患者痊愈期望與診療現(xiàn)實的矛盾*

韓 坤

1 醫(yī)患關(guān)系：不同敘事文化下的理解沖突

塔爾科特 · 帕森斯描述了一種傳統(tǒng)的家長式醫(yī)患關(guān)系，其中醫(yī)生為患者的健康利益提供社會服務(wù)。然而在筆者的田野調(diào)查中，很多患者認為醫(yī)生太兇、沒有耐心，太依賴各種器械和檢查結(jié)果；醫(yī)生開的藥或者診療方案沒有用；治療的過程沒有尊嚴；醫(yī)生只關(guān)注疾病本身而非患者心理，等等。公眾對于醫(yī)生的不信任也導(dǎo)致從醫(yī)人員減少、醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺。這種惡性循環(huán)更加加劇了就醫(yī)難度，公共醫(yī)療服務(wù)在公眾心目中的信任度和認可度降低。田野調(diào)查中，有位醫(yī)生曾言道，“他家小區(qū)某個媽媽的一句話都比我（兒科醫(yī)生）的話管用”。

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究，學(xué)界已有很多觀點。福柯[1]提出了作為國家治理術(shù)的“生命政治”。18 世紀以來，國家權(quán)力的中心從對人的規(guī)訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槿丝诘闹卫恚话銍袢丝诘慕】岛蜕眢w素質(zhì)良好作為政治權(quán)力的本質(zhì)目標。國家通過建立完善的疾病管理系統(tǒng)和標準化的醫(yī)學(xué)知識體系等，完成對全社會生命歷程的規(guī)訓(xùn)和管理。醫(yī)生是國家規(guī)訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)中的一環(huán)，承擔(dān)居民健康管理的任務(wù)。

醫(yī)學(xué)化也是解釋醫(yī)患關(guān)系時的一種有力理論。醫(yī)學(xué)化是一個“越來越多的日常生活受到醫(yī)療控制、影響和監(jiān)督的過程”[2]。Conrad[3]以學(xué)齡前兒童多動癥的案例為擴展，發(fā)現(xiàn)成癮行為、酗酒等以前的非醫(yī)學(xué)問題被定義為醫(yī)學(xué)問題，并作為醫(yī)學(xué)問題進行治療，拓展了醫(yī)學(xué)化的概念。醫(yī)生作為守門人，通過醫(yī)學(xué)化幫助國家實現(xiàn)社會控制。隨著醫(yī)學(xué)化的擴張和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“生物技術(shù)（制藥公司、基因?qū)W等）、消費者以及管理式醫(yī)療”漸漸也參與到對日常生活的控制當(dāng)中，“成為推動醫(yī)學(xué)化的動力”[4]。

海斯-鮑蒂斯塔模型把醫(yī)患互動看做是一個談判過程，“患者或者試圖說服醫(yī)生治療沒起作用，或者自行采取行動抵制治療，如有意降低或提高服藥劑量。醫(yī)生的反應(yīng)是，通過自己的專業(yè)權(quán)威告訴患者，如果他不遵從醫(yī)囑，他的健康將會受到威脅，治療是正確的但見效可能會慢一些”[5]。

以上醫(yī)患互動的模型以及醫(yī)學(xué)化對社會的控制等理論，從不同角度詮釋了醫(yī)患關(guān)系的各種形式。本文通過田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方關(guān)于疾病、診療過程以及醫(yī)患關(guān)系的理解和追求都是不同的，是建立在過往與社會及他人互動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，深受不同敘事文化的影響，通過不同方式觀察和解釋社會生活，理解社會世界。從這個角度來看，醫(yī)患雙方認知世界的方式本質(zhì)就是矛盾的。個人如何看待自己與他人互動關(guān)系的敘事方式，構(gòu)建了醫(yī)生和患者社會身份的核心。“集體敘事會影響行為模式，幫助人們理解正在發(fā)生的事，引導(dǎo)集體決策和判斷，激勵人們行動”[6]，醫(yī)患雙方在不同敘事文化的影響下，通過社會互動不斷確立自己的身份、互動關(guān)系以及地位。

2 醫(yī)患矛盾之一：身份確定

2.1 患者是“人”還是“疾病”本身

醫(yī)生和患者對“疾病”本身有著不同的理解。克萊曼[7]提出，疾痛是表現(xiàn)人的難以避免的病患經(jīng)驗，可怕的癥狀、苦楚和困擾，是患者對疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受；而訓(xùn)練有素的醫(yī)生，則透過各自特定的專業(yè)理論“濾光鏡”，患者及其家人抱怨的疾痛問題，重組簡化為疾病問題。

對于患者來說，生病意味著身體異常、有不適反應(yīng)，與周圍人如伴侶、子女的社會關(guān)系及互動方式發(fā)生變化，未來還可能要花一大筆錢看病養(yǎng)病。所以，為什么得病、未來會發(fā)生什么事情、怎么才能控制病情就顯得尤為重要。但是在醫(yī)學(xué)化和醫(yī)生職業(yè)化的過程中，“訓(xùn)練有素”的醫(yī)生通過自己的專業(yè)理論，將患者及其家人抱怨的疾痛問題，重組簡化為狹隘的科技議題。為了讓診療順利，醫(yī)生有意識地將信息的交流限制在疾病本身，并且對患者隱瞞一定的信息，通過建立在擁有研究和臨床試驗支持的診斷和治療程序基礎(chǔ)之上的診療方式和專業(yè)表述，將來看診的患者，根據(jù)病情不同，定義成“某床某號”“某某癥患者”這些互動“符號”，與其情感疏離，更多地關(guān)注疾病本身。通過將人的身份簡化為一種疾病，或是一種醫(yī)療程序，疾病更具有生物因素，它的“社會性”被人為地忽視了。

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多元素都被認為是對人的統(tǒng)一性的一種分割，當(dāng)科學(xué)把人當(dāng)作機器，并認為身體可以通過機械操作來固定時，它忽略了，并使我們也忽略了自我的其他方面，如我們的情感或我們與其他人的關(guān)系。”[8]當(dāng)患者去醫(yī)院就醫(yī)時，會被要求做各種檢查檢驗，醫(yī)生的診斷也是建立在大量醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)之上，建立在已經(jīng)證實了的、擁有研究和臨床試驗支持的循證醫(yī)療基礎(chǔ)之上，“活生生的人消失了，患者只是試管里、顯微鏡下的細胞或標本”[9]。

X 女士在某三級綜合醫(yī)院被診斷為疑似乳腺腫瘤，需要進行穿刺取一些樣本來化驗。

“不管是生病也好還是怎么也好，我希望我是有尊嚴的。我躺在手術(shù)臺上當(dāng)時要做穿刺，在最后一次照片的時候，我整個人是很難受的，我就覺得我在這兒穿兩個洞，那個手術(shù)室里面是四五個床，然后拉個簾子，這個簾子一拉開周圍全是大夫，有男有女的……就是人躺在手術(shù)臺上的狀態(tài)，我覺得我就是人為刀俎，我為魚肉，我就是那種感覺，我覺得我就不是一個人，我就是一灘肉。我知道你在救我的命，可是我依然覺得我就是一灘肉，我沒有什么尊嚴，我沒有什么男女區(qū)別，我沒有什么性別。那一下我就覺得，要是死了也就死了吧！”（X女士）

X 女士這種寧愿赴“死”也不愿被當(dāng)作“一灘肉”進行穿刺的說法有些夸張，但我們也確實可以從中感受到患者就醫(yī)時的心理。患者在醫(yī)院以及手術(shù)臺上這些情境中，通過與醫(yī)生的不斷互動，最終對自己作為“活生生的人”這一身份產(chǎn)生懷疑和不確定，認為自己沒有男女區(qū)別，甚至沒有“人”與“肉”的區(qū)別。然而醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的方式、醫(yī)院診療的日常機制，都會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病本身，把疾病和死亡看作醫(yī)學(xué)問題而不是情感事務(wù)，從而忽略了患病之人的感受。生物醫(yī)療、醫(yī)療科技使得醫(yī)生過多地關(guān)注癥狀控制，而非患者心理。

2.2 診療結(jié)果是“治愈”還是“痊愈”

醫(yī)生眼中的“治愈”和患者眼中的“痊愈”有完全不同的意義。“治愈”是一種生物學(xué)過程，強調(diào)的是消除疾病，“被治愈”并不一定意味著“痊愈”，接受了治療，但仍然有癥狀或疾病復(fù)發(fā)，這種現(xiàn)象很常見[10]。而“痊愈”的理念包含了疾病的社會、經(jīng)濟、歷史和文化背景。

C 女士得了一種免疫系統(tǒng)疾病，有脫發(fā)的現(xiàn)象。在面診了某三甲醫(yī)院的醫(yī)生并得出確診結(jié)果后，又掛了協(xié)和醫(yī)院一位專家號。免疫系統(tǒng)疾病需要長期吃藥，C 女士一般是在首診醫(yī)生這里看病，每2 個月～3 個月，會去協(xié)和專家那里做一個“再次確認”。由于病情穩(wěn)定，協(xié)和專家建議可以停藥，但首診醫(yī)生建議繼續(xù)吃藥，C 女士先后詢問過兩位醫(yī)生以及家里做醫(yī)生的親戚。

“大夫們都說這個藥沒有什么副作用，所以我還是決定繼續(xù)吃藥……可能對于協(xié)和醫(yī)院的老大夫來說，他就覺得反正你已經(jīng)有轉(zhuǎn)好的狀態(tài)了，對于他這種老專家來說，他認為本來這種毛發(fā)的病態(tài)的狀況，是一個不太需要太過于關(guān)注的，你就讓它自然恢復(fù)就可以了。但可能反而首診大夫他可能更多地能理解，就對于我一個小姑娘來說，要把這個病治愈的那種急迫性是比較強的，老專家一天到晚看的都是腫瘤、癌癥那種很嚴重的狀況，我這個可能就沒那么嚴重，導(dǎo)致他的診療方案可能整體會偏保守一些。”（C 女士）

C 女士認為，在協(xié)和老專家的眼中，免疫系統(tǒng)疾病“治愈”就代表病情得到控制，至于脫不脫發(fā)并不是十分重要。但是首診年輕醫(yī)生可能更能了解她對于“痊愈”的追求，那就是能夠正常生活、工作，所以她選擇堅持吃藥，將毛發(fā)的病態(tài)狀況恢復(fù)也納入到“痊愈”的解決目標。

醫(yī)患雙方在互動過程中，根據(jù)各自的文化背景、習(xí)慣、訴求以及過往類似情境下互動的結(jié)果，不斷確認自己的身份。Mead[11]128-129認為，自我只存在于與他者的一定的關(guān)系中，“個體只有在與他的社會群體的其他成員的關(guān)系中才擁有一個自我”。也就是說，患者身份的確立，是在與醫(yī)生互動時產(chǎn)生的。如果醫(yī)生僅僅認為患者是某一病種的代言詞，是“某床某號”，那么患者心理上就會對自己的身份產(chǎn)生懷疑，“通過將她的身份簡化為一種疾病，或者更準確地說，是一種醫(yī)療程序，她的人性被否定了”[12]。如果醫(yī)生僅僅將“治愈”作為目標，而忽略患者的社會性，那么患者也會對自己的身份產(chǎn)生懷疑。人是一種社會動物，是需要在社會互動中收獲情感、身份、地位等，僅僅是生物學(xué)意義上的健康，并不能使患者活得很好。是否真正“痊愈”，還要看患者是否能正常地回歸社會互動，與常人一樣。即使生病，患者也不希望僅僅被當(dāng)作“疾病”的客體來處理，他們希望醫(yī)生能夠與他們有情感交流，能夠理解他們的擔(dān)心和害怕。對他們來說，控制疾病當(dāng)然很重要，由病癥引起的生活困難和身體的痛苦，也一樣希望被醫(yī)生理解。如果醫(yī)生能夠把極其復(fù)雜的醫(yī)學(xué)概念，轉(zhuǎn)化成患者想要了解的疾病的危害和治療方法，那醫(yī)患關(guān)系也會親密許多。

3 醫(yī)患矛盾之二：互動關(guān)系確立

3.1 勞動分工使醫(yī)生成為陌生人

鮑曼[13]認為，現(xiàn)代社會的碎片化及其極端的勞動分工和功能領(lǐng)域的分離，使每個人都以這樣或那樣的方式變成了一個陌生人。當(dāng)代社會的每一個成員都在不同程度上經(jīng)歷了“作為一個陌生人”的模式。醫(yī)療行業(yè)在不斷職業(yè)化、社會化的過程中，漸漸變成了一個分工明確的“陌生人”場域。醫(yī)院中有醫(yī)生、護士、護工、檢查檢驗人員、管理者等分工明確的專業(yè)化團隊，大部分患者也不會經(jīng)常進出醫(yī)院。

3.2 關(guān)系就醫(yī)：患者期待熟人場域

在強調(diào)人際關(guān)系因素重要性的中國社會，人際交往中信任的建立，往往來自于對關(guān)系親疏遠近的認知，而非對個體特質(zhì)因素的認知。現(xiàn)實生活中人們往往選擇去熟悉的醫(yī)院找認識的或有關(guān)系的醫(yī)生就診，甚至可能不僅僅尋求一位醫(yī)生的幫助，而是多方尋找，進行印證。

P 醫(yī)生是某三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科專家，他提到自己經(jīng)歷的“關(guān)系就醫(yī)”。

“有時候你給他一個意見，然后他發(fā)給自己親戚朋友，再找個醫(yī)生再問問看，幾乎所有患者都這樣。我自己都收到很多，這幾乎是99%的患者都會這樣，我們都習(xí)慣了。”（P 醫(yī)生）

而且這種現(xiàn)象與自己的職業(yè)學(xué)識、所在的醫(yī)院是不是最好的醫(yī)院或者是否關(guān)系就醫(yī)并沒有太大關(guān)系。

“你比如天壇醫(yī)院的神外是頂級，然后也有天壇醫(yī)院的（患者）發(fā)來說，你幫我看看。我有個師姐，他愛人耳朵有問題，同仁讓他放人工耳蝸，她也拿不定主意，過來找我問到底怎么回事，要不要放。同仁看耳鼻喉應(yīng)該是最好的，但即使同仁那樣的醫(yī)院也面臨這樣的問題，這個患者還是要到處去問，到底需不需要，到底是不是為了掙他這個錢，一個人工耳蝸20 多萬。其實他去同仁也是托著人，人給他找了一個專家，是在特需看的，即使這樣也不行。”（P 醫(yī)生）

患者通過將“陌生的醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呤煜さ氖烊私巧瓕⑨t(yī)生從冷漠的醫(yī)療場域拉回關(guān)系場域，進而建立起關(guān)系信任”[14]。當(dāng)建立個人聯(lián)系之后，患者會對醫(yī)生產(chǎn)生信任感，醫(yī)患關(guān)系更加緊密。

“我懷孕產(chǎn)檢十三四次的樣子，到后來我就只掛某位大夫的號，她也比較了解我的情況，溝通也容易一些。后來懷孕六、七個月的時候，那個大夫還給了我她自己個人的微信，說如果有什么問題都可以隨時問。等到生產(chǎn)的那天，因為我是順轉(zhuǎn)剖，我都已經(jīng)打催產(chǎn)素打了兩天了，開指都開到五指半了，結(jié)果孩子胎心不好要緊急去剖腹產(chǎn)。我就很緊張，要求見一直給我看診的那位大夫，她給我看了之后也建議是剖腹產(chǎn)，我就說能不能你來給我做手術(shù)，要不我害怕。”（H 女士）

尋找知識、經(jīng)驗和興趣上的共同之處通常是兩個人見面時常做的第一件事。“發(fā)現(xiàn)這些相似之處就像一種強大的情感粘合劑，可以促進信任和舒適，產(chǎn)生興奮的感覺，并把個人聯(lián)系在一起。”[15]患者不斷“找熟人”的現(xiàn)象是由于患者希望與醫(yī)生的互動是建立在個人聯(lián)系之上。

Mead[11]121提出了“泛化的他人”這一概念：“有組織的共同體或社會群體，使個體的自我獲得統(tǒng)一。”這種共同體或社會群體就叫作“泛化的他人”。就像球員進入球隊要遵守規(guī)則并且找尋認同感一樣，患者在進入陌生的醫(yī)療場域之后，會希望與該場域中的他人建立一種聯(lián)系，與這個共同體保持同一種“有組織的態(tài)度”。這種情況不僅僅在醫(yī)療場域，俱樂部、公司等都是這樣的共同體。關(guān)系就醫(yī)并不是簡單的“找熟人”或者患者不相信醫(yī)生，而是患者在醫(yī)療場域與醫(yī)生進行互動，根據(jù)情境變化，調(diào)整自己的互動方式，尋求自我統(tǒng)一的表現(xiàn)。

4 醫(yī)患矛盾之三：爭奪信息與地位

4.1 信息爭奪

Z 女士的孩子持續(xù)嘔吐三天，被某三甲醫(yī)院的醫(yī)生確診為病毒性腸炎，但是她并不相信這位醫(yī)生的診斷。

“他也沒態(tài)度不好，是他有點愛答不理的，就感覺這很無所謂……做了檢查之后，說有點病毒性感染，也沒說嚴重不嚴重，給了點兒藥，說吃兩天就好。那個人的態(tài)度有問題，也沒說出來是什么原因引起的，開點藥吃也不太管用。”（Z 女士）

在吃了兩天藥不見明顯好轉(zhuǎn)之后，Z 女士咨詢了之前租房子去過的小藥店的藥師。

“他（藥店藥師）讓我把（三甲醫(yī)院的）檢查結(jié)果給他看了一下，說你這是病毒性（腸炎）的，他（三甲醫(yī)院）也沒給你治啊。就給開了午時茶以及管消化的藥、管吐的藥。吃了兩天藥，孩子就不吐了。我們不懂，但他（三甲醫(yī)院的醫(yī)生）至少應(yīng)該告訴我，孩子是因為吃了什么東西，喝了什么東西，到底是因為哪引起的，然后他說不出來，確實說的有點太模棱兩可了，我就覺得這個人太不對了。小藥房的人就直接跟我說，就明確告訴我，你這個是因為吃油了。確實孩子那幾天吃了油炸的，因為他奶奶給他用蘿卜絲炸的丸子，可能還不太熟。醫(yī)院的醫(yī)生說，小孩兒稍微不注意就會這樣，但是他都已經(jīng)檢查了，至少得告訴我什么東西是孩子應(yīng)該注意的，是不是？”（Z 女士）

Z 女士對三甲醫(yī)院醫(yī)生的不信任來自于醫(yī)生并沒有明確孩子“病毒性腸炎”的原因，只是“給了點兒藥”。而小藥房的藥師明確告訴Z 女士，“你這個是因為吃油了”。當(dāng)醫(yī)生不解釋疾病的原因，或者解釋不清、僅是進行治療，患者就會對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。信息的掌握對互動雙方地位的確立起至關(guān)重要的作用。

然而對于醫(yī)務(wù)人員來說，拒絕與患者分享信息是醫(yī)生職業(yè)化后鞏固其權(quán)力地位的手段。職業(yè)社會學(xué)學(xué)者Goode[16]認為，一個專業(yè)群體一旦建立，它就開始通過形成各種社會關(guān)系來鞏固其權(quán)力。職業(yè)自主權(quán)是由知識的不確定性構(gòu)成和維持的，專業(yè)群體所掌握的知識越多，知識所帶來的話語權(quán)就越大。

“你像我去婦產(chǎn)醫(yī)院，我等了4 個小時，醫(yī)生只給我兩分鐘，你這沒什么事，走吧，孩子很健康走吧。我一開始很難受的，我等4 個小時我在外邊看了三個電影了都快，你就過來跟我聊5 分鐘，走吧。我如果有其他的問題，多問大夫一句，大夫就說你趕緊走，你就沒什么問題，你這都是自己沒事搞，沒事兒想想別的，你趕緊走。”（X 女士）

醫(yī)患互動大多建立在醫(yī)院這一場域，如果醫(yī)院是一個組織的話，患者就是組織中的新成員，他們不了解規(guī)則，不知道互動的程序和流程，那么就不能輕易“對抗”這個組織。在不完全掌握信息的前提下，患者失去了部分自主權(quán)，最好的辦法就是“順從”。

醫(yī)生在有限的時間內(nèi)，最好的解釋模式是如何治療疾病，而患者更關(guān)心患病原因，后續(xù)如何避免類似現(xiàn)象，以及如何選擇和評估醫(yī)生提供的治療方案。如果無法從醫(yī)生這里獲得有效信息，患者就會努力從各種渠道獲得醫(yī)療信息。互聯(lián)網(wǎng)、自媒體上有了越來越多關(guān)于健康和醫(yī)療的網(wǎng)站、文章、新聞，患者就轉(zhuǎn)而選擇信任互聯(lián)網(wǎng)上的信息，這一進展改變了醫(yī)患關(guān)系，因為患者獲得了以前僅限于通過和醫(yī)生接觸才能獲得的信息。

P 醫(yī)生自己的父親患有糖尿病。

“比如說你讓他少吃點白面饅頭，他不行，他必須吃，然后到處說我聽網(wǎng)上和朋友說無花果降血糖，我還托人從新疆買了一些，那玩意能頂住你每天少吃幾口白面饅頭么？然后覺得就吃了無花果，糖尿病就可以了。他寧愿相信網(wǎng)上那些。”（P 醫(yī)生）

許多人會相信“百度”的意見，相信“抖音”以及微信群和朋友圈里的“專家”。作為一名新手媽媽，M 女士關(guān)于幼兒的醫(yī)學(xué)知識大部分來自網(wǎng)絡(luò)，她關(guān)注了很多科學(xué)育兒的公眾號，也常在抖音上關(guān)注育兒專家的賬號。M 女士的孩子10 個月左右的時候發(fā)燒到38.5℃，M 女士綜合網(wǎng)上的信息，自己查了很多資料，最后判斷是小兒急疹，沒有去醫(yī)院，后來果然出了疹子，孩子燒也退了。M 女士在生產(chǎn)的時候加入過一個媽媽群，雖然她與微信群中的其他媽媽并不是現(xiàn)實生活中的朋友，但她依然是群里的“主心骨”，有好幾個家長都通過私信加了M 女士，平時遇到孩子小病小痛，也會咨詢M 女士的意見，雖然M 女士并不是專業(yè)的醫(yī)生。

“有效溝通的主要障礙是醫(yī)生和患者在下列方面的差異：地位、教育、職業(yè)訓(xùn)練和權(quán)威。”[17]在醫(yī)患互動中，信息占有的多少與彼此地位的確立有直接關(guān)系。在醫(yī)學(xué)化的發(fā)展和醫(yī)生職業(yè)化的過程中，醫(yī)生需要通過形成各種社會關(guān)系來鞏固其權(quán)力。隱瞞信息可以使患者更加配合，使醫(yī)生的工作更順利地展開。而患者也努力通過各種方式尋找信息，力求在與醫(yī)生互動和博弈過程中取得有利地位。

4.2 地位搶奪

在十八九世紀之前，疾病被認為是整體性的身心障礙，醫(yī)生的治療活動主要發(fā)生在患者家中，行醫(yī)過程中患者口碑積累起來的人際化信譽，決定了醫(yī)生的客源和由此帶來的收入，患者處于治療活動的核心位置[18]。醫(yī)療過程是一個全家參與，又是同多位醫(yī)生磋商協(xié)調(diào)的復(fù)雜過程。即使醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，在實際的醫(yī)療現(xiàn)狀中，患者和家屬并不僅是參與治療過程，甚至希望主導(dǎo)治療過程。

有位患者發(fā)生腦梗死轉(zhuǎn)到某三甲醫(yī)院，P 醫(yī)生建議做一個磁共振成像來確定病癥，但是患者家屬認為患者已經(jīng)有CT 的檢查結(jié)果，不需要再做磁共振。

“我們就給患者解釋，他第一個是設(shè)備不一樣，第二個檢查意義不一樣。你治療腦梗都沒有個核磁，這說不過去啊。后來我們就被投訴了，說我長得黑，說我這個形象不像是個醫(yī)生。”（P 醫(yī)生）

另外一位三甲醫(yī)院兒科的Y 醫(yī)生也講了類似的案例，他為患兒開了心臟方面的檢查。

“然后家長說他不想做，他不做，他覺得只做一個心電圖就可以了。不可能他那些癥狀我只考慮心電圖就可以了，而且他來掛我的號看我一次不容易，我把我覺得應(yīng)該查的開給他，他下次直接拿結(jié)果就來看了，就不會一次一次跑。這個其實是有利于他的，但是不理解。他就覺得只能按他的心意查一個心電圖，還想讓我告訴他沒事。”（Y 醫(yī)生）

M 女士的孩子剛出生就被送八一兒童醫(yī)院（北京新生兒相關(guān)疾病比較權(quán)威的醫(yī)院，很多早產(chǎn)兒都會送去該醫(yī)院），因為生的時間比較長，孩子溫度特別低，只有35℃。醫(yī)院怕是新生兒肺炎，就直接送去了八一兒童醫(yī)院。M 女士也是做出了強行出院的決定。

“我們后來是自己強行出院，醫(yī)生說還有這個事兒，還有那個事兒，但其實一點問題都沒有，醫(yī)療報告上沒有寫肺炎，但是那會兒一周花費9 000 多元，醫(yī)院就是為了賺錢吧……我當(dāng)時在網(wǎng)上查了醫(yī)院的評論，好多負面評論，好多孩子可能沒什么事，到那兒就感染，后來又問了很多朋友，就決定要接出來。回來之后就很正常，也沒發(fā)燒。肺炎有個表現(xiàn)，就是發(fā)燒嘛。醫(yī)生寫了強行出院，后果自負。醫(yī)院感覺還挺強勢的。后來孩子也不發(fā)燒，6 個月的時候我們?nèi)ンw檢了，也沒事兒。”（M 女士）

雖然以上案例中的患者均非醫(yī)療專業(yè)人士，但并不妨礙他們在自己或者家人診療過程中想要獲得主導(dǎo)地位。這對于醫(yī)生診療是有風(fēng)險的。畢竟如果將診療的主導(dǎo)地位交給沒有專業(yè)知識的患者，一旦出現(xiàn)問題，引發(fā)的醫(yī)患矛盾要遠遠大于診療過程中因醫(yī)患爭奪主導(dǎo)地位引起的口角或不滿。如果遇到爭奪主導(dǎo)權(quán)的患者，醫(yī)生往往會采用“呵斥”“訊問”“嚴厲”等方法。

“我日常帶娃去醫(yī)院復(fù)查血管瘤恢復(fù)情況，每次復(fù)查醫(yī)生都會問孩子的體重，會根據(jù)體重上升改變藥量。我早上7 點到醫(yī)院，下午3 點排上隊見到老專家，他一看2 個月過去了孩子體重只長了0.5 斤，那會娃8 個月左右，就直接把病歷本合上了，問我：你是孩子親媽嗎？！孩子體重這么久沒變化你不擔(dān)心嗎？！我沒回這話，就問了一句：大夫，您先復(fù)查血管瘤可以么。老專家直接急了，問我婆婆：您是孩子奶奶吧！孩子不長體重您不心疼啊！給孩子吃蛋黃了嗎？這體重長得不行啊！我婆婆小聲回了一句：孩子吃得還行。我說：蛋黃吃了，您先看病好不好。老專家拿著病歷本給我說：你回去吧。我當(dāng)時眼淚都快下來了，一個特需300 塊錢，我?guī)е迬е棠痰攘艘惶欤痪淠慊厝グ桑覇柵赃叺闹磲t(yī)師：藥怎么辦？助理醫(yī)師說：你們先回去按照之前的藥量吃吧。也沒問我藥夠不夠，還要不要再開就讓我走了。我回家路上哭了一路。”（X 女士）

這種診療面談的方式并非是某個醫(yī)生個人特有的，而是在醫(yī)學(xué)化和醫(yī)療職業(yè)化的過程中“訓(xùn)練有素”的結(jié)果，是醫(yī)生在認知自己、世界或周圍環(huán)境之后，將所受的教育和訓(xùn)練，融入專業(yè)文化，行為模式受到影響的結(jié)果。為此，筆者咨詢了另外一位兒科醫(yī)生。

“我理解的是他（老專家）應(yīng)該是覺得孩子生長發(fā)育不好，其實是更要孩子的命。因為孩子是生長發(fā)育的關(guān)鍵期，發(fā)育不好，這個是非常重要的問題……而血管瘤你現(xiàn)在不處理，長大了，其實最多是難看，不會危及生命的，而且有的甚至長著長著就會消。所以他覺得根本不用著急處理，他（老專家）覺得這個媽媽是有點本末倒置了。而這個媽媽當(dāng)時可能就表現(xiàn)的就聽不進去人家的，我感覺肯定是雙方溝通上，他完全沒get 到人家替他著急的點，然后我估計他言語上可能也有冒犯，所以有一個極端的行為出來了。

呵斥，只是能把速度推得快一點。你自己想，人之常情，如果我的口吻嚴厲一些，脾氣嚴一些。你要么不敢說，要么就忘了，然后那就很快地能推進看病的速度，這完全是實際的考慮。”（Y 醫(yī)生）

這樣的診療方式，或許對危及生命的急病是有效的，這樣可以幫助醫(yī)生在最短時間內(nèi)了解最多的信息，盡快開始治療。但如果濫用，會讓患者情感疏離，極大地限制醫(yī)療護理的價值，也影響醫(yī)患關(guān)系。隨著社會發(fā)展，醫(yī)生也漸漸理解患者，并盡量讓患者及家屬參與到治療過程。

“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式是逐步改變的，不是說把他來當(dāng)成一個患者，而是一起制定治療方案，我們是要求患者參與。患者沒專業(yè)性，你可以跟他講，跟他講得很清楚，取得他的理解。你跟他講病情，然后說一起研究怎么治。”（P 醫(yī)生）

除了患者之外，還要同患者家屬進行討論。

“前幾天有個老頭撞電線桿了，怎么撞的，撞哪了也不知道。然后就在我們醫(yī)院急診，入院之后他就有譫妄，就是他意識內(nèi)容混亂，要對精神癥狀控制。我們就和他的家屬討論，第一個我們要不要加抗精神病的藥。第二個是從我們這兒心理科會診，還是說進一步再去北大六院會個診。再一個就是等我們給他做了手術(shù)鉆孔引流，腦子里邊血沒有了，精神癥狀仍然存在，問題是繼續(xù)在我這治療，還是說去專門的精神病醫(yī)院再去治，這都是要跟患者家屬商量的。”（P 醫(yī)生）

如果醫(yī)務(wù)人員能夠把復(fù)雜概念和醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換為患者更關(guān)心的疾病危害和治療方法，那些得到正確咨詢的患者及其家人會盡力配合，促進治療的進程。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)化、醫(yī)生職業(yè)化的發(fā)展，醫(yī)生和患者往往處于不同的敘事文化下，通過不同的方式觀察和解釋社會生活，理解世界運作的方式，醫(yī)生的職業(yè)模式和患者的模式常常是互相沖突的。對于患者來說，疾病意味著情境轉(zhuǎn)化，疾病具有社會性，對其社會關(guān)系和社會互動都有很大影響。但醫(yī)生在有限的時間內(nèi)，會更專注于“真正”的疾病實體和癥狀控制。醫(yī)患雙方的敘事解釋，都是由各自復(fù)雜的背景知識構(gòu)成，包含了他們關(guān)于疾病、社會等情境的理解。

人類基于事物對自己具有的意義而決定如何行事，事物的意義產(chǎn)生自個體與其同伴間的社會互動，人在應(yīng)對他遇到的事物時會使用解釋過程，在這過程中運用并修正這些意義[19]。建立在敘事解釋上的醫(yī)患互動是一個反復(fù)博弈的過程：一是關(guān)于患者是“人”還是“疾病客體”之身份的確定，診療結(jié)果是以醫(yī)生認為的“治愈”還是患者認為的“痊愈”為準；二是關(guān)于醫(yī)患雙方是陌生人間的互動還是熟人場域中的關(guān)系信任；三是關(guān)于醫(yī)患互動中信息占有的多少以及由誰來主導(dǎo)治療過程。在這個博弈中，沒有永恒的贏家，而是根據(jù)情境變化不斷調(diào)整，從而影響個體下次進入情境中的方式。

Giddens[20]認為，我們生活在一個信息豐富的社會，生活計劃必須通過潛在的、混亂的、大量競爭的、有時是矛盾的信息來源來協(xié)商。正如他明確指出的那樣，這既適用于健康的人，也適用于生病的人。醫(yī)患雙方如果能夠加強理解，站在對方的敘事文化下，更好地在社會互動中創(chuàng)造出適合雙方的社會情境，才能提高溝通效率，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和安全性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。