腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥椎板開窗減壓術后致對側神經根癥狀1例報告

趙石好，向少華，李昊天，鄭安耀，楊吉飛，張根潤，陳國周*

1.德宏州人民醫院骨科，芒市 678400

2.昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，昆明 650500

椎體后緣骨骺離斷癥（PRAS）合并腰椎椎間盤突出癥（LDH）好發于青少年，如伴有神經根、馬尾壓迫癥狀，手術治療是最主要且最有效的手段。針對術中是否需要完全切除離斷的椎體后緣骨塊，目前尚存爭議。本研究通過1例PRAS合并LDH患者的診療經過進行文獻回顧，探討該病的診療措施，旨在為臨床醫師提供參考，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，25歲，因“腰痛1年，加重伴右下肢疼痛麻木4個月”于2020年6月15日至德宏州人民醫院就診。入院查體：L4，5棘突棘旁壓痛、叩擊痛（+），右下肢踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為4級，足背外側感覺稍減退，直腿抬高試驗約30°（+），加強試驗（+）；左下肢無陽性體征。會陰部感覺正常，二便正常。腰痛、腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［1］分別為4分、6分。影像學檢查：腰椎正側位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄；腰椎CT、MRI示L4/L5椎間盤向周圍膨出及向右后方突出，壓迫L5右側神經根，L5椎體后上緣可見骨贅突入椎管，相應水平椎管狹窄（圖1a ~ e）。擬行局部麻醉下右側經椎間孔入路L4/L5椎間盤切除術并神經根減壓術，術中穿刺針到達關節突外緣時，患者疼痛劇烈、不能耐受，休息調整后再次試行局部麻醉下手術仍不能耐受；遂調整為全身麻醉下L4/L5右側椎板開窗減壓術，術中先將軟性突出摘除，仔細游離離斷骨塊并摘除。術畢查體：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為1級，左側踇背伸肌肌力0級，會陰部感覺正常，二便正常；3 h后右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復至3級，左側踇背伸肌肌力仍為0級，原因不明，暫予脫水、小劑量激素、營養神經等對癥支持治療。

術后第1天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復至3+級，左側踇背伸肌肌力未見改善，引流通暢，繼續非手術治療，并加強主、被動足踝鍛煉。術后第2天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復至4級，左側踇背伸肌肌力仍未改善。急診行影像學檢查：腰椎正側位X線片未見明顯異常；腰椎MRI示L5左側神經根明顯卡壓（圖1f ~ g），但不能判定是骨性卡壓還是軟組織卡壓；遂行腰椎CT檢查，示L5椎體后上緣骨贅殘留椎管內（圖1h ~ j）。考慮左側癥狀可能與此有關，急診行L4/L5左側椎板開窗探查術。術中發現左側L5行走根外膜完整，無挫傷、水腫、斷裂表現；松解左側L5行走神經根及硬膜，將其撥向內側；探查椎間孔，無明顯卡壓；探查椎管內神經根前方，有質硬小骨塊，穩定未游離，未對神經根產生壓迫。考慮徹底減壓有利于神經恢復，遂咬除左側骨塊，再次探查L5左側神經根周圍及椎間孔，無髓核、椎間盤組織及殘余骨塊；再顯露右側椎管，雙側同時探查；證實硬膜和神經根腹側松弛、無壓迫。術后查體：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力仍為4級，左踇背伸肌肌力仍為0級；繼續對癥支持治療，加強主、被動足踝功能訓練，輔以康復治療。二次術后第2天，患者左足背痛覺較前增強。術后第3天痛覺進一步改善，同時左踇背伸肌肌力恢復至1級；術后第6天右踇背伸肌、踝背伸肌肌力為5級（術前為4級），左踇背伸肌肌力2級，呈持續性恢復。二次術后腰椎CT及MRI示L5椎體后上緣骨贅消失，椎管容積擴大（圖1k ~ o）。

圖1 病例影像學資料

患者術后3個月隨訪，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力恢復至正常，左踇背伸肌肌力恢復至4級。術后4個月肌電圖檢查：①左脛前肌呈神經性源損傷；②右脛前肌、左腓腸肌、左股四頭肌、右腓腸肌未見異常；③L4，5脊旁肌未見自發電位。結論：左腓神經損傷（運動纖維受累）。肌電圖檢查結果示周圍神經損傷、運動纖維受損，不能說明L5神經根受損。本研究組嚴密隨訪患者至術后1年，雙下肢感覺、運動功能已基本恢復正常。

2 討 論

PRAS是指青少年時期椎體骨骺發育異常或外傷后骨塊向椎管內移位，壓迫神經根或馬尾出現相應臨床表現的脊柱疾病，青少年多發，起病隱匿，病史較長，慢性進展，表現為腰骶部疼痛伴下肢根性癥狀（疼痛或麻木），好發于L5~ S1，尤其S1上終板，其與LDH可同時存在，是青少年LDH的特殊表現［2-3］。該病的診斷主要依靠影像學檢查，腰椎三維CT可清楚顯示骨塊部位、大小、移位情況、椎管占位程度及是否合并LDH，若游離骨塊的形態和大小與椎體的骨質缺損大致吻合，還可提示骨塊來源。Takata等［4］根據CT表現將離斷骨塊分為3個類型：Ⅰ型，椎體后緣皮質單純離斷；Ⅱ型，椎體后緣含松質骨離斷；Ⅲ型，椎體后緣局部離斷。Epstein等［5］建議增加Ⅳ型，椎體后緣終板全長離斷。

本病例明確診斷為L4，5PRAS（Takata分型Ⅲ型）并L4/L5LDH，且具有以下特點。①青少年發病，病史長；②單側神經癥狀；③查體符合L5右側神經根壓迫導致的體征；④影像學檢查腰椎未見明顯不穩并伴有椎體后緣骨骺離斷。該患者因LDH壓迫L5右側行走根并伴神經根癥狀，須手術減壓。可選擇的手術方式有經椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PETD）、經椎板間入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PEID）、Delta大通道椎板間鏡技術、椎板開窗髓核摘除術、Dynesys動態穩定系統非融合彈性固定術、半椎板切除術、全椎板切除術等［6-10］。近年來，隨著脊柱內窺鏡技術的不斷發展和提高，微創理念的更新及內窺鏡器械的改進，經皮內窺鏡下治療LDH并PRAS取得了較好的療效，對于年輕患者來說，脊柱內窺鏡手術無疑是最好的選擇，其具有創傷小、出血量少、視野清晰、并發癥少、對脊柱穩定性影響小、康復快、近期療效可靠、避免鄰椎病發生等優勢［11-12］。

本例患者完善術前評價后，擬在局部麻醉下行經椎間孔入路L4/L5右側髓核摘除、神經根減壓術，術中因患者不能耐受調整為全身麻醉下L4，5右側椎板開窗減壓術，術后出現雙側踇背伸肌、踝背伸肌肌力不同程度下降，且左側持續無改善，復查CT可見L5椎體后上緣骨贅突入椎管內，遂急診行L4，5左側椎板開窗探查術并雙側神經根松解術。術后3個月患者左踇背伸肌肌力恢復至4級。該患者第1次術后出現神經根損傷表現，分析可能原因：①術中牽拉損傷神經根。Yang等［13］曾報道1例頸椎椎間盤突出癥患者由于術中過度牽拉脊髓致對側上肢出現神經癥狀，在非手術治療3個月后癥狀逐漸恢復。椎板開窗椎間盤切除術的顯露空間及手術視野較小，同時，椎體后緣骨骺離斷使手術操作空間更為局限，椎間盤與神經根粘連嚴重，因此，處理離斷骨骺及摘除髓核時硬膜及神經根更易受到牽拉、壓迫，給對側神經根造成間接壓力，使神經根張力增高，引起急性神經根損傷。②患者術前腰椎正側位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄，單側椎間盤切除術后，對側存留髓核纖維環組織及后縱韌帶支撐減弱、張力變小，形成皺褶樣局部隆起并突入椎管，壓迫神經根，且行右側椎板開窗減壓術導致硬膜囊、神經根向右偏移，從而引起左側神經根牽拉而出現癥狀［14］。③殘留骨塊造成神經根壓迫。對于離斷骨塊術中是否需要完全切除，目前尚存爭議。多數學者認為應完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織，徹底解除突出物對神經根或馬尾神經的壓迫，少數學者認為不參與致病的離斷骨塊應予以保留［15-18］。王想福等［6］采用經皮脊柱內窺鏡手術治療32例PRAS患者，同時配合鏡下動力系統、黑金咬骨鉗的使用，可徹底摘除椎體后緣離斷組織，對神經根徹底減壓，近期療效滿意。也有研究［18］認為，只需將椎體后緣穩定骨塊進行部分切除，使神經根管得到減壓即可，無須完全切除。而Shirado等［19］基于離斷骨塊是否可以移動來確定是否去除，對32例患者進行前瞻性研究，其中11例離斷骨塊可移動，接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術，21例椎體后緣骨塊穩定僅行單純椎間盤切除術，經平均56個月的隨訪，2組患者均獲得滿意療效，表明離斷骨塊是否切除并不影響臨床療效。鐘遠鳴等［20］采用經椎間孔入路手術治療19例PRAS患者，提出固定的離斷骨塊可不切除，漂浮的骨塊需要全部切除。本例患者術前CT可見骨贅向后方、左后方和右后方突入椎管，因第一次椎板開窗術的術野局限，且無左側神經根癥狀，術中僅對游離骨塊進行處理，患者術后出現不同程度的對側神經功能障礙，腰椎CT提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管內（腹側骨性致壓），可能是單側開窗減壓時導致原本穩定的骨贅游離突入椎管內，對硬膜囊及對側神經根造成壓迫。出于充分減壓的目的，二次手術中對椎管內神經根前方的小骨塊進行了徹底處理，并進行雙側神經根的充分探查及松解，二次術后3個月患者神經功能明顯好轉，提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管可能是本病例出現對側神經根損傷的關鍵原因。

本病例有較強的臨床警示意義，對于PRAS并LDH且腹側骨性椎管狹窄的患者，建議采用脊柱內窺鏡下雙側入路腹側減壓的規范操作，既達到充分減壓的目的，又可以減少對馬尾神經和對側神經的損傷。其次，術中充分去除開窗側關節突及背側椎板，但應避免造成醫源性腰椎不穩，盡量減少對硬膜囊的牽拉。同時，應優化手術方案，術前超前鎮痛，實行加速康復外科（ERAS）理念，避免疼痛刺激。在手術方式選擇上，可選擇全身麻醉下的椎間孔入路內窺鏡手術，或選擇Delta大通道椎板間鏡手術，通過放大視野，利用射頻凝固小血管及出血點，精準清除突出椎間盤組織及游離不穩的骨塊。在內窺鏡下選擇雙側入路的腹側減壓，保留大部分關節突及脊柱后方韌帶復合體完整性，既不影響脊柱的穩定性，又可獲得有效減壓，將神經根損傷降至最低［14，21］。