復(fù)合式陰道緊縮術(shù)—陰道腔縮窄+陰道壁填充

張?zhí)戽?，胡君?2，祝葆華,3*，蔣元寶，潘 峰，張 騰

（1.深圳添潤醫(yī)療門診部，廣東深圳，518000；2.南昌市衛(wèi)生學(xué)校，江西 南昌，330000;3.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東東莞，523808）

陰道緊縮術(shù)是解決陰道松弛的重要方法，臨床多根據(jù)陰道松弛的具體情況和對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時間的預(yù)期，選擇陰道緊縮術(shù)術(shù)式[1-4]。其中，以兩種及兩種以上術(shù)式相結(jié)合為特征的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，因其具有陰道緊縮效果好、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，得到了女性生殖器官整形醫(yī)生的青睞[5]。繼本手術(shù)項目組報道了以生物束帶收緊聯(lián)合會陰體成型的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)之后，針對輕中度陰道松弛、不伴明顯會陰體塌陷，尤其希望通過手術(shù)提高陰道控制力和包裹力的求美者，我們選用脫細胞異體真皮（Acellular Dermal Matrix，ADM ）生物束帶縮窄陰道腔，并將結(jié)余束帶制作成ADM 顆粒填充于陰道壁，以期探討同時達到陰道腔縮窄和陰道壁飽滿的復(fù)合式陰道緊縮的術(shù)式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從作者手術(shù)項目組2021年1月～2021年12月期間實施的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)案例中，隨機選擇50例作為觀察對象（N=50）。本組手術(shù)案例臨床診斷：I或II級陰道松弛，有自然產(chǎn)道生育史，平均年齡43歲，無會陰體塌陷、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁、手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前評估

根據(jù)陰道橫徑、肛提肌張力及陰道握力進行評估。Ⅰ級：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強，陰道中下段彈性尚好。Ⅱ級：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛。Ш級：陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.3 術(shù)前準備

避開月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)結(jié)束后3～7d最佳；術(shù)前3d 禁止性生活；術(shù)前1d，陰道沖洗后放置甲硝唑片；術(shù)前1晚及手術(shù)當日清晨肥皂水灌腸。

1.4 手術(shù)方法

選用ADM 生物束帶（國械注準：20153130864，規(guī)格：1.0cm×20cm ）作為陰道腔縮窄和陰道壁飽滿材料，術(shù)前用生理鹽水100 ml慶大霉素8萬單位地塞米松10 mg 浸泡，束帶兩端固定牽引線備用。采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合局部腫脹麻醉。取膀胱截石位，會陰、陰道1%碘伏消毒液消毒，鋪巾。

1.4.1 ADM 生物束帶縮窄陰道腔

首先，在處女膜緣外3點鐘和9點鐘位置做穿刺孔，借助埋沒導(dǎo)引彎鉤，按照“改良型階梯式倒U形”設(shè)計，在陰道中、下段的側(cè)后壁，將ADM生物束帶植入陰道肌層。具體方法：采取針帶線、線引ADM生物束帶的方式，從3點鐘穿刺，距陰道口3～4 cm，垂直陰道長軸，經(jīng)過陰道側(cè)壁、后壁肌層從對側(cè)9點鐘的方向出針，形成 第一個“倒U”；同法，經(jīng)原穿刺孔，分別在距陰道口2～3cm、1～2m 平面形成第二個、第三個“倒U”，即完ADM 生物束帶在陰道內(nèi)的操作，適度收緊生物束帶直至指診陰道腔可容納1.5指左右。然后，分別將脫ADM 生物束帶的兩端，通過大陰唇和會陰部深層穿刺導(dǎo)引，依次從9點-A-C-B，3點-B，兩端均從B 點引出，再次ADM 生物束帶，使陰道口縮小和會陰體得到加強。在B 點切口處，用2-0慢吸收線將ADM 生物束帶兩端進行雙重固定，并將斷端深埋于切口下（見圖1a）。

1.4.2 ADM 顆粒填充陰道壁

將剩余ADM 生物束帶擠出水分后，用手術(shù)剪將其剪碎形成脫細胞異體真皮顆粒，直徑約3～5mm，用生理鹽水進行混懸（1：1比例）均勻后分裝在1ml注射器中備用（約4～6ml）。選擇1.5*100鈍針分別于A、B、C 三點穿刺孔進入，于雙側(cè)陰道壁及陰道上段后壁黏膜下進行扇形注射，注意操作輕柔，邊退針邊注射。指側(cè)雙側(cè)陰道壁及后壁飽滿效果滿意后，縫合各穿刺口（見圖1b）。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布卷24～48 h，會陰部冷敷壓迫24h，術(shù)后3天開始1/5000高錳酸鉀稀釋液坐浴，口服或靜滴抗生素3～5d 預(yù)防感染，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用開塞露保持大便通暢，大便后用稀釋絡(luò)合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，術(shù)后2個月避免劇烈活動，術(shù)后2個月內(nèi)禁止性生活。

1.6 觀察指標

1.6.1 手術(shù)時間

從麻醉開始計時，至穿刺孔縫合完畢，作為手術(shù)時間，并統(tǒng)計50例手術(shù)平均手術(shù)時間。

1.6.2 陰道腔縮窄及陰道壁飽滿評價

由同一組術(shù)者，通過指檢評估術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個月陰道腔縮窄情況，直視下觀察術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個月陰道壁飽滿情況。并用陰道壓力計檢測術(shù)前、術(shù)后3個月陰道握持力(動態(tài)壓力)的變化。

1.6.3 滿意度

圖1.復(fù)合式陰道緊縮術(shù)手術(shù)設(shè)計

術(shù)后3個月，隨訪求美者對手術(shù)效果的滿意度（陰道口閉合情況、陰道控制力及包裹感等）。

1.6.4 并發(fā)癥

觀察術(shù)后出血、直腸損傷、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 整體結(jié)果

本組50例，均采用ADM 生物束帶縮窄陰道腔、ADM 顆粒填充陰道壁，手術(shù)平均用時為（1.0±0.2）h 。術(shù)后即刻，陰道腔中、下段明顯縮窄，陰道周徑由術(shù)前3橫指以上縮窄至2橫指以下，陰道雙側(cè)壁及后壁上段飽滿向腔內(nèi)膨出，陰道腔縮窄及陰道壁飽滿有效率達100%。術(shù)后3個月，求美者對手術(shù)后陰道口閉合、陰道控制力增加及包裹感滿意度平均達94%。本組未出現(xiàn)排異反應(yīng)，無直腸損傷、血腫、感染等明顯并發(fā)癥。

2.2 典型案例

女，43歲，孕2產(chǎn)2，均為自然陰道分娩。自覺陰道松弛，無明顯漏尿。?？撇轶w：陰道口自然張開外露，指側(cè)陰道橫徑可容納3指，陰道全段松弛，陰道上段及雙側(cè)陰道壁欠飽滿，陰道肛提肌收縮力弱。臨床診斷：陰道松弛（Ⅱ級）。采用ADM 生物束帶縮窄陰道腔、ADM 顆粒填充陰道壁，術(shù)后陰道口及陰道下段明顯縮窄，陰道中上段側(cè)后壁變得飽滿，術(shù)后3個月求美者對陰道口閉合、陰道控制力及包裹感陰道握持力增加等表示滿意（見圖2)。

圖2.復(fù)合式陰道緊縮術(shù)前、術(shù)后對比

3 討論

陰道松弛癥是盆底功能障礙性疾病中的一種，是壓力性尿失禁、尿道膨出和膀胱膨出的前期病變。陰道松弛癥多因妊娠、陰道分娩、年齡增長及激素水平下降導(dǎo)致盆底韌帶、筋膜及陰道肌肉受損，臨床表現(xiàn)為陰道松弛、黏膜層變薄及萎縮，嚴重影響女性性生活滿意度[6]。陰道緊縮術(shù)是治療陰道松弛癥的重要手段，涵蓋無創(chuàng)、微創(chuàng)和開放式手術(shù)，主要包括物理緊致、填充飽滿、線性緊縮（雙向倒刺線、生物束帶等）和保留黏膜的陰道緊縮術(shù)等[7-16]。不同的術(shù)式，有不同的適應(yīng)證，手術(shù)效果和恢復(fù)時間也有差別。術(shù)者應(yīng)根據(jù)陰道松弛程度、求美者對手術(shù)效果的預(yù)期以及對術(shù)后恢復(fù)時間的要求采取個性化的手術(shù)方式。

根據(jù)陰道橫徑、肛提肌張力及陰道握力，陰道松弛可分為Ⅰ、Ⅱ和Ш級，對于Ⅰ、Ⅱ級陰道松弛多采用物理緊致或填充飽滿及線性緊縮等微創(chuàng)方法。其中，生物束帶陰道緊縮術(shù)，因其手術(shù)效果好、術(shù)式微創(chuàng)、恢復(fù)期短等優(yōu)點，成為當前陰道緊縮的主流術(shù)式之一。生物束帶陰道緊縮的手術(shù)效果主要取決于手術(shù)設(shè)計，本組手術(shù)案例均采用了“改良倒U型”設(shè)計[12]，通過對陰道下段陰道側(cè)后壁肌肉的拉攏、折疊，以及對球海綿體肌和會陰淺橫肌的加強，不僅縮窄了陰道下1/3管腔，同時使陰道口得到有效閉攏，并在一定程度上抬高了會陰體。臨床實踐表明，除了陰道腔縮窄及盆底肌加強之外，陰道壁的飽滿及其吸附力也是影響術(shù)后陰道功能修復(fù)和性感受增加的重要因素之一。本臨床項目組針對輕、中度陰道松弛，陰道中上段寬松，陰道壁薄弱及黏膜皺襞少，不伴有會陰體塌陷，而又希望達到陰道飽滿緊致效果，并希望術(shù)后恢復(fù)快的求美就醫(yī)者，采用了ADM 生物束帶陰道腔腔管縮窄和ADM 顆粒陰道壁填充相結(jié)合的術(shù)式，取得了陰道緊縮和陰道壁飽滿的雙重效果，對提高陰道控制力和包裹感具有積極的作用。

陰道壁填充飽滿具有確切的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。發(fā)育生物學(xué)顯示，隨著女性年紀的增大，機體逐漸衰老，陰道壁膠原蛋白也會逐漸流失，從而導(dǎo)致陰道壁及黏膜層變薄和黏膜下組織的萎縮，膠原蛋白的缺乏難以維持和提供陰道的拉伸強度和陰道的支撐力[9]。由此可見，陰道壁填充是恢復(fù)陰道飽滿度、提高包裹和吸附力的主要方法。陰道壁填充的安全性是陰道填充飽滿的關(guān)鍵問題。由于陰道壁尤其兩側(cè)壁3、9點處具有大的血管，故而應(yīng)避免此處填充。

目前，用于陰道壁填充的材料選擇主要包括透明質(zhì)酸鈉、自體脂肪及ADM顆粒等[8，17-21]。對于透明質(zhì)酸鈉、膠原和自體脂肪的陰道填充，近年來陸續(xù)有文獻報告由此出現(xiàn)了嚴重的血管栓塞甚至致死案例[19-21]。因此，專家建議對陰道內(nèi)注射填充物操作時應(yīng)當極為謹慎，要求操作者熟悉掌握陰道解剖層次，避開血管密集區(qū)域，遵循少量多次注射的原則，注射劑量不超過30ml/次，避免一次注射量過大，增加栓塞風險，操作輕柔減小術(shù)中注射壓力及速度等[8，21]。本項目組，選擇將陰道收緊術(shù)后剩余的生物束帶進行多次反復(fù)剪切，制作成粒徑約3～5mm的ADM顆粒用于陰道內(nèi)的填充。相對于其他注射材料，ADM顆粒來自異體或豬源真皮組織，其中含有豐富的膠原蛋白成分，用ADM 顆粒填充陰道腔不僅可補充陰道黏膜層流失的膠原蛋白，同時ADM 還會刺激陰道壁自身膠原等組織的再生，并且因ADM 顆粒無細胞成分，不會因缺氧環(huán)境而被大量吸收。目前已經(jīng)有研究證實了ADM 吸收率遠遠低于自體脂肪顆粒移植的吸收率[9-11]。另外，ADM 顆粒用于陰道壁的填充，不僅增加了陰道壁的厚度和黏膜棘突的形成，還可在一定程度上縮小陰道腔管徑，有利于提高陰道的包裹感和吸附力，加大了對陰莖的緊握感，提升性快感和性行為的舒適度。在填充操作中，我們選擇陰道雙側(cè)壁及后壁，特別要避開3點鐘和9點鐘的血管密集區(qū)域，扇形黏膜下注射。填充前先于陰道黏膜下層注射腫脹麻醉液，以達到收縮血管和預(yù)制注射隧道的目的。注射過程中采取退針、低壓、微量、多點、多隧道注射策略。因剪切后的ADM 粒徑大于毛細血管平均內(nèi)徑，故能有效降低注射過程中的栓塞風險，從而顯著提高了ADM 陰道壁填充的安全性。

總之，本文報道的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)是在原ADM生物束帶陰道縮窄術(shù)式的基礎(chǔ)上，增加了陰道內(nèi)壁的填充飽滿，不僅收緊了陰道腔，還提升了陰道壁的飽滿度，有利于提升陰道控制力、包裹力和吸附力，具有一定的臨床可行性。該術(shù)式是對現(xiàn)有陰道緊縮術(shù)式的改進，同時也為陰道壁填充提高陰道松弛整復(fù)綜合效果、改善性生活滿意度提供一種臨床思路。關(guān)于對陰道壁填充的適應(yīng)證、材料選擇、劑量控制、填充部位以及安全管理等方面，尚需更多的臨床驗證。