保守治療子宮內膜息肉的研究進展*

陳思儒，郁 悅，丁 楠，刁翰林，程文秀，師 偉

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是由于局部子宮內膜過度增生日久而形成的婦科常見病，是一種子宮內膜亢進性疾病，可見于任何年齡段的女性[1］。直徑小且單個的EP常無明顯外在表現，約25%育齡期婦女會因月經周期紊亂、經量過多、白帶異常、不孕等原因就診。絕經期婦女則會出現陰道異常出血等癥狀。

臨床上，EP 患者常因臨床癥狀較輕、畏懼手術或術后復發等原因拒絕手術治療，也有部分患者因身體基礎狀況差達不到手術條件，需要進行術前輔助治療。若術后仍有陰道不規則流血等癥狀，則需進一步治療。EP 行宮腔鏡息肉切除術后的復發率約2.5%～3.7%，為避免復發，需預防性用藥[2］。絕經后，無癥狀息肉的惡變可能性小，可選擇保守治療。本文對中西醫保守治療EP 的研究進展綜述如下。

1 中醫病因病機

1.1 古代醫家對病因病機的認識中醫古籍中無EP 病名，但根據其臨床癥狀可將其歸屬于中醫學中“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。

1.1.1 寒客胞脈，瘀滯致病《針灸甲乙經·婦人雜病篇》云：“女子絕子，衃血在內不下，關元主之。”[3］提出瘀血作為病理產物可致不孕。歷代醫家對于癥瘕的病因病機均有論述，《靈樞·水脹第五十七》篇曰：“腸覃何如……寒氣客于腸外……息肉乃生；寒氣客于子門……惡血當瀉不瀉。”[4］提出了病因為寒邪，寒邪客于胞宮胞脈，氣血運行不暢，瘀而成癥瘕。《校注婦人良方》中亦有文記載：“婦人……或風寒滯瘀……則為結聚癥瘕矣。”[5］同樣提出了癥瘕的發生乃因寒凝而致血液凝滯，瘀血久久不散，而成為癥瘕。

1.1.2 肝郁氣滯，瘀阻沖任《三因極一病證方論·婦人女子眾病論證治法》中提及經脈氣機失于調暢是癥瘕致病的主要原因。《景岳全書》云：“或恚怒傷肝……或憂思傷脾……則留滯日積而漸以成癥矣。”[6］可見癥瘕與氣滯密切相關。《濟陰綱目》亦云：“癥瘕積聚，并起于氣……氣聚而血凝也。”[7］為后世從“氣”探究癥瘕病因病機提供了參考。

1.1.3 痰濕內阻，夾瘀致病《靈樞·百病始生》篇中提及體內水液與血相互搏結，久滯成積。《丹溪心法》曰：“痞塊在中為痰飲……積在左為血塊……痰與食積死血而成也。”[8］認為凡體內出現癥結有塊者，多因痰濕、食積和瘀血相互作用而成。

1.1.4 沖任受損，脾腎虧虛 沖任二脈下起胞宮，脾腎為先后天之本，均在女性生理中占據重要地位。《素問·骨空論篇》云：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”提出任脈在癥瘕發病中的重要性。《諸病源候論》云：“婦女月水不斷者……勞傷經脈。沖任之氣受損……故令月水不斷也。”提示沖任受損會導致月經淋漓不斷。李東垣于《蘭室秘藏》中論述脾腎虛衰為“崩”的主要病因，運用左歸丸填精止崩。《沈氏女科輯要箋正·卷上》提出：“經事延長……虛象顯然……皆宜封鎖滋填，非僅清血熱所能有濟。”[9］提示不可一味清熱化瘀，需注意久病成瘀的情況，應運用補腎填精的方法補其不足。

1.2 現代醫學家對病因病機的認識

1.2.1 瘀血為發病的主要因素 現代醫學家普遍認為本病病位在沖任胞宮，瘀血為本病發病的主要因素。劉瑞芳[10］教授認為瘀血是EP 發病的主要因素。女子易抑郁，則氣滯則血瘀；或受寒飲冷，寒凝血瘀；或先天不足，后天失養，脾腎虧虛，無力推動血液運行，氣虛血瘀。瘀血阻滯，日久成癥。胞脈不通，沖任不固，經血妄行，則發生月經過多、經期延長等婦科血證；瘀血阻于胞宮，不能攝精成孕，引起不孕。“血不利則為水”，若瘀血阻滯，則影響津液的運行輸布，聚為痰濕，痰濕阻滯，血行不暢[11］。故痰濕與瘀血常相互搏結，滯于沖任胞宮，而致本病。

1.2.2 濕熱是發病的重要因素 通過對本病多發地域及誘發因素的細致分析，多位醫學家認為“濕”乃EP 形成的重要因素。魏紹斌[12］教授認為女子“有余于氣，不足于血”，而濕易與血相搏，阻礙氣機，故濕邪致病在婦科疾病中較多見。經云：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，易損傷人體陽氣，陽氣不足，水濕不化，加重濕邪為患。濕性重濁，易趨于下，常夾熱毒邪氣共同致病。濕從熱化，日久入于血分，與血相搏，瘀阻胞宮、胞絡，發為本病[12］。王翠霞[13］教授在多年臨床觀察中發現，EP 導致不孕的患者中，大多都有宮腔操作史（人流術、診刮術），濕濁熱毒趁虛而入，與血相搏而致瘀阻胞宮、胞絡，難以受精成孕。

1.2.3 肝脾腎功能失常是病理基礎 吳燕平[14］教授認為若素體虛弱，正氣不足，或后天房事不節，情志不暢，或經、帶、胎、產后耗傷氣血，導致脾腎兩虛，沖任不固，而致本病，其病機主要以虛為主，但常夾熱夾瘀。丁象宸[15］教授認為因女性的生理特殊性，易致脾虛肝郁之證，脾虛不可化生精微，氣虛不能推動血液運行，而成瘀血；脾虛不可運化津液，痰濕阻滯，形成“癥瘕”；肝郁不能調暢氣機，運行水液，氣機郁結而致血行障礙，水液積聚而致痰濕，形成“癥瘕”。

2 西醫發病機制

EP 的發病機制至今尚不明確，目前有研究顯示，EP的發生與局部雌、孕激素及其受體的表達失衡、子宮內膜局部炎癥、細胞凋亡機制及某些蛋白酶的表達有關。INDRACCOLO 等[16］通過大量檢索，發現EP 與雌激素受體、雌激素治療不平衡、雌孕激素失衡有明確因果關系。另有學者認為，EP 與持續的炎癥刺激密切相關，EPC0X-2 等炎癥因子在EP中呈高表達狀態佐證了該理論[17］。EP 中Bcl-2表達的局部升高解釋了EP未能經歷正常的周期性凋亡，從細胞凋亡的角度為EP的發生提供了思路[18］。TOKMAK 等[19］研究發現EP 患者ADAMTS-1、ADAMTS-9 和ADAMTS-20 水平下降，提示EP 可能與細胞外基質蛋白酶的改變有聯系。

3 治療方法

3.1 辨證論治

3.1.1 化瘀散結，調補沖任 李雅靜等[20］檢索2010—2017 年收錄于CNKI、萬方、維普中關于中藥治療EP 的臨床研究，發現中藥結合宮腔鏡治療EP 時，使用最多的藥物為當歸、川芎、桃仁、益母草、赤芍、蒲黃等，主要以活血化瘀藥為主，可見“瘀”在EP 的病因與治療中占主要位置。故現代醫家治療多以化瘀散結為主，佐以調補沖任。劉瑞芳[21］教授認為本病初期多為實證，治療時以化痰消癥、調補沖任為主，并運用自擬止痛調血方調治本病。以辛苦微寒的益母草為君藥，可活血調經而不留瘀，同時又能清熱利水，助癥瘕消散。

3.1.2 疏肝理氣，健脾益腎《素問·上古天真論篇》曰：“五七，陽明脈衰。”[11］提示女性自五七之后，脾的功能開始逐漸衰退。夏敏[22］教授發現本病發病率與年齡增長密切相關；并指出現代人飲食不節，多食肥甘辛辣厚味，生活工作壓力大，情緒失衡，導致脾失健運、肝失疏泄、氣郁痰凝、氣滯血瘀，痰與瘀互結于胞宮。治療時以健脾為主，輔以化痰散瘀，常用加味補中益氣湯、蒼附導痰湯、除濕湯等隨證加減治療本病；腎虛者佐以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；肝郁者合用逍遙散、丹梔逍遙散等。

3.1.3 順應規律，分期論治 女性有著特殊的生理周期，治療時需順應氣血變化，調和陰陽。丁象宸[23］結合女性月經規律，分期論治，將治療細分為月經期與非月經期。女性經期氣血耗傷，無力推動血液運行，而成瘀血，脾虛不可運化津液，聚而成痰，痰瘀互結，終成“癥瘕”。月經期往往表現為月經量較多或月經淋漓不盡，故以健脾益氣為治療原則，少佐活血化瘀之品，使“氣固血止”。非月經期間EP 患者常有腹痛等癥狀，應著重活血化瘀、散結通絡，并加入疏肝理氣之品，行氣導滯、散結消癥。魏紹斌[24］教授根據多年臨床經驗，分期治療本病。經期以攻為主，運用川牛膝、川芎等活血行氣之藥因勢利導，促進息肉隨經血排出；經后期在滋腎養血的基礎上佐以理氣消癥；經間期在補腎益氣的基礎上佐以祛濕通絡促排卵之藥。對于經間期出血的患者，常佐以茜草炭等炭類止血之品以治標；經前期溫腎健脾以助孕，常用壽胎四君子湯加減，健全黃體功能。

3.1.4 未病先防，改善體質 EP 復發率較高，這與體質密切相關，劉寶琴等[25］通過分析97例EP患者的中醫體質類型，發現從根本上改善偏頗體質，能有效緩解癥狀，并預防本病的發生。《素問·上古天真論篇》云：“以酒為漿，以妄為常……以耗散其真”[11］則“半百而衰”，提示飲食生活要加以節制，飲食的偏頗會引發或加重疾病，建議EP 患者禁食桂圓、紅棗等熱性食物及蜂王漿等含激素成分的食品，保持營養平衡，預防EP[26］。

3.1.5 術后調護，預防復發 EP 切除術后部分患者仍有異常出血等情況，除常規抗炎治療外，還可應用中藥進一步治療。陳愛蘭等[27］運用去氧孕烯炔雌醇片聯合黃芪、黨參等補氣健脾中藥治療宮腔鏡EP切除術后患者73例，發現配合中藥可較早恢復正常月經周期，增加妊娠率。

3.2 經方治療EP 根本病因為“瘀”，臨床上主要分為氣滯血瘀型、痰瘀互結型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型等證型。現代眾多醫學家從古典醫籍中汲取思路，獲得了較好的臨床療效。香棱丸出自《重訂嚴氏濟生方》，主治積聚，王桂梅等取其疏通脈絡氣機，兼能散瘀結的功效，有效抑制了本病的復發[28-29］；曾苑玲等[30］使用《葉天士女科全書》中蒼附導痰湯加減治療痰瘀互結型EP，加用雞血藤、白術增強化痰行氣之功，降低了復發率；臨床上另有多項臨床研究顯示，桂枝茯苓丸、生化湯、桃紅四物湯等經方均可改善月經情況，降低復發率。

3.3 針灸治療EP 結合不孕癥患者在術后易出現子宮內膜容受性低下，影響受孕，需要進一步干預治療。蘇文武等[31］采用溫針灸配合穴位注射優化宮腔環境，促進受孕，溫針灸取中脘、氣海、關元、中極、歸來、子宮、足三里、三陰交等穴，得氣后溫針治療持續1 h；穴位注射取下腹部氣海、關元穴，分別推注人胎盤組織液2 mL，連續治療3 個月經周期，研究顯示可有助提高臨床妊娠率。

3.4 西醫保守治療

3.4.1 單純藥物治療 目前單純應用藥物治療EP 的文獻報道較少。高明[32］收集160 例EP 患者，隨機分組，研究組予達英-35 口服，對照組給予婦康片口服治療。研究組92.5%的患者月經恢復正常，對照組72.5%的患者月經恢復正常，差異有統計學意義。提示應用達英-35 等孕激素藥物治療EP 可改善患者月經情況，抑制子宮內膜增殖，有效控制病情發展。吳靜[33］通過比較子宮內膜恢復情況及不良反應發生率，發現診刮后應用炔雌醇環丙孕酮可促進子宮內膜恢復。

3.4.2 術后藥物預防性治療 EP 易復發，術后常配合運用左炔諾孕酮宮內緩釋系統及激素治療降低復發率。楊小梅等[34］收集110 例EP 患者，在宮腔鏡術后，根據不同術后干預方法分為A、B、C組，各組均在術后給予抗生素和縮宮素治療，B 組在此基礎上放入曼月樂環治療，C 組在接受基礎治療的同時，于月經后半周期給予地屈孕酮治療，2 年后隨訪，B 組復發率為2.8%、C 組復發率為4.8%，均低于A組（21.9%），差異具有統計學意義。

3.5 心理疏導EP 伴不孕患者易產生抑郁、焦慮情緒，并可通過性激素破壞生殖內分泌環境，影響治療，在治療的同時需要通過詳細介紹病情、治療方法預后等方式減輕患者心理壓力；另有研究發現，由于女性心理敏感、EP 發病位置特殊，采用宮腔鏡電切治療EP，患者常對治療有恐懼心理，保守治療可在緩解癥狀的同時滿足患者心理、生理需求[35-36］。

4 小結

綜上所述，EP 的中醫病因病機為瘀血、濕熱、肝脾腎功能失常等，臨床上多順應月經周期變化，靈活運用活血逐瘀化痰、疏肝健脾補腎等方法，有效改善患者癥狀，發揮中醫優勢。西醫現從局部雌、孕激素及其受體的表達失衡、子宮內膜局部炎癥、細胞凋亡機制及某些蛋白酶的表達等方面探討EP 的發病機制，在臨床上運用孕激素治療輕癥患者及預防術后復發，也有較好的療效，降低了復發率。

EP 與子宮內膜異位癥、子宮腺肌病雖屬不同病種，但古籍中同屬“癥瘕”“崩漏”等，核心病機均為“瘀血阻滯胞宮”，西醫發病機制中又有性激素靶點失衡的共性，保守治療可以從異病同治的思路入手，在本病癥狀加重前及手術后，多加調攝，將更有利于治療和預防本病，提高患者生活質量。