脂肪細胞外基質凝膠(SVF-gel)促進增生性瘢痕重塑的臨床研究

朱萌瑩，陳龍金，張明軍，李永林

(鄭州市第一人民醫院整形外科，河南鄭州，475000)

瘢痕是人體創傷修復過程中的一種自然產物。增生性瘢痕是指創傷修復過程中反應過度的產物，不但影響外觀,甚至還有可能因為攣縮而引起功能障礙[1,2]。臨床上目前多采用手術切除,皮質類固醇、抗代謝藥、免疫抑制劑,放射、激光治療以及冷凍、加壓療法,硅膠凝膠膜外貼等方法進行綜合治療。但上述治療均不能有效消除瘢痕組織過度形成，不能再生健康的真皮組織。脂肪細胞外基質凝膠（Matrix vascular fraction gel，SVF-gel ），無須引入膠原酶，通過簡單的物理提取過程，就可獲得富含高濃度、具有功能性血管基質成分（Matrix vascular fraction，SVF）的產物，且能夠通過細針在瘢痕內注射[3]。在動物實驗和小樣本的臨床研究中[2,4]，SVF-gel 展示出誘導增生性瘢痕重塑的能力，并且成功在瘢痕內形成新生脂肪組織，重建正常軟組織結構。筆者團隊選擇了小面積增生性瘢痕的病例，局部注射SVF-gel 治療，結合圖像資料以及瘢痕評價量表,探討SVF-gel 治療增生性瘢痕的療效，為其在臨床瘢痕治療中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年6月～2022年5月于鄭州市第一人民醫院整形外科門診就診的12例同意接受SVF-gel 治療的面部增生性瘢痕患者。納入標準：瘢痕形成時間為6-12個月，且自愿接受SVF-gel 局部注射治療。排除標準:既往有嚴重心、肝、腎、肺等重要器官及凝血功能障礙性疾病史者,失訪或隨訪資料不完全者。

1.2 手術方法

1.2.1 SVF-gel 的制備

以常規脂肪抽吸術從增生性瘢痕患者下腹部獲取脂肪。按術前的標記區域，注射腫脹麻醉液(500ml 生理鹽水利多卡因20ml腎上腺素生理鹽水1ml),等待10min左右,待腫脹液起效后,使用直徑為3mm的多側孔吸脂針連接20ml 注射器多隧道、多平面、手動低負壓抽吸脂肪及腫脹液混合物。將收集的脂肪組織混合物以1200g離心力離心3分鐘，保留中層脂肪組織（Coleman 脂肪），丟棄下層液體部分，收集最上層的油脂層并保存備用。采用魯峰等人[3]提出的機械方法提取SVF-gel,首先將Coleman 脂肪置入兩個10ml注射器中，用內徑為2.4mm 轉換連接器，以每秒鐘10ml的速度，連續來回推注1分鐘，達到以機械方式乳糜化脂肪的目的。推注后，脂肪變成乳糜狀，再使用含200目濾網的過濾器，過濾以去除粗大的結締組織。接下來，將收集的油脂加入乳糜脂肪組織中，在注射器之間（以三通管連接）往復移動3～5次輕輕混合，直到在混合物內觀察到有絮凝物出現。將處理后的乳糜脂肪再次以2000g離心力離心3分鐘，棄去下層少量的腫脹液以及上層大量的黃色透明油脂，油層下的黏性凝膠樣物質即脂肪細胞外基質凝膠，每10ml自體脂肪經處理后最終可獲得約1ml SVF-gel 。

1.2.2 SVF-gel 的注射

瘢痕組織處給予局部浸潤麻醉（1:20萬腎上腺素利多卡因溶液），1mL注射器27G 針頭從瘢痕邊緣進針，于瘢痕下淺層及皮下連續多隧道注射SVF-gel，視瘢痕厚度注射0.1～0.5mL/cm2，至局部瘢痕顏色稍發白為止，按壓數分鐘以止血。本研究中單次SVF-gel注射量在0.5～7ml 之間，平均0.63ml 。

1.3 術后評估

通過電話和門診隨訪，分別在術前、治療后6個月時拍攝瘢痕區域照片，此外,治療前及治療結束后，使用患者和觀察者瘢痕評價量表(patient and observer scar assessment scale,POSAS)[1]評估瘢痕情況,同時進行患者滿意度調查，評價整體治療效果。其中,POSAS 系統，包括患者瘢痕評分量表(patient scar assessment scale,PSAS)和觀察者瘢痕評分量表(observer scar assessment scale,OSAS)。量表信息均采用問卷調查的形式獲得，POSAS分值范圍為1～10分，分值越高說明瘢痕情況越嚴重。患者滿意度分值范圍為0～5分，5分最佳，0分最差，所有數據均利用SPPSS 軟件進行統計學分析。

2 結果

術后6個月，12例患者SVF-gel 注射區域的瘢痕質地均較術前有明顯改善，未出現手術并發癥，瘢痕質地均逐漸趨近于正常皮膚，POSAS 瘢痕評分在色澤、柔韌度、厚度，瘙癢程度等方面評分及總分均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）見表，12例患者治療滿意度平均分4.5分。

病例1：女，25歲，鼻尖部外傷后增生性瘢痕2年余，瘢痕面積約2.0cm×0.8cm，已行兩次二氧化碳點陣激光治療，自覺效果欠佳，治療前PSAS評分5分，0SAS 評分8分；行局部SVF-gel 注射填充1次，總共填充量約0.9ml，治療后6個月，鼻尖部瘢痕明顯變薄，質地較術前柔軟，PSAS評分2分，0SAS評分3分，患者滿意度評5分。

病例2：男，35歲，右側下頜緣處外傷性增生性瘢痕1年余，瘢痕面積約6.0cm×1.6cm，已行二氧化碳點陣激光治療1次，離子束激光治療1次，治療前PSAS 評分12分，0SAS評分13分，行局部SVF-gel 移植2次，兩次間隔3個月，單次填充量約5ml，治療后6個月，下頜緣處瘢痕明顯變薄，血管密度明顯降低，質地較前柔軟。PSAS評分6分，0SAS評分7分，患者滿意度評5分。

表1 本組12 例患者術前、術后6 個月PSAS 瘢痕評分

表2 本組12 例患者術前、術后6 個月OSAS 瘢痕評分

圖1 女，25歲，鼻尖部外傷后增生性瘢痕2年余

圖2 男，35歲，右側下頜緣處外傷性增生性瘢痕1年余

3 討論

增生性瘢痕的治療仍然是現代醫學的一大挑戰。近年來，國內外有大量研究報道了脂肪移植對增生性瘢痕治療的有效性[5-7]。再生醫學是一個新興的快速發展的領域，由脂肪衍生的產品，如大顆粒脂肪（Macrofat ）、小顆粒脂肪（Microfat ）、血管基質成分（SVF ）等，具有良好的再生特性，能夠改善瘢痕質地、彈性，軟化瘢痕[2]。但傳統的顆粒脂肪不能通過細針注射，無法在瘢痕內進行精確注射，而傳統方法提取SVF 或脂肪來源干細胞(Adipose derived stem cells，ADSCs)，需要使用膠原酶的消化，外源性膠原酶的引入增加了致敏等生物污染的風險。同時消化及培養細胞的過程耗時長，亦有外源性污染發生的可能,復雜的細胞培養需要專業的設備及人員，臨床應用難以普及。最重要的是在消化分離的過程中，起細胞保護作用的細胞外基質（Extracellular matrix，ECM ）被破壞，活性細胞大多呈游離狀態，移植后很容易收到受體內巨噬細胞等免疫細胞的攻擊和吞噬，難以長時間發揮作用[8-9]。

2017年南方醫科大學魯峰教授團隊[3]提出的SVFgel 是一種全新的脂肪濃縮產物，是通過純物理的方法將脂肪抽吸物中的絕大部分油脂和腫脹液去除，只留下ECM和SVF,它富集了ADSCs、血管內皮細胞（endothelial cells,ECs ）和ECM，既不引入外源性生物蛋白又保留了干細胞的細胞微環境，并且顆粒細小，能夠順利通過27G 針頭進行注射。其內富含的大量高濃度的血管活性物質及干細胞成分被認為是可提高皮膚細胞的生物活性，并可在瘢痕組織中發揮其生物效應，成為改善患者瘢痕皮膚質地的重要機制之一。

增生性瘢痕組織質硬，組織密度較高，在其內進行大顆粒脂肪填充，存在吸收率較高、注射次數多等缺點，加之瘢痕組織移植床血供差，脂肪存活率更低。SVF-gel 中無完整的脂肪細胞，通常10ml的顆粒脂肪可以提取1ml 的脂肪膠。與大顆粒脂肪相比，其內富含的各種細胞組分存活率更高。SVF-gel 內包含大量的具有修復功能的細胞以及細胞因子混合物形成的細胞群，這些細胞成分發揮局部旁分泌作用以誘導新血管形成和免疫調節，促進瘢痕重塑，改善瘢痕質量并增加皮下脂肪層。且SVF-gel 中的ADSCs遠遠高于未處理過的脂肪抽吸物，高濃度ADSCs與瘢痕重塑階段的抗纖維化作用有著密不可分的關系，可改善瘢痕內部無序排列的膠原纖維和增生的結締組織，進而起到抑制瘢痕增生的作用，而SVF-gel 中所包含的ECM 又為ADSCs 的存活提供良好的微環境[9-10]。在臨床治療過程中，明顯可以觀察到，經過多次SVF-gel的局部注射，瘢痕質地變軟，厚度變薄，瘙癢癥狀明顯改善，色澤也更加趨近于正常皮膚。

筆者選用SVF-gel 瘢痕內及瘢痕下注射修復12例面部增生性瘢痕的患者，治療后6個月，瘢痕質發生明顯改善，經POSAS 評分，注射部位瘢痕的色澤、瘙癢、柔軟性、厚度評分及總分均較治療前明顯降低，有較好的臨床療效，患者滿意度平均分4.5分，滿意度高。

因SVF-gel 中無完整的脂肪細胞，10ml的顆粒脂肪只能提取1ml 的凝膠組織，因此SVF-gel 的制備需要大量的脂肪組織，尤其適用于面部、關節等相對小范圍的增生性瘢痕的局部注射，對于凹陷性瘢痕還可起到一定程度的填充作用，本文中多選用面部小面積的瘢痕內注射，同時以盡量降低治療所帶來的供區損傷。另外因增生性瘢痕質地較硬，其局部注射最佳層次、最適注射量等問題還進一步臨床驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：朱萌瑩負責試驗操作、論文撰寫、論文修改；陳龍金負責數據整理、統計分析；張明軍負責論文修改、經費支持；李永林指導、對文章的知識性內容作批評性審閱。