低能量激光療法治療雄激素性脫發臨床療效的Meta分析

陳偉權，李芳谷，祝 瑤，丁鈺桃，韋汝靜，張銳檸，蔡川川

（1.廣東醫科大學附屬醫院皮膚性病科，廣東 湛江，524000；2.廣東醫科大學附屬醫院皮膚病研究所，廣東 湛江，524000）

雄激素性脫發（Androgenetic alopecia，AGA）又稱脂溢性脫發，是脫發性疾病最常見的類型，臨床表現為具有特征性的男性或女性分布模式的毛囊非瘢痕性漸進性微型化、毳毛化，導致毛發進行性稀疏。目前AGA 治療方式包括口服非那雄胺、外用米諾地爾、點陣激光、微針及毛發移植等治療[1]，但對上述治療有不良反應或應答不佳的患者，仍需要更多的聯合或替代治療方案。

低能量激光療法（Low-level Laser Therapy,LLLT ）又稱低強度激光療法、光生物調節療法。根據光生物調節作用(photobiomodulation,PBM)[2]，LLLT 所采用的650–900 nm 光源可激活靜止毛囊干細胞，減輕毛囊萎縮[3]，LLLT 較藥物及物理治療干預具有便捷、安全、不良反應少的優勢。其機制可能包括：①細胞內光感受器如線粒體呼吸鏈中的細胞色素c 氧化酶可吸收光能轉化為電子激發態，增加線粒體膜電位，從而產生ATP 和低水平的活性氧（ROS），隨后ROS可引起Wnt 通路及多種胞內信號級聯效應，以延長生長期（FGF-7增加）、誘導細胞增殖（ERK激活）、維持毛囊干細胞分化（β‐catenin 增加）和抑制凋亡（Bcl-2釋放和Akt激活）[4,5]；②近紅外光輻照的熱效應可促NO 釋放，誘導局部血管舒張進而增加血流量[6]；③電子傳遞鏈的激活可誘導被激活的巨噬細胞從促炎的M1表型轉變至抗炎M2表型，下調毛囊周微炎癥[7]。

然而LLLT 起效慢，治療周期長，因此LLLT的臨床試驗以小樣本研究居多，亟需大樣本研究驗證其療效穩定性。而既往Meta分析[8]結局指標的測量不一致，未將單位標準化為hair/cm2。此外，市場上衍生了多種LLLT 設備，最優治療參數尚無定論。因此，本研究旨在對LLLT治療AGA 進行更大樣本的規范化的定量分析，通過亞組分析探究LLLT 在性別、總療程、出光媒介、裝置類型以及不同治療參數中對AGA的療效差別，為LLLT 臨床應用及進一步研究提供依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

兩位研究者獨立以有關LLLT 治療雄激素脫發的MESH 主題詞結合自由詞及其相關組合對中國知網、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、萬方、維普、PubMed、Embase、Web of science 以及Cochrane圖書館進行數據庫檢索，同時檢索中國臨床試驗注冊中心和國際臨床試驗注冊平臺(ICTRP)未發表的實驗數據。同時進一步檢索納入文獻所引用的參考文獻以發現更多相關研究。時間限定為自建庫到2022年8月底前發表的研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：研究對象為符合AGA 診斷患者，且在文獻中描述了其診斷標準及Norwood 或Ludwig 模式脫發分類；研究方案為LLLT治療AGA 對比假裝置或假照射的隨機對照研究；含有頭發數量變化值及受評估面積的可用數據；排除標準：非RCT 研究，干預措施除LLLT 外還聯合其他治療等的文獻。

1.3 數據提取、文獻篩選與質量評價

根據納入與排除標準，由兩位研究者各自采用數據提取表格進行文獻篩選和數據提取，隨后比對二者文獻篩選及數據提取結果得到最終納入定量分析的研究。兩名研究者各自使用Cochrane 偏倚風險評估工具[9]，從6個方面共計7項內容對納入研究方法學進行質量評價：①隨機序列產生和分配隱藏；②對研究者和受試者施盲；③研究結局盲法評價；④結局數據完整性；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚來源，每項評估條目的偏倚風險判定分為3級: “低風險”、“高風險”和“不明”兩名作者交叉核對質量評價結果。期間若出現分歧則通過討論或由第三位研究者進行協助決定。

1.4 統計學分析

使用STATA.14及RevMan 5.3軟件進行Meta分析。通過Q檢驗和I2檢驗評估各RCT 間異質性，如異質性較高（I2＞50%或Q檢驗P＜0.1）則應用隨機效應模型，反之應用固定效應模型進行數據合并。采用試驗組和對照組之間頭發密度變化差值的標準化平均差（standardized mean difference，SMD ）進行效應量合并。使用敏感性分析驗證Meta 分析穩定性。亞組分析中，為了保證研究數目的均衡性，分組特征包括性別、光源、設備類型、每周照射時長（是否＞60min ）、總療程（是否＞20周）以及使用強度。對所納入的RCT 進行分組，分析異質性來源及探討分組特征對效應量的影響。使用Begg's 與egger's 檢驗評估發表偏倚。P<0.05定義為具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入情況

共檢索出549篇文獻，經過評估其標題、摘要和全文，并剔除不符合納入標準的文章后，最終篩選納入10篇文獻[10-19]，具體流程見圖1。納入文獻包括14項隨機對照試驗，其中一項研究為自體雙側對照研究[17]，共計包括791名參與者，試驗組（LLLT）469例，對照組（假照射）322例。研究地區包括美國、德國、伊斯蘭、中國、泰國、韓國6個國家。表1總結了本次研究納入文獻特征。

表1 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發療效與安全性Meta 分析納入研究的基本特征

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 偏倚風險評估

本次研究納入文獻發生①選擇性偏倚可能性較低：納入的10篇文獻均提及隨機字樣，有7項研究指出具體隨機方案包括隨機序列的產生和隨機數字表法，均提及分配隱藏，各研究描述了基線，具有均衡性；②實施偏倚可能性低：均指出參與者、試驗者盲法；③測量偏倚可能性低：所有研究結局均提出盲法評價；④損耗性偏倚的可能性中等：5篇文獻的退出率/剔除率/失訪率大于10%，2篇大于20%，但缺失的結局數據在組間平衡，且原因類似；⑤選擇性報告偏倚可能性中等：其中5項研究實施前于Clinicaltrials.gov 注冊，可獲得計劃書，余研究未提及；⑥其他來源偏倚可能性高：所有研究LLLT 裝置均由相應公司資助，可能存在利益沖突，判定為高風險偏倚。納入文獻的質量評價見圖2。

圖2 納入文獻質量評價

2.3 Meta 分析結果

（1）總體效應量：本次研究納入10篇文獻共14個RCT，異質性檢驗提示納入研究間存在較強異質性（I2=71.6% >50%且Q檢驗P<0.10），可能存在的臨床、方法學或統計學的異質性，因此采用隨機效應模型進行Meta 分析，同時繼續考察異質性的來源。定量合并結果示試驗組較對照組的毛發密度的總體SMD增加1.39（95%CI: 1.08，1.70），P>0.001，具有統計學意義，結果見圖3。根據Cohen法（SMD <0.2被認為影響較小；在0.2至0.8之間屬于中等效應；>0.8屬于大幅度效應），該效應量屬于大幅度效應。

圖3 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發療效的森林圖

（2）敏感性分析與發表偏倚評估：采用逐一剔除納入研究的靈敏度分析，評估本次研究的穩定性及可靠性，合并效應量均顯示大幅度效應，證實Meta分析結果穩定。效應量的Begg's 檢驗z=0.743＜1.96，Egger's 檢驗p=0.262＞0.05，提示本次研究的文獻不存在明顯發表偏倚。

2.4 亞組分析

基于預先設定的分組變量，對本次研究的納入文獻分組進行亞組分析，同時探討亞組特征對效應量的影響：①性別：5個RCT僅納入男性[14,15,18]，4個RCT僅納入女性[10,16,18]，因此分為男性，女性，混合組；②單次使用時長：≤20min 組[13,16,18]包括7個RCT，>20min 組[10,11,15-17]包括6個RCT，納入研究中有一個RCT 未描述使用時長[19]；③每周使用時長=次數/周*每次治療時長，≤60 min/week 組[13-15]包括7個RCT，>60min/week 組[10-12,15-17]包括6個RCT；④總療程亞組：≤ 20week 組[10,11,15,16,19]包括6個RCT，>20 week組[10,12,14,17,18]包括8個RCT ；⑤使用強度：低頻長療程[13,14,18]包括6個RCT，高頻短期[10,11,15,16]包括5個RCT，高頻長期[12,17]包括2個RCT，本研究無符合低頻短療程組；⑥裝置類型：帽狀裝置組[10-13,15-17,19]包括9個RCT，梳狀裝置組[14,18]包括5個RCT；⑥光源類型：單純激光模塊組[10,14,17,18]包括7個RCT，激光聯合LED 陣列組[11-13,15,16,19]包括7個RCT。參考Jeruza 等所建議格式[20]匯總亞組分析結果，詳細見表2。

3 討論

本次Meta分析共入14個RCT共791名患者，其中包含469例AGA 患者，定量分析結果示LLLT優于安慰組（SMD=1.39，95%CI [1.08，1.70]，Z=8.76，P＜0.05）且增加量為大幅度效應，提示LLLT可顯著改善增加毛發密度。大多數受試者沒有報告任何不良反應，頭痛、瘙癢、溫熱感為最常見不良事件，回顧文獻多與干預無關，無受試者因不良事件退出研究。因此作為一種安全、效優、便捷的治療方法，值得推廣應用。

圖4 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發基于不同特征分組的療效的亞組分析

亞組分析中，性別亞組的組間效應量差異不顯著，LLLT 均可顯著提高毛發密度。裝置類型亞組的組間效應量無顯著差異，尚無直接研究對比二者效應，在此基礎下，梳狀設備似乎更具備性價比，但需要進一步驗證。光源媒介的選擇是LLLT存在爭議之處，激光模塊較LED 發射的光束具有更高相干性和單色性，使能量高效傳遞至毛囊干細胞，但其存在安全性低和價格昂貴的不足，LED 裝置成本低且安全，然而光束平行性差，聚焦程度低。近期有證據提示光生物調節作用可能不依賴于相干性，準單色的LED也可產生生理效應[21]。本研究光源媒介亞組的組間SMD接近，無統計學差異，LED 陣列可能是更安全經濟的光源選擇，但是否是由于納入研究數量較少所致還需更大樣本研究驗證。

劑量與效應量之間的因果關系對LLLT的應用具有重要意義。治療劑量的影響因素包括照射強度與照射時長。光生物效應存在“光學窗口”現象，適當照射強度或時間促進生物學效應，而輻照強度過高或輻照時間過長時，則起抑制效應[22]。這種雙相劑量反應可能與LLLT誘導的ROS 相關，低水平ROS 可提高細胞對藥物毒性的抵抗力，而高水平的ROS 則產生細胞毒性[23]。在基于使用強度劃分的亞組分析中，單次更長時間照射、每周更長照射時間組以及長期高使用強度組中，均顯示出毛發的增加少于相對低使用強度組，且有顯著組間統計學差異，盡管難以排除為偶然結果，但這些觀察結果有助于為未來的研究及合理方案的制定提供方向。為了確定最佳的劑量，未來的研究可能需要結合照射單位面積能量、單次照射時間和總接受照射劑量進行比較。此外，長療程（≤20周）與短療程（16-20周）的毛發密度增加程度無明顯差異，是否表明16周LLLT 療程效果可能足以達到峰值延長至20周以上無法進一步獲益，或長療程可降低復發率，需要進一步的試驗探究。

本研究嚴格遵循Cochrane 偏倚風險評估工具對納入研究進行了質量評價，根據結果大部分判定為質量較高研究。但仍可能存在以下局限性：①；納入研究招募的受試者的人口學特征不一致，如脫發模式、Fitzpatrick 皮膚類型不一致，這些因素或是造成異質性原因；②LLLT 設備光源的波長不一致，大部分RCT 采用介于630 nm 和660 nm 之間的波長，增加了臨床異質性。③大多LLLT 裝置由廠家提供，可能存在試驗組的陽性偏倚和不良反應的陰性偏倚。④合并了多個不同發表時期的RCT，可能結果混雜了季節對毛發周期的影響。以上因素均可能對Meta分析的可靠性產生一定影響。

綜上所述，LLLT可顯著提高AGA 患者的毛發密度。本研究中不同性別、總療程、設備類型、發射光源類型之間無顯著差異，低使用強度可能較高強度使用更有效。對于不同性別、年齡段、Fitzpatrick 皮膚類型、發色、模式脫發區域如頭頂區域和前額發際區域等人群的應答程度，以及不同單位時間的照射強度、總療程的優劣性，未來仍需要進一步的頭對頭直接比較研究。