高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病狀況的關(guān)系研究

王 馨,馬明艷,張林峰,陳 祚,陳雪蓮,鄭聰毅,周好奇,陳 露,曹 雪,胡繼宏,王增武

腦血管病是導(dǎo)致我國人口死亡的主要疾病之一,據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》[1],2018 年,中國城市居民腦血管病死亡率為128.88/10 萬,農(nóng)村為160.19/10 萬。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)現(xiàn)代化的快速發(fā)展,國民生活方式發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變,腦卒中等慢性病患病人數(shù)持續(xù)增加[2]。國內(nèi)外研究表明,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平與腦卒中發(fā)生發(fā)展具有一定的相關(guān)性[3-7],但也有研究表明兩者無關(guān)[8-9],尚存有爭議。眾所周知,高血壓是引起心腦血管病發(fā)生與死亡的重要危險(xiǎn)因素[10],控制高血壓已被“健康中國2030”視為重要任務(wù)[11]。目前關(guān)于LDL-C 水平與高血壓人群腦卒中患病關(guān)系的研究較少,故本研究以≥35 歲高血壓人群為研究對(duì)象,分析LDL-C 水平與腦卒中患病狀況的關(guān)系,為制定高血壓人群腦卒中的防控策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 “十二五”國家科技支撐課題“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究”項(xiàng)目在全國31 個(gè)省以行政區(qū)劃為基礎(chǔ),兼顧城鄉(xiāng)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,采用分層多階段隨機(jī)抽樣方法抽取調(diào)查對(duì)象。該部分樣本量為35 000 人,考慮到調(diào)查中的不應(yīng)答情況,實(shí)際抽取56 000 人,參加調(diào)查的人數(shù)為48 201 人,應(yīng)答率為86.1%。其中高血壓人群17 736 人,剔除＜35 歲152 人、血標(biāo)本損壞300 人、主要分析變量數(shù)據(jù)不完整2 239 人,本研究最終納入分析的研究對(duì)象共15 045 人。該項(xiàng)目通過了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法與內(nèi)容 本研究選取≥35 歲高血壓人群15 045 例的基線資料,主要分析高血壓人群LDL-C水平與腦卒中患病狀況的影響,屬于橫斷面研究。問卷調(diào)查由調(diào)查員通過面對(duì)面詢問收集,內(nèi)容包括:①一般情況,如性別、年齡、地區(qū)分布等基本信息;②相關(guān)疾病史,如高血壓、糖尿病、血脂及心血管病家族史等信息;③吸煙、飲酒等生活行為。體格檢查包括身高、體重(體重體脂測(cè)量儀歐姆龍V-BODY)、上臂血壓(電子血壓計(jì)歐姆龍HBP-1300)等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括血糖、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、LDL-C)等。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):采集空腹12 h 血標(biāo)本,所有標(biāo)本均由統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè),并定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控。所有生化檢查采用美國貝克曼庫爾特有限公司AU400 自動(dòng)生化分析儀和試劑,血清葡萄糖采用己糖激酶法進(jìn)行測(cè)定,LDL-C 采用直接法進(jìn)行測(cè)定。本研究將LDL-C 水平按照第5、27.5、50、72.5、95 百分位劃分為6 個(gè)等級(jí)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中國高血壓防治指南》(2018 年修訂版)規(guī)定,高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下,非同日3 次測(cè)量診室血壓,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,或病人既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓[12]。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血或腦缺血性壞死的臨床癥狀與體征,如既往病史,區(qū)/縣級(jí)以上醫(yī)院診斷;頭痛、肢體活動(dòng)障礙、言語不利、意識(shí)喪失等癥狀;CT、磁共振成像(MRI)檢查。②不包括一過性腦缺血、腦腫瘤或腦轉(zhuǎn)移腫瘤以及因外傷造成的繼發(fā)性腦卒中[13]。

1.4 相關(guān)定義 吸煙者定義為最近30 d 內(nèi)吸過煙[14];飲酒定義為近1 個(gè)月內(nèi)每周至少喝1 次酒[15];糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L[16];心血管病家族史包括高血壓、高血脂、冠心病、腦卒中等家族史。

1.5 質(zhì)量控制 所有參加現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。各調(diào)查點(diǎn)統(tǒng)一配備符合國際標(biāo)準(zhǔn)的電子血壓計(jì)(歐姆龍HBP-1300)和合格的汞柱式血壓計(jì)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn):①對(duì)參與血標(biāo)本采集、分離、貯存、運(yùn)送的人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)考核;②所有標(biāo)本均運(yùn)送到國家項(xiàng)目辦公室,到指定的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè);③血脂、血糖及其他檢測(cè)指標(biāo)的測(cè)定需通過相關(guān)主管部門的質(zhì)量監(jiān)督認(rèn)證。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);定性資料用率或構(gòu)成比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic 回歸模型分析高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病狀況的關(guān)系,進(jìn)行亞組分析時(shí)其余各個(gè)特征分別作為調(diào)整因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本特征 研究對(duì)象平均年齡為(62.05±12.30)歲,女性占53.14%。男性的吸煙率、飲酒率及舒張壓均高于女性,而女性的年齡、收縮壓及具有心血管病家族史的比例均高于男性(P＜0.05)。不同性別高血壓人群在地區(qū)分布、有無糖尿病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征及性別差異

2.2 高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病的關(guān)系本組高血壓人群腦卒中患病率為4.29%(645/15 045)。模型一調(diào)整性別和年齡因素,結(jié)果顯示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 為參照,LDL-C＜1.62 mmol/L 時(shí)高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高[OR=1.63,95%CI(1.13,2.37)],其他水平的影響不顯著。模型二在模型一的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整吸煙、飲酒、收縮壓、舒張壓、糖尿病及心血管病家族史等因素,模型三調(diào)整所有因素,均得到LDL-C 水平＜1.62 mmol/L、2.85～3.35 mmol/L 時(shí),高血壓人群腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)較高(P＜0.05)。詳見表2。

表2 高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中發(fā)病的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果[OR(95%CI)]

2.3 不同特征高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病的關(guān)系 不同特征高血壓人群調(diào)整其他所有變量后分析顯示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 為參照,LDL-C＜1.62 mmol/L 時(shí)東部地區(qū)、不吸煙、不飲酒的高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高;同時(shí),男性、無糖尿病、無心血管病家族史的高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)也 較 高,且P均＜0.0 5。相 比LDL-C 水 平1.6 2 ～2.37 mmol/L,≥65 歲高血壓人群LDL-C 水平分別為2.85～3.35 mmol/L[OR=1.37,95%CI(1.01,1.87)]、3.36～4.35 mmol/L[OR=1.44,95%CI(1.06,1.96)]時(shí),腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高;中部地區(qū)高血壓人群LDL-C 水平≥2.85 mmol/L 時(shí),腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)均較高,且P均＜0.05。詳見表3。

表3 不同特征高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病的關(guān)系[OR(95%CI)]

2.4 不同血壓水平及控制狀況高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病的關(guān)系 不同血壓水平及控制狀況高血壓人群調(diào)整其他所有變量后分析顯示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 為參照,LDL-C＜1.62 mmol/L時(shí),舒張壓＜90 mmHg[OR=1.72,95%CI(1.13,2.61)]、血壓已控制[OR=1.95,95%CI(1.10,3.45)]的高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高;收縮壓≥140 mmHg 高血壓人群LDL-C 水平為2.85～3.35 mmol/L 時(shí),腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高[OR=1.42,95%CI(1.05,1.93)]。詳見表4。

表4 不同血壓水平及控制狀況高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病的關(guān)系[OR(95%CI)]

3 討 論

近年來,我國腦卒中患病率逐年增長,我國≥40歲人群腦卒中標(biāo)化患病率從2012 年的1.89%上升到2018 年的2.32%[17]。本研究高血壓人群腦卒中患病率為4.29%,而且以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L為參照,高血壓人群腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)呈“J”形關(guān)系。

目前關(guān)于LDL-C 水平與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究大多在一般人群中開展,且對(duì)于腦卒中低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)LDL-C 水平的界定不盡相同。例如,劉首峰等[18]研究發(fā)現(xiàn),LDL-C＜2.49 mmol/L 不僅是腦出血血腫擴(kuò)大的重要影響因素,而且該水平病人預(yù)后較差;一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),出血性腦卒中與LDL-C＜1.8 mmol/L 呈負(fù)相關(guān),當(dāng)LDL-C≥1.8 mmol/L 時(shí)這種相關(guān)性不顯著,且提出維持LDL-C 水平1.8～2.6 mmol/L 可能是預(yù)防腦出血的最佳方法[3];另一項(xiàng)對(duì)35～60 歲成年人隨訪20 年的研究發(fā)現(xiàn),LDL-C＜1.8 mmol/L 組出血性腦卒中發(fā)生率高于LDL-C 水平1.8～2.6 mmol/L 組[19]。Hosomi 等[20]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)LDL-C 水平2.1～2.6 mmol/L時(shí)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)生的綜合風(fēng)險(xiǎn)降低。而一項(xiàng)病例對(duì)照研究[21]和Meta 分析[22-23]均提出,LDL-C水平可能與出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。但也有一些研究得到不同結(jié)論,如Lee 等[8-9]研究提出,出血性腦卒中的發(fā)生與LDL-C 水平本身無關(guān);楊繼等[24]研究發(fā)現(xiàn)高水平LDL-C可增加高血壓人群腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L為參照,當(dāng)LDL-C 水平低于或高于這一切點(diǎn)時(shí)高血壓人群腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)較高;而且亞組分析調(diào)整其他所有變量后結(jié)果提示,分別在男性、東部地區(qū)、不吸煙、不飲酒、無糖尿病、無心血管病家族史、舒張壓＜90 mmHg、血壓已控制的高血壓人群中也得到相同結(jié)論。這提示高血壓人群應(yīng)定期監(jiān)測(cè)自身LDL-C 水平,在降血脂的同時(shí)避免使LDL-C 水平過低,盡量維持在一定范圍內(nèi),謹(jǐn)防腦卒中患病的可能性。另外,LDL-C 水平為2.85～4.35 mmol/L 的≥65 歲高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)較高,提示≥65 歲高血壓人群應(yīng)該積極改善高水平的LDL-C,有降低腦卒中患病的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn),相比于LDL-C 水平1.62 ～2.37 mmol/L,收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg,或血壓控制不良時(shí),無論LDL-C 水平高或者低,高血壓人群腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)均較高;對(duì)于收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg,或血壓控制良好時(shí),如果LDL-C 水平低于此切點(diǎn),腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。這仍警示高血壓人群在控制血壓水平時(shí),也要兼顧LDL-C 水平的調(diào)整。

目前,對(duì)于低水平LDL-C 引起腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的作用機(jī)制尚不明確。出血性腦卒中的病理生理學(xué)表現(xiàn)主要為小動(dòng)脈瘤變性壞死、中層平滑肌丟失,微動(dòng)脈瘤形成,繼而破裂出血,而適量的LDL-C 可使血管內(nèi)膜保持完整性[25],低水平LDL-C 可能降低了對(duì)腦血管的保護(hù)能力,從而使腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于采用分層多階段隨機(jī)抽樣的方法抽取調(diào)查對(duì)象,使樣本更具較好的代表性。但本研究也存在一定的局限性,本研究屬于橫斷面研究,不能揭示高血壓人群LDL-C 水平與腦卒中患病之間的因果關(guān)聯(lián);其次,該調(diào)查并未區(qū)分腦卒中類型,不能更好地區(qū)分各類型與LDL-C 水平之間的關(guān)系;對(duì)于LDL-C濃度測(cè)定未考慮用藥情況,只考慮其目前血清水平。今后將進(jìn)一步開展相關(guān)的前瞻性研究,從而更加深入地探討兩者之間的關(guān)系。

綜上所述,本研究結(jié)果表明,LDL-C 水平影響高血壓人群腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn),高血壓人群腦卒中的高患病風(fēng)險(xiǎn)與較低LDL-C 水平有關(guān),提示高血壓人群應(yīng)該隨時(shí)關(guān)注自身LDL-C 水平,并合理調(diào)整,以降低腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果對(duì)于LDL-C 水平目標(biāo)范圍的確定有重要參考意義。