老年慢性病患者用藥適宜性影響因素研究綜述

董憶晗，謝 菡，李伯陽

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇南京，210008；3武漢大學政治與公共管理學院，湖北武漢，430064

用藥適宜性是指藥物在適應癥、品種選擇、劑量、療程、給藥方式、藥物相互作用等方面與藥物說明書和疾病治療指南相一致的程度，以保證藥物使用的安全、有效和經濟，包含醫生處方用藥和患者自我用藥適宜性[1-2]。藥物治療是當前老年慢性病患者治療的主要手段。研究顯示，老年慢性病患者在長期用藥過程中藥物不良反應發生風險高、藥物相互作用發生率高、用藥依從性低等，用藥不適宜問題嚴重[3]。2020年《國家藥品不良反應監測年度報告》中65歲及以上老年患者的藥物不良反應報告占30.3%。用藥不適宜增加了老年慢性病患者住院等不良健康結果風險，加重了患者和醫療系統的成本負擔[4]。因此，系統識別老年慢性病患者用藥適宜性的危險因素有重要的意義。現有研究中識別的用藥適宜性影響因素大多考慮患者或醫生的社會人口學及疾病和藥物特征[5-6]，多關注患方或供方單一層面的因素，系統識別和梳理用藥適宜性影響因素及其作用關系的研究較為缺乏。因此，本研究基于能力、機會、動機-行為(capacity, opportunity, motivation-behavior, COM-B)模型，梳理老年慢性病患者用藥適宜性的關鍵影響因素及其作用關系，為構建老年慢性病患者用藥適宜性提升策略提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網、萬方數據、維普、PubMed、Web of Science等中英文文獻數據庫。以“用藥適宜性/合理用藥/潛在不適宜用藥/不合理處方/potential inappropriate medication/inappropriate prescribing/PIM”“影響因素/決定因素/風險因素/barrier*/enabler*/determinant*/factor*”“老年人/aged/elderly”“慢性病/chronic*/noncommunicable/noninfectious/NCD”等為中英文檢索詞，查閱國內外關于老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的相關文獻。初步檢索得到中文文獻120篇，英文文獻381篇，經去重、篩選后剩余中文文獻68篇，英文文獻98篇，對納入的文獻進行資料提取和梳理總結。

1.2 研究方法

本研究以COM-B模型為理論分析框架，在此基礎上對老年慢性病患者用藥適宜性影響因素進行梳理總結。COM-B模型由Michie等提出，認為行為主要受能力、機會和動機這3類因素的影響[7]。能力指個體參與活動的身體和心理能力，機會指存在于個體之外的促使行為發生的物理和社會環境，動機則是激勵個體采取行為的內在動力[7]。其作用關系為能力和機會可直接作用于行為，也可通過動機間接作用于行為。利用COM-B模型能夠系統地分析預期行為的阻礙和促進因素，進而制定干預措施。

2 結果

2.1 老年慢性病患者用藥適宜性影響因素概念框架

本研究以醫生處方用藥行為和患者自我用藥行為為行為變量，根據COM-B模型梳理現有研究。研究發現，用藥行為的影響因素除醫生和患者的社會人口學及疾病和用藥特征外，還包括能力因素如身體功能狀態、疾病和藥物知識、健康習慣、偏好等[8]，動機因素如角色認知、自我效能、目標、經歷等[9]。此外，時間、資源等物質環境及社會支持、主觀規范等也作為關鍵外部因素對用藥適宜性產生影響[10]。基于COM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的概念框架見圖1。

圖1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素概念框架

2.2 老年慢性病患者用藥適宜性影響因素整合

以COM-B模型為框架對現有研究中老年慢性病患者用藥適宜性影響因素進行整合。除社會人口學和疾病、藥物特征等因素外，醫生處方用藥和患者自我用藥適宜性影響因素還包括能力(醫生專業知識水平、患者生理功能狀態、藥物知識水平等)，機會(醫療信息獲取、重要社會影響等)，動機(醫生對老年人潛在不適宜用藥的重視程度、患者合理用藥意識、疾病感知等)這3個方面因素。見表1。

3 討論

3.1 醫生處方用藥適宜性受到能力、機會和動機因素影響

3.1.1 能力因素。醫生處方行為與其專業素養和工作經驗有關。Skoog等指出醫生開具處方需掌握專業的疾病診斷治療和合理用藥知識， 遵循適宜用藥的原則[11]。有研究進一步指出醫護人員的藥物知識掌握度與學歷、工作年限、醫院等級、參與培訓以及重視程度高度相關[12]。醫生在長期處方實踐中會形成對某類藥物或某一品牌的偏好和處方習慣[13]，這可能會影響處方適宜程度。Buda等發現醫生容易過度使用非甾體類抗炎藥等藥物，長期使用這些藥物可能給老年慢性病患者帶來額外的用藥風險[14]。

表1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素整合

3.1.2 機會因素。及時、完整和準確地獲取疾病和用藥信息是醫生開具處方的重要判斷依據。醫療信息指患者以往疾病和醫療服務利用的有效信息，其中最重要的是用藥史和疾病史。Anderson等指出醫療信息的缺乏和不一致加劇了不適宜用藥[15]。而影響信息獲取的因素有醫患雙方及醫生之間的溝通意愿和技巧、醫療記錄的保存和共享等[16]。時間效率也作為一種無形資源，影響著醫生獲取信息、提供咨詢、選擇和確認藥物等過程[11]。

用藥適宜性還受到政策制度、疾病治療指南、重要人物等因素影響。孫巍等指出政策制度從外部約束和規范醫生處方行為，藥品集中帶量采購政策和醫保制度等通過嚴格控制藥費，促進用藥適宜[17]。韋曲發現醫院規章制度、處方檢查制度等的執行情況是醫院不適宜用藥的主要影響因素[18]。疾病治療指南推薦臨床用藥方案，但有研究認為指南為每一種適應癥提供“成套”標準藥物，過于僵化，有時也阻礙了適宜用藥，提示應注重患者個體特征[16]。王亞力等指出藥師、專家等參與處方過程及多學科合作和指導有利于減少不適宜用藥情況[19]。此外，藥品生產廠商不正當的促銷手段和推廣方式也會誘導醫生進行不適宜的處方行為[17]。除上述機會因素外，參加培訓和繼續教育也有助于加強醫生對用藥適宜性的重視和藥物知識掌握度，提升專業技術能力[13]。

3.1.3 動機因素。正確的角色認知、高尚的職業道德、認真負責的態度是用藥適宜的必要前提[20]。自我效能是重要的動機因素。Ramaswamy等指出醫生對合理處方的自信是用藥適宜的促進因素，信心則源于其專業知識和豐富處方經驗[10]。

目標、對藥物的態度和對結果的信念同樣會影響用藥適宜。醫生處方行為的目標有治愈或緩解疾病、滿足患者需求和偏好[21]。對不同疾病狀態的患者，目標會有所側重，Chróinín等發現，針對極為嚴重的老年慢性病患者，醫生在考慮其有限的預期壽命后會選擇短期內減輕痛苦而不是長期緩慢見效的藥物[22]。醫生處方時會考慮患者的疾病和藥物信念、態度和偏好。有患者害怕藥物副作用，另有患者將不使用藥物等同于未得到治療；有患者期望藥物快速見效，另有患者傾向于藥效溫和；有患者要求維持長期使用的藥物，另有患者由于原藥物未見效要求處方新藥物[10,23]。由此產生的目標不一致會影響醫生處方適宜性。醫生對處方行為可能結果的預期和態度，如擔憂使用新藥后的未知結果，以及產生的額外工作量和承擔的責任等，都會影響其心理狀態和處方行為[16,24]。除上述動機因素外，以往用藥結果、患者滿意度和反饋、薪酬獎懲等因素也會影響處方用藥適宜性[21]。

3.2 患者自我用藥適宜性受到能力、機會和動機因素影響

3.2.1 能力因素。能力因素包括生理及認知功能狀態、疾病和藥物知識水平以及習慣等。李雪冰等發現患有基礎疾病、疼痛、失眠、聽力及視力減退，記憶力、注意力和理解力衰退的老年人服藥有困難[25]。唐志華指出掌握疾病和合理用藥知識有利于提高患者用藥安全認知，從而促進用藥適宜[26]。習慣包括用藥習慣、飲食規律、生活方式等。研究發現長期使用某種藥物形成了偏好或依賴，因而更換藥物產生的壓力和不確定感可能影響患者意愿和用藥依從性[27]。不良生活方式、不規律飲食習慣等也與不適宜用藥有關[8]。

3.2.2 機會因素。經濟狀況不佳的老年患者容易放棄昂貴但療效更好的藥物，且較難保持良好的用藥依從性[21]。經濟支持能夠緩解經濟因素帶來的阻礙。張海苗等發現費用支付方式、醫保類型和報銷比例等會影響藥物的適宜使用[28]。

家庭、服務提供者等重要人物支持在患者自我用藥過程中發揮了重要作用。唐志華在比較獨居和非獨居老人的用藥現狀后發現家庭支持和關愛能夠為促進患者自我用藥適宜性提供極大支持[26]。服務提供者在規范患者自我用藥行為中占據不可替代的位置，這與其提供的用藥健康宣教以及藥物隨訪評估服務密切相關。在就診、出院和跟蹤隨訪時，詳細的健康宣教和用藥指導有助于患者掌握正確的疾病和藥物知識，提高健康素養[29]。由基層衛生服務團隊對患者日常藥物進行定期審查，根據需要進行動態調整，對促進適宜用藥有重要意義[30]。

信息獲取是影響患者自我用藥適宜性的重要機會因素。研究指出，出院時醫護人員對處方信息的詳細解釋，出院后基層衛生服務人員的持續跟蹤，有助于提高老年患者自我用藥的管理能力[31]。在商業高速發展的現代社會，還應關注電視等媒體上保健藥品等不良信息的傳播，以防老年患者受其引導自行選購藥品導致用藥安全問題[32]。

3.2.3 動機因素。患者對藥物的態度和對疾病、服藥結果的信念很大程度上影響其用藥行為。Crutzen等的研究中，積極的態度和信念包括認為藥物治療是有益的，消極的態度和信念包括將服藥與病恥感相關聯，認為長期服用對健康有害等[33]。患者由此產生的對藥物不良反應的擔憂、對病情復發或惡化的恐懼等情緒，會促使隨意改變劑量等不適宜用藥行為的發生[21]。研究還發現患者的態度和信念可能因自身或他人藥物副作用等經歷、對醫生的信任程度而得到強化[27]。疾病和用藥負擔感知也是重要的動機因素。研究顯示，自評健康狀況優于同齡人的老年患者不適宜用藥可能性更低[34]。患者對用藥負擔的感知，如認為每天服用藥物很不方便，長期服用大量藥物帶來巨大的經濟負擔等，會影響其用藥依從的行為意向[27]。

4 結論

本研究梳理總結國內外有關老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的相關研究，發現既往研究具有如下特征：①研究所關注的結果指標大多為用藥適宜性的某一個方面，即僅從患方或供方的單一層面展開研究；②研究中所識別的用藥適宜性影響因素多為患者年齡、性別、慢性疾病數量、用藥數量以及處方醫生年齡、受教育程度、職稱等特征，較少關注外部環境、內在心理狀態、知識、態度等因素對用藥適宜性的影響；③現有研究大多通過相關性分析等方法得出用藥適宜性的獨立影響因素，而對這些因素之間及其與用藥適宜性之間的作用關系研究較為缺乏。