基層衛生院財務管理存在的問題及其對策解析

石遠卓

陽新縣疾病預防控制中心 湖北·陽新

基層衛生院在我國農村三級衛生服務網中起著重要的作用，隨著經濟的發展、人民群眾收入的提高，對基層醫療衛生防疫保健康復的需求也日益增長，衛生院有快速擴張發展的需求和動力，但在管理體系上衛生院還難以適應新的形勢，特別是在會計機構設置、人員素質、記賬、算賬、報賬和會計歸檔等財務方面存在諸多問題，這不僅關系到國家“三定”方案中病人救治和公共衛生管理服務等任務能否完成，也關系到衛生院自身的生存和發展，同時也是正確貫徹執行國家財務制度的需要。

一、衛生院財務管理現狀

基層衛生院根據原衛生部醫院的分類，是指一級醫院（鄉鎮社區衛生院），它承擔著轄區內醫療和公共衛生服務，是我國農村三級醫療衛生服務網的重要組成部分，在地域內起著承上啟下的樞紐作用。新中國成立以來，雖然衛生院有了較大發展，但仍不能滿足廣大人民群眾日益增長的對醫療衛生防疫保健康復的需求。首先，在固定資產投入上，很多房屋是20世紀七八十年代建設的，結構老化失修，而且數量不足，業務科室不能按功能區分，病人就醫擁擠混亂。儀器設備老化，缺乏維護和超齡使用，影響診斷的準確性，存在醫療安全隱患。而新的輔助診斷設備因國家財政投入力度不足，資金缺乏，無法購置。其次，人才流失嚴重，留不住人，主要原因是衛生院條件差、待遇低、晉升難、無編制?，F有醫技人員只要在學歷、職稱、執業資格上有所提升，就想方設法走人。再次，重醫療輕管理是衛生院的歷史傳統，幾十年來衛生院都是醫學院校畢業的大中專畢業生占絕對主導地位，衛生院領導都是從醫務人員中提拔起來的，會計屬于邊緣專業，進入領導層的也鳳毛麟角，院領導認為財務只要記賬算賬報賬做好就行，沒有技術，沒有效益，醫生技術的提升、醫療質量的提高和醫療事故的防范才能帶來“真金白銀”，忽視了衛生事業管理對衛生院建設發展和經濟效益提高的重要作用。

二、衛生院財務管理問題

1.機構設置不合理，人員素質低

衛生院普遍存在著重醫療、輕管理的現象。第一，在內設機構上，一般設一個后勤組負責辦公室、財務、總務等繁雜工作。由后勤組組長管理財務，沒有獨立的財務機構，沒有突出專業理財的思想。第二，在人員安排上，一些非專業或者不能勝任醫療工作的人員，衛生院安排其做出納會計、財產會計、倉庫保管員，甚至主管會計，導致人員素質逐年下降，非經濟類或管理類專業學歷的財會人員占財務人員總數高達80%。在人員專業技能提高上醫院又舍不得花錢，使得財務人員在醫院管理工作不能發揮有效的參謀作用。第三，在管理人員數量上，受主客觀因素的影響，財務和其他管理人員缺乏，出現一人多崗的現象，出納兼采購和來客招待，主管會計兼管人事、職稱、調資，財產藥品物資會計兼管儀器設備、藥品、衛生材料采購、基建和維修等等。領導直系親屬或聘用臨時工安排做出納、會計和保管工作也屢見不鮮。違反了不相容職務相互分離的原則，資金安全和經營信息存在泄漏的隱患，造成財務管理工作極不規范甚至混亂，財務互相監督牽制無從談起，管理職能不能正常發揮。由于衛生院的領導不重視，使得財務管理工作相對滯后，束縛了衛生院的健康發展，不得不引起我們的高度重視。

2.記賬不準確、不規范

記賬就是把發生的所有經濟業務運用國家規定的記賬方法在各類賬簿上進行記錄。但衛生院記賬工作存在一些問題。

（1）不仔細審核原始憑證，再根據審核無誤的原始憑證填制記賬憑證。有的衛生院原始憑證還存在少量的白紙條；招待費沒有招待對象、人數、陪客人數及來客介紹信；購買實物不入庫驗收；填寫發票的品名、規格、數量、單價不寫清楚，不符合要求；購買大額的辦公用品、印刷品、宣傳資料不列明細；對“三重一大”中的重大項目投資決策、大額資金使用沒有集體討論決定，基本建設、修繕和物資采購達到政府規定采購目錄標準的不公開招標，應該詢價采購的不執行詢價采購，所以無附件報賬。門診住院收入的藥品、化驗、放射等收入，管理科室間不相互核對；收入日報表現金、轉賬、職工醫療保險、新農合與總收入有差距。經手人、證明人、分管領導、財務領導的簽字有空缺。

（2）不注意賬賬、賬證、賬實之間的相互核對檢查。如總賬與收支、往來、藥庫藥品、藥房藥品、衛生材料、固定資產、銀行和現金等明細賬的核對，以及這些明細賬與實物的核對；有的衛生院現金不能日清月結，欠條不入賬抵現金；財產物資無盤存計劃；記賬憑證摘要明細不寫清楚，主要事項未注明，記賬憑證底行簽字沒寫齊全或沒有設置打印。

（3）《政府會計制度》執行落實不到位。2019年1月1日起行政事業單位執行《政府會計制度》，新制度規定經濟業務記賬運用的方法是復式記賬法，要分別以權責發生制和收付實現制為基礎登記二套賬簿。記賬憑證上填制的會計科目必須是國家會計制度統一規定的，會計科目不能擅自增減，這是記賬工作的基本要求。但有的單位還在以業務不熟、作用不大為理由仍沿用老制度做賬，并且為了工作方便，任意增減科目，造成決算匯總困難。國家規定的會計核算年度是1月1日—12月31日，有的衛生院為了決算的及時性，自行規定核算年度是12月21日到下一年度的12月20日，不按規定日期結賬。這些都直接違反了財政制度。

3.算賬工作不嚴謹、不科學

算賬是指在記賬的基礎上計算反映事業單位財務資金收支或累計盈余情況和預算資金的收支或結余情況。衛生院在算賬工作的主要問題，首先，是對經濟活動賬務資料收集不全，對應收賬款，如醫療保險、新農合、公共衛生、財政未按時到位的預算資金等實行收回入賬，平時實行賬外管理，不列應收賬款，使得收入核算不真實。在費用問題上，為了逃避對“三公經費”的監管，基本支出公務招待轉移到會議費或項目支出；公務用車費用超標后轉移到租車費用上；為了擠占項目資金，把應為基本支出的費用轉移到項目支出上，違反專款專用原則。對這樣的收入和支出進行對比分析，反映不了真實情況。其次，有的領導為了離任審計時賬面有結余，好向上級交代，挖空心思在賬目上做文章，應收賬款全數列收入，但應付的招待費、租車費、修繕購置費、鄉村醫生補助費，甚至職工工資都不列支，形成虛假結余，掩蓋財務的虧空，欺騙了組織。最后，衛生院不管大小都有科室和個人績效考核制度，但衛生院由于沒有進行正規的成本核算，導致會計核算不健全，原始數據缺失，資料不系統，造成計劃預算不準確，年終結算兌現時矛盾多，影響職工積極性和衛生院的經濟增長。

4.報賬工作存在信息失真

報賬是將衛生院的資金收支狀況通過編制財務報告的方式向上級和有關部門進行報告和通報。衛生院財務報表主要是向財政部和國家衛健委報告。在報賬問題上，首先，由于衛生院財務人員在做賬時業務不熟悉，對費用性質掌握不準，預算明細科目分類不準確造成報賬問題。其次，是財政部和國家衛健委在財務報告軟件設置上有邏輯公式和政策規定，迫使決算時有些數據必須調整上報，比如財政決算報告中，公式設定其他工資福利支出、其他商品服務支出分別不能超過工資福利支出總支出、商品服務支出總支出的30%；公務招待費不能超過去年；項目支出不能發生工資福利支出（2020年恰恰有疫情一線人員補助支出屬項目支出）等。在衛生決算報告中精神病人伙食費用要求調入個人家庭補助支出；業務收入要與門診病人數和住院病人數成對應比率關系；公共衛生經費當年到位撥款和未到位撥款都要求當年支出等。由于決算的調整，使得匯總信息失真。最后，在“會計決算報告和說明”中也是為了簡單應付上報，沒有必要統計表和統計圖，沒有進行同比、環比、與預算比等分析，沒有發揮參謀決策的價值。

5.會計檔案管理不善

會計檔案收集時有的會計賬簿封面不統一，無賬簿啟用表和目錄頁，或者有而不填或填寫不全，賬頁沒有序號。很多單位無銀行賬、現金賬。憑證裝訂不規范。會計報表、會計報告說明、預決算報告等會計資料缺失。有的會計在調離工作崗位時，會計交接手續不夠健全，有交接，沒有監交；沒有會計檔案移交清冊或者移交清冊各單位掌握內容不一致；沒有專設的檔案室。對檔案存放的信息資料沒有充分的開發和利用。

三、衛生院財務管理對策

1.強化管理，提高對財務工作重要性的認識

衛生院財務部門有會計室、門診收費室和住院結賬室等三個工作區，財務工作專業性強、工作相對獨立、業務銜接緊。財務部門的獨立設置有利于提高財務工作在醫院的地位，有利于財務的核算、管理和監督，有利于及時反饋財務信息，當好領導的參謀助手。為了提高財務人員的業務素質，可以通過請進來和送出去等方式，請進來就是請同行業專家來衛生院進行不同的案例分析，點評會計人員的業務處理和注意事項，分析新舊會計制度之間的不同之處。送出去就是派財務人員參加培訓和各種類型的學術會議，這樣的理論與實際相結合，才能調動財務人員的學習熱情，開闊工作視野，掌握財務專業知識和會計法律制度知識，熟練化解會計基礎工作中容易忽視的一些專業技術難題。在缺乏專業財務人員的衛生院，有必要向人社部門申請，在社會上公開招聘有編制有會計學歷的專業人員，為進一步做好會計核算和其他醫院管理工作奠定良好的基礎。

2.嚴格執行法律法規，確保會計記賬的真實性

會計核算要先管住原始憑證這一源頭，按照《中華人民共和國會計法》和財政部《會計基礎工作規范》規定，原始憑證如果不真實、不合法，財務機構和財務人員有權不予接受，并向管理人員報告；但對于內容填寫不全或填寫有錯誤的原始憑證則由經辦人負責找原出票人補充完整、更正錯誤或重新索取，對原始憑證不能涂改、挖補。費用的分類按照財政部《部門預算支出經濟分類科目》的要求歸類，項目資金按照財政部《專項資金管理辦法》?？顚Ｓ玫脑瓌t執行。隨著經濟的發展，網絡系統及會計電算化的普及，傳統的會計業務處理方式已不能滿足會計信息使用者的要求，所以必須要優化會計業務流程，使得原始數據收集更及時、準確。物資（藥品、衛生材料、固定資產等）管理要做到賬實相符，要設置明確的規章制度和審查處罰機制，杜絕受賄的違法行為，降低物資管理的安全風險。要完善物資清查制度，將物資清查作為日常業務管理的重要內容，對清查中發現的問題，應當查明原因，追究責任，妥善處理。同時要做好與地方政府國資部門的固定資產管理系統的有效對接，提高管理的科學性和準確性。

3.認真執行新政府會計制度，提高會計質量

新政府會計制度實行雙分錄記賬，解決了多年來收付實現制存在的問題，按照權責發生制的要求，應收盡收，沒有收回掛應收款，應付盡付，沒有付的列應付款，這樣衛生院經營情況得到了真實的反映，領導任期工作成效評價更加科學，不這樣處理會計業務都是違反會計制度的行為。同時，新的政府會計制度也為醫院實行成本核算提供了依據。當前衛生院不能光靠外延式發展來實現，要走內涵式發展的道路，過去不注重投入和產出之比，如不計成本建設業務用房、購置價格昂貴的精密儀器設備，追求高、大、全的發展模式，注定是不可持續的。未來的發展主要靠加強內部管理，降低消耗水平，使衛生院的發展形成良性循環。降低成本有多種途徑，但財務人員的成本核算是降低衛生院成本的主要途徑，財務部門根據醫院實際需要設立成本核算的賬目，確定目標成本，把成本按科室大小、業務職能、創收能力等情況分解到科室，形成以科室為單位的成本控制的責任中心，通過多部門的嚴格考評控制管理成本，進而提高衛生院的全面經濟效益。

4.夯實會計監督職能，提高決算報賬質量

會計的監督職能體現在如下三項審查：一是真實性審查，是指審查衛生院會計核算與實際發生的經濟業務是否相符，避免做錯賬和假賬。二是合法性審查，是指審查衛生院各項經濟業務與國家相關財經法律法規、黨紀國法、國家方針政策是否相符，杜絕違法亂紀行為。三是合理性審查，是指檢查衛生院各項財務收支與客觀經濟規律的要求是否符，保證各項實際財務收支符合財務預算目標。監督職能要落實，需要以制度形式健全醫院內部會計管理制度，以制度管人，以制度管事，以制度兌現。醫院的管理制度主要有以下幾項：財務人員的崗位職責；財務工作處理程序制度；財務內部牽制制度；財務稽核稽查制度；固定資產、藥品、材料等物資管理和清查制度；財務收支審批制度；成本核算制度；會計檔案管理制度。嚴格執行這些制度可以更好地各司其職，各盡其責，有錯必糾，有錯必糾，更扎實地做好決算上報工作，確保數據質量。

5.加強檔案法學習，充分利用信息資料

會計人員要認真貫徹實行《檔案法》，同時要認真執行《會計檔案管理辦法》。提高會計人員法律意識和檔案管理的專業知識，必要時聘請第三方機構參與會計檔案整理，學習資料的收集、更正、補充、登記、分類、編碼、裝盒、查找等基礎工作。同時要充分利用檔案中歷年的賬本資料、報表資料、成本資料、預決算資料等等，應用管理會計或統計技術開展收支預測、資金預測、成本預測、結余預測，以及其他經營預測和評估，等等。在預測的基礎上為醫院發展提供決策依據，決策就是從衛生院各種經營備選方案中擇優選出最佳方案，要充分利用檔案資料在預測、決策中的作用，以獲取最大的效益。

四、結語

基層衛生院要學習公共衛生事業管理知識，給予財務管理工作足夠的重視和支持，只有在機構設置、專業人員安排、技術能力提升和信息化投入方面傾斜，才能調動財務人員的主動性和積極性，財務人員才能記好賬、算好賬、報好賬、管好檔案，當好“內當家”，為醫院的發展出謀劃策，一些已存在于醫院財務管理過程中的問題才能得到解決，促進醫院管理水平的提升，推動經濟效益的不斷提高。