單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥

田 地，呂 鵬

1.寧波市康復(fù)醫(yī)院骨脊科，寧波 315040

2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第906醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是一種常見的退行性疾病，其特征是病理性椎管狹窄和椎管囊連同神經(jīng)根受壓，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、下肢痛、神經(jīng)源性跛行和行走能力下降，嚴(yán)重影響日常腰椎功能和整體生活質(zhì)量［1-2］。目前，早期LSS主要采用非手術(shù)治療，如物理治療、類固醇注射和口服藥物等，對于疼痛、無力、步行距離逐漸縮短、神經(jīng)功能損傷進(jìn)展和非手術(shù)治療失敗的患者，常須手術(shù)治療［3］。手術(shù)治療的主要目的是神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓，從而緩解癥狀和改善功能，然而，傳統(tǒng)開放手術(shù)要對椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離和牽拉，致使肌肉缺血和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肌肉萎縮、術(shù)后腰背痛，患者術(shù)后滿意度低［5-6］，因此，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，目前已應(yīng)用于治療各類腰椎疾病［7-10］。隨著手術(shù)器械和內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已逐步從微型開放向管狀或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡方向迅速發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、局部疼痛輕、出血量少、住院時間短［11］。大量生物力學(xué)研究［12］還證明了脊柱后柱結(jié)構(gòu)在解剖學(xué)上的重要性，棘間韌帶、小關(guān)節(jié)等在維持脊柱的穩(wěn)定性上起著重要作用，因此，最大限度地減少對椎旁肌肉和后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的方向［13］。單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡（UBE）技術(shù)是一種經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡技術(shù)，其通過棘突兩側(cè)2個分開的小切口進(jìn)行操作，不受工作管或工作通道的阻礙，術(shù)中持續(xù)生理鹽水高壓沖洗可使外科醫(yī)師在清晰放大的手術(shù)視野下進(jìn)行精確減壓。本研究通過對比分析UBE技術(shù)與傳統(tǒng)開放腰椎后路椎板減壓術(shù)治療LSS的臨床療效，旨在為臨床制訂手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②以神經(jīng)源性間歇性跛行伴/不伴神經(jīng)根病變?yōu)橹饕Y狀，影像學(xué)表現(xiàn)符合LSS診斷；③經(jīng)≥3個月非手術(shù)治療癥狀不能緩解；④自愿接受手術(shù)治療并配合術(shù)后定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎過伸過屈側(cè)位X線片示腰椎不穩(wěn)，過伸過屈位Cobb角差值> 15°或移位> 3 mm，須行融合手術(shù)；②明確為血管間歇性跛行、腰椎椎間盤突出、椎體滑脫Ⅱ度或以上、腰部感染或狹窄、合并惡性腫瘤。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年5月—2021年6月在寧波市康復(fù)醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年（≥60歲）LSS患者73例，其中35例采用UBE技術(shù)治療（UBE組），38例采用傳統(tǒng)開放腰椎后路椎板減壓術(shù)治療（對照組）。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

UBE組患者全身麻醉后俯臥于手術(shù)臺上，通過U形軟墊構(gòu)建內(nèi)窺鏡觀察及操作通道。以操作醫(yī)師為右利手為例，病變觀察通道左側(cè)為近端、右側(cè)為遠(yuǎn)端，操作通道左側(cè)為遠(yuǎn)端、右側(cè)為近端，術(shù)中可依據(jù)具體情況將觀察和操作通道進(jìn)行交換。以左側(cè)病變?yōu)槔▓D1），2個通道位于C形臂X線機(jī)前后位椎弓根連線內(nèi)緣，沿椎間隙水平做一橫線標(biāo)記，其與椎弓根內(nèi)緣連線的交點(diǎn)近端15 mm為內(nèi)窺鏡通道，遠(yuǎn)端15 mm為操作通道。透視輔助下先做操作通道切口，依次切開皮膚及深筋膜，放置三級擴(kuò)張導(dǎo)管至棘突與椎板交界，進(jìn)行軟組織擴(kuò)張和肌肉剝離；拔除套管后放入UBE剝離器，進(jìn)一步處理椎板間隙表面軟組織。再做近端的觀察通道切口，插入鏡鞘，置入4 mm UBE內(nèi)窺鏡，呈角0°或30°，持續(xù)重力灌注沖洗，沖洗液通過內(nèi)窺鏡鏡鞘進(jìn)入，操作通道排出。通過操作通道插入UBE半套管可以保持出水通暢，方便器械進(jìn)出。使用90°射頻消融電極進(jìn)行止血及軟組織清理，顯露同側(cè)上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣，用4 mm關(guān)節(jié)鏡刨刀磨鉆或普通高速磨鉆處理上位椎體椎板下緣并將其磨薄，用椎板咬骨鉗咬除上位椎體椎板下緣直至黃韌帶近端止點(diǎn)。將黃韌帶從下位椎體椎板上緣止點(diǎn)處進(jìn)行剝離，用反向椎板咬骨鉗咬除部分椎板上緣骨質(zhì)，將整塊黃韌帶剝離切除，咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)，直至顯露出同側(cè)走行根外緣，用神經(jīng)剝離子剝離神經(jīng)根，顯露突出的髓核組織。經(jīng)操作通道放入UBE拉鉤，將神經(jīng)根向中線方向牽拉開，沿UBE拉鉤經(jīng)操作通道置入髓核鉗摘除突出髓核組織，術(shù)中透視證實(shí)神經(jīng)根松解徹底，活動度良好。經(jīng)操作通道插入腦室引流管1根至合適深度，關(guān)閉縫合切口。

圖1 UBE組手術(shù)過程Fig.1 Surgical procedure of UBE group

對照組患者全身麻醉后取俯臥位，以病變節(jié)段為中心做后正中切口，依次切開棘上韌帶邊緣處皮膚、皮下組織及筋膜，分離棘突兩側(cè)骶棘肌，充分顯露須減壓節(jié)段，置入椎弓根螺釘，切除上位椎板下緣、下位椎板上緣，部分切除骨窗周圍的關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生內(nèi)聚部分，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩顯露神經(jīng)根并松解，之后將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，選擇合適的融合器行椎間植骨融合術(shù)，將釘棒連接并加壓固定。術(shù)畢放置引流管1根，逐層縫合切口。為避免術(shù)后不穩(wěn)，本組患者均行椎間融合術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者在術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。若患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏則立即放置引流管連接引流袋，術(shù)后24 h視情況拔除引流管。術(shù)后3 d在腰圍保護(hù)下下床活動，盡早進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，減少臥床并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測炎性及生化指標(biāo)，積極控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［15］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［16］評估腰腿痛程度及腰椎功能。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［17］評估療效：優(yōu)，疼痛消失，運(yùn)動能力恢復(fù)正常或輕微受限，能夠正常生活、工作；良，偶有非神經(jīng)性疼痛，基本能夠進(jìn)行生活、工作和日常活動；可，LSS癥狀減輕，運(yùn)動能力有一定恢復(fù)但不能正常工作，日常活動依靠他人；差，LSS相關(guān)癥狀持續(xù)發(fā)作，須進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料（性別、改良MacNab評價結(jié)果）以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、VAS 評分、ODI）以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪（10.9±0.8）個月。與對照組相比，UBE組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。2組術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)VAS評分、ODI較術(shù)前明顯改善，UBE組術(shù)后12個月VAS評分優(yōu)于對照組，UBE組術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)ODI優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。2組術(shù)后12個月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：UBE組療效優(yōu)良率為82.85 %，對照組為78.94 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。UBE組術(shù)后發(fā)生傷口感染1例；對照組發(fā)生傷口感染3例，腦脊液漏1例，神經(jīng)牽拉傷1例；經(jīng)對癥處理后均明顯改善。

表2 2組臨床療效指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

3 討 論

退行性LSS是老年人常見疾病［18］，伴/不伴融合的寬椎板切除術(shù)被認(rèn)為是治療老年退行性LSS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［19-20］。該術(shù)式通常涉及廣泛的軟組織解剖，會導(dǎo)致脂肪變性、萎縮和椎旁肌無力，并導(dǎo)致腰背部手術(shù)失敗綜合征［21-22］。有隨機(jī)對照研究［23-24］顯示，融合手術(shù)對退行性LSS的減壓效果不明顯。考慮到脊柱融合和內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥，對于沒有額外穩(wěn)定手術(shù)絕對手術(shù)指征的患者來說，簡單但充分的減壓是更合理的治療方式［25］。退行性LSS的手術(shù)治療，充分減壓是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為避免破壞后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過單側(cè)椎板切開術(shù)進(jìn)行雙側(cè)減壓是最常用的方法。一項(xiàng)生物力學(xué)研究［26］表明，單側(cè)切開雙側(cè)減壓可保持完整脊柱80%以上的剛度，相比其他減壓方法可更好地保護(hù)小關(guān)節(jié)。為了促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用于臨床，包括開放式、顯微鏡式、管狀牽開器輔助、顯微內(nèi)窺鏡、內(nèi)窺鏡輔助或全內(nèi)窺鏡技術(shù)，以進(jìn)一步減少手術(shù)傷口和對椎旁肌肉的損傷［27-28］。然而，必須權(quán)衡微創(chuàng)的優(yōu)勢與劣勢，包括視野有限、工作空間有限、學(xué)習(xí)曲線陡峭、輻射暴露、治療成本高、治療效果受限以及相關(guān)并發(fā)癥。

UBE技術(shù)作為一種用于治療腰椎椎間盤突出癥和LSS的微創(chuàng)技術(shù)自2003年提出以來，由于缺乏方便的儀器，如用于止血的射頻棒和用于去除骨病變的電動鉆頭，發(fā)展緩慢。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，UBE技術(shù)已成功應(yīng)用于頸椎、胸椎、腰椎各類疾病的治療［29-30］。因?yàn)闆]有使用管狀牽開器來維持入口，術(shù)者可以像在開放手術(shù)中一樣處理器械［31］。通過細(xì)致止血和適當(dāng)控制生理鹽水靜水壓，手術(shù)野出血極少。內(nèi)窺鏡直徑僅為4 mm，術(shù)中應(yīng)盡可能接近病變部位，以便對神經(jīng)組織更為精確的操作及減壓。本研究結(jié)果顯示，UBE組在術(shù)后隨訪過程中VAS評分、ODI均優(yōu)于對照組。本研究組認(rèn)為，對照組癥狀改善出現(xiàn)在術(shù)后中晚期（6 ~ 12個月）的原因是手術(shù)創(chuàng)傷得到恢復(fù)，手術(shù)節(jié)段腰椎已初步融合；而UBE組術(shù)后早期癥狀明顯改善且優(yōu)于對照組的原因是其手術(shù)傷口小、椎旁肌肉損傷少、小關(guān)節(jié)保護(hù)度高。改善最為顯著的是UBE組腰腿痛VAS評分，從術(shù)前（7.657±0.937）分改善至術(shù)后12個月（1.485±0.981）分，UBE組82.86%的患者具有良好或極好的臨床療效。

與其他微創(chuàng)技術(shù)（如顯微內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)）相比，UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較平緩，UBE減壓技術(shù)操作約在30次手術(shù)后可掌握，而其他微創(chuàng)技術(shù)操作需至少100次手術(shù)后掌握［32-34］。對于熟悉開放手術(shù)但沒有內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，掌握UBE技術(shù)須經(jīng)歷至少30次手術(shù)操作；對于熟悉顯微內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的外科醫(yī)師，可減少至10或15次。需掌握的重點(diǎn)是對連續(xù)生理鹽水沖洗靜水壓的控制和止血技巧。硬膜撕裂是UBE技術(shù)最常見的并發(fā)癥，但大多數(shù)硬膜撕裂口很小，非手術(shù)治療即可處理；在內(nèi)窺鏡下直接修復(fù)硬膜也是可能的，但技術(shù)要求較高［35］。本研究中UBE組未發(fā)生硬膜撕裂，發(fā)現(xiàn)使用鈍性神經(jīng)解剖器和高速金剛石車針比使用鋒利的刮匙和骨鑿更為安全。值得重視和注意的是，黃韌帶是底層神經(jīng)組織的完美保護(hù)者，在完成所有骨骼手術(shù)之前，不應(yīng)將其移除。UBE技術(shù)也有一些不足之處，如操作空間有限，視野狹小會引發(fā)一些并發(fā)癥，增加了醫(yī)患的輻射暴露，設(shè)備器械的維護(hù)、磨損增加了費(fèi)用負(fù)擔(dān)等，均可能影響其臨床推廣。

綜上，相較于傳統(tǒng)腰椎后路椎板減壓術(shù)，UBE技術(shù)可以安全有效地對LSS患者進(jìn)行減壓，具有創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢，值得臨床優(yōu)先選擇。