Boyd入路環狀韌帶復位在兒童陳舊性孟氏骨折中的效果及對術后影像表現的影響

李德歡

四川省綿陽市中心醫院 621000

孟氏骨折是指橈骨小頭脫位并發尺骨近端1/3處骨折，是臨床常見的兒童特殊類型骨折，約占全部兒童骨折類型的2%。大部分患兒通過正確治療后，均可獲得良好的預后，但孟氏骨折在臨床上往往因誤診、漏診和保守治療失敗等諸多原因演變為陳舊性孟氏骨折，可對患兒橈神經造成損傷，嚴重影響其肘關節發育[1-2]。因而需要盡早進行手術治療，以糾正尺骨畸形，復位橈骨頭，避免橈骨頭再次脫位。其中Boyd入路環狀韌帶復位作為新型術式，具有快速恢復患兒關節功能的特點，療效顯著[3-4]。但Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式對陳舊性孟氏骨折患兒預后的改善機制仍需進一步探究。鑒于此，本文選擇62例陳舊性孟氏骨折患兒，對兩種術式治療兒童陳舊性孟氏骨折的應用價值展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年1月就診于我院兒科的陳舊性孟氏骨折患兒62例，依循隨機抽樣法分組，各31例，參照組中男22例，女9例；年齡12～15歲，平均年齡(13.14±1.30)歲；受傷時間2～13個月，平均受傷時間(7.23±1.25)個月；骨折Bado分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；致傷原因：跌傷21例，車禍傷4例，重物砸傷6例。研究組中男21例，女10例；年齡3～9歲，平均年齡(5.76±0.46)歲；受傷時間2～14個月，平均受傷時間(7.29±1.29)個月；骨折Bado分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例；致傷原因：跌傷20例，車禍傷5例，重物砸傷6例。兩組性別、骨折分型和致傷原因等對比未見明顯差異(P>0.05)，可比性成立。納入標準：陳舊性孟氏骨折診斷參照《諸福棠實用兒科學》[5]，且影像學檢查顯示孟氏骨折(包括橈骨小頭脫位與尺骨骨折畸形等)；年齡>2歲且<16歲患兒；均為首次手術；知情同意并簽署同意書。排除標準：不能耐受手術患兒；合并其他骨關節系統疾病；精神病史；合并其他嚴重器官功能不全；中途退出或隨訪脫落患兒。

1.2 方法 術前對兩組患兒行肘關節CT診斷和X線攝片，術前30min給予注射用頭孢呋辛鈉(國藥準字H20183120，規格：按頭孢呋辛計算1.5g，西南藥業股份有限公司)靜滴。參照組予以常規術式治療，取仰臥位，全麻，在患側上臂中上1/3段綁止血帶，于患兒患側肘關節前外側入路，逐層切開皮膚與皮下組織，打開關節囊，仔細觀察患兒環狀韌帶是否出現損傷，將肱橈關節間的結締組織清理干凈，游離環狀韌帶。在尺骨背側近端進行切口，長度為8～10cm，隨后在患兒尺骨近端約1/4位置進行尺骨截骨，按照橈骨近端復位狀況確定患兒尺骨成角大小與延長長度，復位滿意后，使用克氏針進行固定處理。術畢，常規縫合包扎，患側肘關節屈曲60°石膏托固定，術后1～2個月依據截骨部位愈合情況拆除石膏，術后均隨訪6個月。研究組予以Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式治療，取仰臥位，全麻，在患側上臂中上1/3段綁止血帶，采用Boyd切口，從肱骨外髁斜向尺骨近端進行切口，長度約為8cm，在尺側腕伸肌與肘肌間隙進入，打開關節囊，仔細觀察患兒環狀韌帶是否出現損傷，將肱橈關節間的結締組織清理干凈，游離環狀韌帶。分離后將完整的環狀韌帶前環從肱骨小頭與橈骨頭間隙推向前方，復位環狀韌帶，充分暴露橈骨頭，并復位。暴露尺骨近端，在尺骨背側近端進行切口，長度為8～10cm，隨后在患兒尺骨近端約1/4位置進行尺骨截骨，按照橈骨近端復位狀況確定患兒尺骨成角大小與延長長度，維持橈骨頭復位狀態，使用4～8枚螺釘和T形鋼板固定尺骨截骨兩端，截骨部位不植骨。伸肘時使橈骨頭旋轉，檢查肱橈關系，若伸肘橈骨頭有脫出傾向，將1枚直徑<2mm的克氏針自肱骨小頭貫穿橈骨頭進行固定處理。術畢，常規縫合包扎，患側肘關節屈曲60°石膏托固定，術后1～2個月依據截骨部位愈合情況拆除石膏，術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 (1)優良率：根據《臨床疾病診斷及療效判定標準》[6]評定：患兒橈骨頭完全復位，未出現骨性關節炎則為優；患兒橈骨頭基本復位，出現一定的骨性關節炎表現則為良；患兒橈骨頭半脫位，出現骨性關節炎則為可；患兒橈骨頭全脫位則為差。(2)圍術期指標：記錄兩組患兒術中出血量、尺骨愈合時長和手術時長。(3)術后影像表現：于術前、術后6個月拍攝X線片，觀察兩組患兒屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度。(4)肘關節功能：使用Kim功能評定標準[7]評估兩組患兒術前及術后3個月、6個月的肘關節功能，評價范圍包括運動功能、疼痛、日常活動與穩定性等，滿分100分，隨評分升高，其肘關節功能越好。(5)安全性：記錄兩組神經損傷、感染和再手術并發癥發生率。

2 結果

2.1 優良率 研究組的優良率高于參照組(100.00%VS 87.10%)，數據差異明顯(χ2=4.276，P=0.039 <0.05)，見表1。

表1 兩組優良率比較[n(%)]

2.2 圍術期指標 研究組術中出血量少于參照組，手術時長短于參照組，數據差異明顯(P<0.05)，但兩組尺骨愈合時長對比無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.3 術后影像表現 術前對比，兩組X線片屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度無統計學差異(P>0.05)；術后6個月兩組屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，差異明顯(P<0.05)，但組間對比無統計學差異(P>0.05)，見表3及圖1、2。

表3 兩組術后影像表現對比

圖1 術前X線片

圖2 術后6個月X線片

2.4 肘關節功能 術前，兩組Kim評分對比無統計學差異(P>0.05)；兩組術后3個月、6個月Kim評分呈上升趨勢，且研究組高于參照組，差異明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時段Kim評分比較分)

2.5 安全性 研究組神經損傷、感染和再手術并發癥發生率為3.23%，低于參照組的19.35%，差異顯著(χ2=4.026，P=0.045<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

孟氏骨折作為好發于兒童群體的骨折類型，具有癥狀不顯著、發病隱蔽等特點，既往對于該病因過于關注對骨折的診斷，容易忽視橈骨頭脫位處，導致疾病誤診與漏診，不利于兒童孟氏骨折及時糾治，從而進展為陳舊性孟氏骨折[8-9]。臨床多表現為屈肘功能障礙與肘關節畸形，使治療難度加大，可引發尺骨畸形愈合、橈神經損傷、橈骨小頭再脫位或復位不良、橈骨過度生長和肘關節前臂功能障礙等并發癥[10-11]。所以，臨床應加強兒童陳舊性孟氏骨折的治療，以糾正尺骨畸形，復位橈骨頭，避免橈骨頭再次脫位。

近年來，常規術式逐漸應用于兒童陳舊性孟氏骨折的治療中，于患兒患側肘關節前外側入路，術中于患兒尺骨近端截骨，采用克氏針固定肱橈關節，有利于陳舊性孟氏骨折斷端愈合，降低術后橈骨頭全脫位與半脫位發生率，但該術式不利于肘關節早期功能鍛煉，遠期可對患兒肘關節的屈伸活動造成影響。而Boyd入路環狀韌帶復位應用Boyd入路，能夠直接在肘肌與尺側腕伸肌間隙進入后方肘關節囊，切口直觀且較淺，不需要解剖橈神經，對橈神經損傷較小，切開關節囊后，即可觀察環狀韌帶狀況，同時完成環狀韌帶與橈骨頭復位，還可一次性矯正尺骨畸形，有助于降低截骨后斷端再次移位的可能性，促進斷端間愈合，避免肘關節功能障礙與后期畸形[12-13]。朱峰等[14]學者認為，患兒截骨處均獲得骨性愈合，術后影像學分級優良率為24/26，未出現感染、橈神經損傷等并發癥，Boyd入路環狀韌帶復位對陳舊性孟氏骨折患兒的應用效果更佳。本文結果顯示，研究組優良率高于參照組(100.00%VS 87.10%)，術中出血量少于參照組，手術時長短于參照組(P<0.05)，但兩組尺骨愈合時長對比無差異(P>0.05)，提示兩種術式的尺骨愈合時長基本一致，但Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式的療效更佳，出血量更少，手術時長更短。分析活動指標發現，兩組術后6個月屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，但組間對比無差異(P>0.05)，提示Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式可有效促進陳舊性孟氏骨折患兒肘關節解剖結構復位，改善各方向的運動功能，且兩種固定方式不會影響其活動指標。分析肘關節功能發現，兩組術后3個月、6個月Kim評分呈上升趨勢，且研究組高于參照組，研究組并發癥發生率低于參照組(P<0.05)，提示Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式可促進患兒橈骨近端復位，并維持在穩定狀態，進而改善肘關節功能。分析其原因可能為，使用Boyd入路切開復位，可清除肱橈關節內癜痕組織與環狀韌帶，并行尺骨斜行截骨延長，復位環狀韌帶，不需要反復檢查橈骨頭復位情況，有利于減少對橈骨頸、橈骨頭的刺激，避免神經損傷，肘關節功能恢復滿意。但本研究仍存在不足之處，如研究時間較短，不能對兩種術式的長期療效做出判斷，因此，臨床可開展長時間、大宗病例的研究，以進一步提高研究結果的準確性。

綜上所述，在陳舊性孟氏骨折患兒治療中，兩種術式均可取得滿意的療效，而Boyd入路環狀韌帶復位聯合常規術式更有利于提高患兒關節復位效果與穩定性，促進肘關節功能早期恢復，值得進一步研究。