眼部護(hù)理循證質(zhì)量審查及醫(yī)用水凝膠在改善重癥患者眼部狀況的應(yīng)用研究

張芳，李巧，蔣秋媛

（柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州 545006）

0 引言

ICU是專門收治急危重癥患者的地方，無(wú)論在人力上還是在醫(yī)療設(shè)施技術(shù)上，均給予最佳保障，以最大限度及時(shí)監(jiān)護(hù)和救治患者。收治的對(duì)象多是急性呼吸衰竭、心跳驟停、特大創(chuàng)傷、各類休克、膿毒癥以及重大手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的患者。醫(yī)護(hù)人員在搶救患者生命往往只重點(diǎn)關(guān)注病情及各種治療，極易忽略一些細(xì)節(jié)護(hù)理，如重癥患者的眼部護(hù)理問(wèn)題。暴露性角膜炎是指各種因素導(dǎo)致眼瞼不能完全閉合,進(jìn)而出現(xiàn)角膜暴露、瞬目運(yùn)動(dòng)障礙的情況，使角膜得不到淚液的正常濕潤(rùn)而引發(fā)角膜上皮的損傷[2]。此外，暴露性角膜炎發(fā)生后可進(jìn)一步引起角膜的擦傷、角膜的潰爛甚至穿孔從而導(dǎo)致患者失明，降低患者的生存質(zhì)量[3]。根據(jù)澳大利亞JBI（The Joanna BriggsInstitute For Evidence BasedNursing AndMidwifery）的一項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：重癥患者眼部問(wèn)題中最易受損的部位是角膜[4]，且角膜上皮脫落的發(fā)生率為3.33%～22%。有研究報(bào)道：眼部并發(fā)癥在ICU患者中的發(fā)生率高達(dá)37.5%～70.0%[5]。在ICU患者中，機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜藥物使用頻率非常高，從而導(dǎo)致暴露性角膜炎或感染性角膜炎的發(fā)生[6]。首先由于疾病本身的意識(shí)障礙和鎮(zhèn)靜藥物的使用，可使眼部自身的保護(hù)機(jī)制減弱，使患者的眼球運(yùn)動(dòng)和瞬目運(yùn)動(dòng)減少；其次，機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)正壓增大也易引起結(jié)膜水腫。因此科室基于循證重癥患者眼部質(zhì)量審查模式，應(yīng)用醫(yī)用水凝膠護(hù)理重癥患者眼部狀況，取得了良好效果，有效降低了重癥患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年9月入住我院ICU的患者60例分階段研究，其中2021年1月至2021年2月期間入住我院ICU的患者20例為對(duì)照組；2021年3月至2021年9月入住我院ICU重癥患者40例為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、機(jī)械通氣或使用深度鎮(zhèn)靜致眼瞼不能完全閉合者；②入住ICU時(shí)間≧48小時(shí)；③患者無(wú)眼部相關(guān)疾病；④知情自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期患有眼部疾病的患者；②眼瞼損傷者；③由糖尿病等疾病引起眼部相關(guān)并發(fā)癥的患者；④妊娠、哺乳期患者；⑤未獲得患者本人或家屬的知情同意的患者。

1.2 方法

根據(jù)我科實(shí)際情況，以澳大利亞JBI“重癥患者眼部護(hù)理質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)”[7]制訂我科重癥患者眼部護(hù)理循證實(shí)踐的方案，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后實(shí)施。成立眼部護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組，由質(zhì)控小組根據(jù)方案，每日對(duì)患者的眼部狀況進(jìn)行評(píng)估并記錄實(shí)施情況及質(zhì)量評(píng)分，資料匯總后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。眼部護(hù)理循證實(shí)踐方案流程如下：（1）向患者及家屬解釋操作流程、目的，并取得配合。（2）按七步法要求洗手，帶好無(wú)菌手套。（3）每天評(píng)估眼睛。評(píng)估內(nèi)容：①角膜是否渾濁；②光照下有無(wú)液體反光；③角膜有無(wú)白點(diǎn)；④眼瞼是否腫脹；⑤結(jié)膜是否紅腫；⑥有無(wú)分泌物；⑦眼瞼閉合能力等。（4）每天用無(wú)菌生理鹽水棉球擦拭眼瞼，結(jié)膜囊沖洗，一天3次。（5）每只眼睛滴2滴人工淚液。（6）積極促進(jìn)眼瞼閉合。（7）觀察并記錄眼部護(hù)理的狀況。（8）如發(fā)現(xiàn)眼部異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，是否眼科會(huì)診。

1.2.1 對(duì)照組采用普通護(hù)理模式，步驟如下：（1）護(hù)士清潔消毒雙手，用無(wú)菌生理鹽水棉簽沿眼周從左向右順時(shí)針將眼周及睫毛上的分泌物、異物擦凈。（2）再次清潔消毒雙手，左手拇指撐開患者眼瞼，將適量人工淚液復(fù)方右旋糖酐70滴眼液（專人專用）滴入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)。（3）采用醫(yī)用膠布幫助眼瞼閉合。

1.2.2 觀察組采用醫(yī)用水凝膠護(hù)理模式，步驟如下：（1）護(hù)士清潔消毒雙手，用無(wú)菌生理鹽水棉簽沿眼周從左向右順時(shí)針將眼周及睫毛上的分泌物、異物擦凈。（2）再次清潔消毒雙手，左手拇指撐開患者眼瞼，將適量人工淚液復(fù)方右旋糖酐70滴眼液（專人專用）滴入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)。（3）將眼瞼閉合，把醫(yī)用水凝膠（德濕舒，保赫曼公司）剪成眼睛輪廓大小，覆蓋在患者眼瞼處，用膠布再次固定水凝膠，使眼睛位于水凝膠位置中心確保不脫落。每班間隔8小時(shí)觀察眼部狀況，并記錄眼部各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

眼部并發(fā)癥臨床特征：眼部分泌物增多、眼結(jié)膜充血、角膜成點(diǎn)狀浸潤(rùn)、角膜或和結(jié)膜干燥、角膜潰瘍等；依據(jù)臨床癥狀情況其并發(fā)癥可分為3個(gè)等級(jí)[8]：（Ⅰ級(jí)：癥狀較輕，結(jié)膜充血，角膜點(diǎn)狀渾濁，瞳孔在正常范圍；Ⅱ級(jí)：角膜上皮點(diǎn)狀渾濁，瞳孔受到累及范圍＜1/2；Ⅲ級(jí)：角膜上皮局限性損傷，同時(shí)伴有角膜水腫、角膜潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。）暴露性角膜炎發(fā)生的時(shí)間。比較對(duì)照組與觀察組眼部狀況、暴露性角膜炎發(fā)生率、癥狀緩解程度（愈合，好轉(zhuǎn)，未愈）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示。

表1 兩組患者眼部狀況、暴露性角膜炎發(fā)生率、癥狀緩解程度比較（例）

3 討論

3.1 降低了暴露性角膜炎的發(fā)生，減少了眼部并發(fā)癥，提高了患者舒適度（見表1）傳統(tǒng)的眼部護(hù)理措施有：藥物涂抹（如紅霉素眼膏、氧氟沙星眼膏）；生理鹽水紗布覆蓋；膠布黏貼眼部等。傳統(tǒng)方法大多來(lái)源于習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，方法相對(duì)單一，缺乏連續(xù)性保護(hù)，常忽略眼部清潔，護(hù)理效果不佳，且缺乏科學(xué)依據(jù)[10]。其次，有研究表明[11]，在護(hù)理眼部時(shí)使用眼藥膏并不能預(yù)防或減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)檠鬯幐喑３：腥绶彩苛帧⒁籂钍灥确栏瘎┏煞郑鶎?duì)眼睛有一定的損傷。而醫(yī)用水凝膠[12]眼療貼是由專門的高分子功能材料，通過(guò)γ射線照射生產(chǎn)，它的含水量非常高，其相容性、保濕性效果更好，可使眼部長(zhǎng)時(shí)間在相對(duì)濕度較高的環(huán)境，對(duì)因深昏迷、面神經(jīng)麻痹、腦水腫等造成眼瞼閉合不全而引起眼部損傷有一定的保護(hù)作用。另外，有研究報(bào)道[13]應(yīng)用醫(yī)用水凝眼療貼護(hù)理眼部，其眼部的不適感發(fā)生率低于應(yīng)用眼藥膏護(hù)理組。這是由于眼藥膏屬于抗生素類，同時(shí)含有凡士林及液狀石蠟，當(dāng)患者使用眼藥膏時(shí)，藥物自身就可引起眼部的一些不良反應(yīng)，如眼部出現(xiàn)異物感、視物模糊、分泌物增多、輕微刺激等，而醫(yī)用水凝眼療貼組則較少出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，說(shuō)明醫(yī)用水凝眼療貼組與眼藥膏組在眼保護(hù)方面，前者要優(yōu)于后者。通過(guò)本次研究?jī)山M患者護(hù)理模式的比較，也表明了醫(yī)用水凝膠可有效降低暴露性角膜炎及其他眼部并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的舒適感（見表1），從而改善患者臨床結(jié)局。隨著醫(yī)療社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的眼部護(hù)理方法的局限性日益突出，人們開始逐步關(guān)注新的護(hù)理模式，新舊理念的交替給患者帶來(lái)了不同的臨床結(jié)局。因此，重癥患者的暴露性角膜炎時(shí)有發(fā)生，但是只要正確辨認(rèn)其影響因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，人們是可以預(yù)防和治療暴露性角膜炎的，從而提高患者生活質(zhì)量。

3.2 提高護(hù)士對(duì)重癥患者眼部護(hù)理知識(shí)及技能水平

龔曉琪等[9]調(diào)查了2所綜合醫(yī)院共92名ICU護(hù)士，其中從沒(méi)聽說(shuō)過(guò)關(guān)于眼部護(hù)理的相關(guān)知識(shí)的護(hù)士占比高達(dá)37%～45%。由此可見，臨床護(hù)士更多關(guān)注的是患者疾病本身或疾病的治療，對(duì)眼部護(hù)理知識(shí)的掌握和技能明顯不足。因此，科室成立眼部護(hù)理質(zhì)控小組，小組成員外派參加循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí)。其次，質(zhì)控小組通過(guò)線上線下業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解并理解循證護(hù)理，確保每位護(hù)士掌握眼部護(hù)理循證實(shí)踐方案操作流程，培訓(xùn)后并進(jìn)行相關(guān)考核，確保每位護(hù)士掌握眼部護(hù)理的技能。定期考核護(hù)士的眼部護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)，及時(shí)反饋實(shí)際工作中存在的問(wèn)題，評(píng)價(jià)實(shí)施干預(yù)后的護(hù)理效果，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，有問(wèn)題再次整改，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，使得科室的眼部護(hù)理質(zhì)量水平大幅提高，最終促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。此次研究結(jié)果在科室全面開展后推廣至院內(nèi)其他ICU，并在學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行交流，指導(dǎo)了周邊地區(qū)或基層醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)住院患者尤其是ICU、麻醉術(shù)后患者的眼部護(hù)理，擴(kuò)大了科室區(qū)域影響力，同時(shí)也提高了患者的健康水平。

3.3 循證護(hù)理的實(shí)施促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提升科室護(hù)理服務(wù)水平

循證護(hù)理是指護(hù)士在計(jì)劃護(hù)理的過(guò)程中，將科研論證的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望三者相結(jié)合，取得證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)[14]。它強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索收集實(shí)踐中的證明資料，尋找最佳護(hù)理行為，評(píng)價(jià)最佳成效。如此循序漸進(jìn)，不斷循環(huán)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的[15]。因此，科室在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制定重癥患者眼部護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)流程，使之形成一套規(guī)范化、科學(xué)化護(hù)理眼部的模式，在科室全面推廣應(yīng)用，最大程度減輕重癥患者的眼部癥狀，提高患者的住院舒適度，提高患者的住院滿意度，一定程度上節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，改善患者的生存質(zhì)量，提升科室護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)了護(hù)理之間，護(hù)理與醫(yī)療之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。其次，整個(gè)研究過(guò)程，質(zhì)控小組及時(shí)討論，及時(shí)培訓(xùn)，解決問(wèn)題，完善眼部護(hù)理循證方案。因此眼部護(hù)理的培訓(xùn)貫穿于整個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通過(guò)培訓(xùn)不斷得到改進(jìn)。總之，探索基于循證護(hù)理，通過(guò)眼部護(hù)理循證質(zhì)量審查實(shí)踐方案的實(shí)施，以及醫(yī)用水凝膠眼部護(hù)理模式的應(yīng)用，在此次研究中，達(dá)到了降低暴露性角膜炎及其他眼部并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

綜上所述，通過(guò)制訂一套行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少了ICU患者住院期間的眼部并發(fā)癥，增強(qiáng)患者住院的舒適度，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)規(guī)范化同質(zhì)化培訓(xùn)也有利于提高護(hù)理人員對(duì)于患者眼部護(hù)理及預(yù)防住院相關(guān)眼部疾病發(fā)生的意識(shí)，增強(qiáng)眼部護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范眼部護(hù)理操作流程，從而減少暴露性角膜炎及其他眼部疾病的發(fā)生。循證護(hù)理在實(shí)施過(guò)程中，又能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神，能有效地提高臨床護(hù)士的整體知識(shí)水平，提升科室的護(hù)理質(zhì)量，也促進(jìn)了專業(yè)知識(shí)的更新，進(jìn)而提高區(qū)域重癥患者眼部護(hù)理水平，減少患者整體醫(yī)療費(fèi)用，最終提高人民健康水平和生活質(zhì)量[16]。