隨訪期內，所有患者均未發生氣胸、假體感染、假體破裂滲漏、遲發性血清腫；1例患者（1側）于住院期間發生假體腔隙內血腫（使用毛面圓形假體），接受了手術治療；1例患者（1側）于住院期間發生假體明顯向上移位，接受了手術治療（使用光面圓形假體）；5例患者（6側）于術后1年隨訪期內發生假體向下移位，均為光面圓形假體；2例患者發生mondor病，其中毛面圓形假體1例，光面圓形假體1例；3例患者（4側）發生包膜攣縮，均為光面圓形假體，其中2例為Baker Ⅰ‐ⅠⅠ級，1例為Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 級（行假體取出、包膜切除后同期行假體植入）（取出的假體及包膜見圖4）；84側乳房發生輕度乳頭乳暈感覺障礙，其中光面圓形假體26例（30.95%），毛面圓形假體28例（33.33%），水滴形假體30例（35.71%）。統計結果見表1。

圖4 取出的假體和包膜

表1 3 種假體術后并發癥發生情況（側）

3 討論

假體隆乳手術是最為常見的乳房整形手術，在中國每年有數以萬記的女性接受假體隆乳手術，這就使得研究和控制相關并發癥任重而道遠。假體隆乳術并發癥的發生不但受到醫生團隊理論及技術、手術場地和設備、患者體質及個體差異的影響，還受到植入材料的影響[10-13]。本文著重討論使用不同類型的假體對并發癥發生率的影響。本文所納入的研究病例均為同一主刀醫生及手術室團隊在同一家醫院近期內完成，所有的假體均為美國曼托系列假體，以盡量減小非假體因素對統計結果的干擾。

在所有病例中，均未發生氣胸、假體感染、假體破裂滲漏、遲發性血清腫等并發癥。作者認為，在嚴格地遵守無菌原則，排除患者相關感染高風險因素（如患者有其他部位炎癥未愈、全身狀態差等）情況下，假體感染這一并發癥是能得到很好控制的。作者所在單位假體隆乳術均在全程內窺鏡輔助下剝離腔隙，我們認為這和以上并發癥發生率較低不無關系。內窺鏡下操作讓視野完全可視化，可以精確地剝離出假體腔隙范圍，即能保證假體在腔隙內不受壓變形，減小假體因長期受壓外殼折損而發生遠期破裂的風險，又不至于腔隙過大造成假體在腔隙內有明顯移位空間。同時，內窺鏡下操作可以減少術中出血，減少術后住院期間的引流量，讓引流液性狀盡早變淡，減小術后引流管放置時間，減小外源性感染的風險[14]。有1例患者在術后第2天發生了腔隙內血腫，清創后將假體重新置入，在之后的隨訪期內未發生明顯異常。我們推測發生血腫的原因為患者下床活動過程中創面受到假體摩擦而出血。

1例患者（1側，光面圓形假體）于住院期間發生假體明顯向上移位，接受手術治療將假體重新放置到正確位置，在之后的隨訪期內未發生明顯異常。5例患者（6側）于術后1年隨訪期內發生假體向下移位，均為光面圓形假體。這5例患者下移程度較輕，最大下移距離約2cm，患者表示可以受，拒絕手術治療，囑患者用繃帶于下皺襞處加壓包扎以“兜住假體”至少3月后，下移趨勢基本得到控制。統計學結果表明，光面圓形假體發生移位的概率大于毛面圓形和水滴形假體，差異具有統計學意義，P＜0.05。此外，我們還注意到，在發生假體下移的病例中，使用的假體體積均為250cc 以上，我們推測體積大的假體更容易發生假體移位。我們認為，在選擇假體時，要充分考慮到光面圓形假體（尤其是高突假體）相比毛面圓形和水滴形假體更容易下移這一特點。

假體下移發生的危險因素之一是乳房下極軟組織厚度不足，在乳房下極軟組織厚度（STPIMF ）小于1cm 的患者中，要謹慎選擇光面圓形假體。我們更加傾向于做高位雙平面(在原有下皺襞上方1.5cm處離斷胸大肌）。此術式與特貝茨雙平面相比，可以保留更多的胸大肌，增加乳房下極軟組織覆蓋，理論上可以更好地防止假體下移[6]。

在我們的隨訪中，3例患者（4側）發生包膜攣縮，均為光面圓形假體，其中2例為Baker Ⅰ‐ⅠⅠ級，1例為Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 級。這也驗證了大部分研究者的研究結果，即光面假體比毛面假體更容易發生包膜攣縮[15-17]。但值得注意的是，包膜攣縮除了和假體表面性質有一定關系外，還和其他因素有緊密的聯系。比如欒杰教授認為，包膜攣縮還與假體植入層次、血腫、遲發性血清腫、切口入路等因素相關，而這些因素與操作者的技術有很大的關系[18]。國外報道首次隆乳術后包膜攣縮發生率為2%-30%，不同的醫生統計的包膜攣縮率有很大的區別[15-19]。這就提醒我們醫生要不斷地學習進步，精進技術，盡量控制相關危險因素，以減小包膜攣縮的發生率。

在隨訪中統計發現84側乳房發生輕度乳頭乳暈感覺障礙，其中光面圓形假體26例（30.95%），毛面圓形假體28例（33.33%），水滴形假體30例（35.71%），差異并無統計學意義。眾所周知，乳頭感覺主要受第4肋間神經外側皮支支配，在手術過程中，在內窺鏡直視下常常可以看到第這支神經，為了避免出現乳頭乳暈感覺障礙，需要我們對這支神經進行保留，但有時候為了達到充分剝離腔隙的目的，又不得不將其斷掉，這是一個矛盾的地方，我們推測這也是這一并發癥發生率遠高于其他并發癥的原因。

作者要強調的是，本文所納入的研究病例隨訪時間較短，對于長期的隨訪結果仍需要進一步進行。

光面圓形假體相比于水滴形假體、毛面圓形假體，術后假體移位、包膜攣縮發生率更高，其他并發癥發生率無明顯差異。