扶正解毒法在病毒性心肌炎治療中的應用

屈培榮,楊 光,劉蘭椿,2,王 階

心肌炎是指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎癥病變,病人輕者可出現胸悶、輕度呼吸困難、胸痛等癥狀,重者可出現心源性休克和猝死[1]。若未接受適當治療,高達20%病人可發展成擴張性心肌病和慢性心力衰竭[2]。在過去的40 年里,心肌炎最常見的病因是病毒感染,常見的致病病毒有腸病毒(如柯薩奇病毒)、腺病毒、皰疹病毒(如人類皰疹病毒-6、EB 病毒)、細小病毒B19等[3]。病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特異性炎癥病變[4]。現代醫學常采取抗病毒(包括人工合成的核苷類似物和干擾素)和改善心肌代謝(包括輔酶Q10、輔酶A 及維生素C 等)的方法來治療該病。當病人心肌活檢病毒呈陰性但仍有炎性細胞浸潤時,可使用免疫抑制劑來進行治療。當出現惡性心律失常時使用電生理手術輔助治療。當血流動力學不穩定時應盡快給予機械輔助循環治療等[5]。中醫藥在改善病毒性心肌炎病人癥狀和體征、緩解炎癥反應、改善免疫和心功能等方面有顯著的效果。本研究在綜合古今文獻的基礎上,認為正氣不足、邪毒乘虛內侵是病毒性心肌炎的病機,該病的中醫論治當以扶正解毒,結合病毒性心肌炎病人的特點,進一步闡述“解毒法”和“扶正法”的內涵,以期為臨床治療病毒性心肌炎帶來新思路。

1 病毒性心肌炎的病機是正氣不足、邪毒內侵

病毒性心肌炎可歸屬于中醫“溫病”“心悸”“心痹”等病范疇,其病因病機在《內經》和《外感溫熱篇》中就有“復感于邪,內舍于心”“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”的記載。該病的病位在心,常涉及肺、脾、肝。病人多因素體虛弱、飲食勞倦、情志所傷、感受外邪,導致氣陰虧損,心神失養,或因痰濁、瘀血、氣滯、熱毒阻滯心脈,心神受擾而發病。現代醫家認為病毒性心肌炎的發生多由正氣不足、邪毒外侵或正氣內虛、邪毒內伏所引起[6-8]。綜上所述,正氣不足、邪毒內侵是病毒性心肌炎的病機。

2 扶正解毒法治療病毒性心肌炎

正氣不足、邪毒內侵是病毒性心肌炎的基本病機。正虛包含“肺氣不足,衛外不固”“氣陰兩虛,心神失寧”“脾胃失調,心無所養”;邪毒包括外感毒、痰濕瘀血毒、氣滯毒。以證推其法,扶正解毒法是病毒性心肌炎的治療大法。本研究將從“解毒法”和“扶正法”兩方面闡述病毒性心肌炎的治療。

2.1 解毒法 中醫里“毒”的含義甚廣,既可指病邪,又可指藥物的屬性,還可指病證,涉及臨床各科多種疾病。就病因來看,毒邪可分為外毒和內毒。凡是來源于體外的有害于身體健康的物質皆可稱為外毒,如外感毒(六淫毒、癘氣毒)、蟲獸毒、藥物毒、食物毒等[9]。凡是來源于體內且人體不需要的,甚至對身體健康有害的物質統歸于內毒的范疇,如痰濕毒、瘀血毒、氣滯毒、火熱毒、燥屎毒、尿毒等,是由機體自身物質代謝異常所致[10]。引起病毒性心肌炎的毒邪主要包括外感毒、痰濕毒、瘀血毒和氣滯毒等,解毒之法應以祛邪為要,給毒邪以出路,即所謂邪去則正安。本研究總結出解毒法治療病毒性心肌炎當輕清透氣兼清熱涼血以解外感毒、活血化痰以消瘀血痰濕毒、疏利氣機以排氣滯毒。

2.1.1 輕清透氣兼清熱涼血以解外感毒 病毒性心肌炎在發病前常見發熱、倦怠乏力、咽痛、舌紅、苔薄黃等風熱邪毒襲表癥狀,隨即出現胸悶、心悸、氣短、胸痛等心胸部癥狀,其表現類似于溫病邪入氣營的癥狀。若溫熱邪氣侵入氣營,則病人病癥較重,單純使用清透藥物恐病重藥輕,耽誤病情,當以輕清透邪之藥物兼清熱解毒、涼血解毒藥物治療該病[11]。丁書文教授認為本病急性期多由溫熱毒邪致病,治療當以祛邪為原則,以清熱解毒為常法,常用連翹、黃連、梔子、黃芩、金銀花、板藍根等組方,還強調通過觀察咽喉和舌苔判別祛邪是否徹底,防止余邪留戀,病情纏綿反復[12]。《靈樞·經脈》:“心手少陰之脈……上夾咽,系目系”[13],心經上夾咽喉,且咽喉為肺衛之門戶,病邪侵及心肺,多出現咽喉紅腫疼痛,丁書文教授在擬方的基礎上加入黃芩、赤芍、丹皮、牛蒡子、桔梗等解毒活血利咽之品,肅清余邪,如病人舌苔黃膩或白厚苔不退,則指示余毒尚在,應清解余毒則正氣安。董建華認為本病多由外感溫毒、肺衛失宣、內擾心神所致,或心之氣陰素虛,邪毒乘虛內侵而表里同病,治療當以清熱透表為主,常用銀翹散加板藍根、丹參、玉竹、牛蒡子、桔梗等藥,其中,牛蒡子、桔梗、板藍根等解毒利咽之品防止病情進展[14]。病毒性心肌炎的發病過程中可見到衛氣營血的證候特征,但是邪氣主要在營分,邪毒易留戀而使病情纏綿難愈,故治療當以輕清透氣兼以清熱涼血,并加以解毒利咽藥物防止病邪留戀,毒熱得清、心神得安則疾病可愈。

2.1.2 活血化痰以消瘀血痰濕毒 病毒性心肌炎的發病是由嗜心肌病毒感染心肌細胞引起的。病毒感染造成心肌細胞局限性或彌漫性的浸潤,心肌細胞缺血缺氧,心肌間質水腫,心肌纖維變性、壞死或溶解,可看成是瘀血和痰濁形成的微觀指征。溫熱毒邪,既傷心體也傷心用,耗氣傷陰,灼津為痰,氣不足無力運血則血瘀,痰濁瘀血又會阻塞氣血的運行,加重病情。孫剛等[15]認為活血化瘀法是治療病毒性心肌炎的重要環節,病人早期即使沒有明顯的瘀血征象,體內也可能存在瘀血,中后期胸痛、胸悶、舌暗有瘀點、脈遲澀等瘀血征象較為明顯,臨床常用紅花、赤芍、丹參、茯苓、丹皮等活血化瘀藥,瘀血較重時,使用制沒藥、制乳香、三七粉、土鱉蟲等活血消瘀藥。王振濤等[16]采用清熱利濕化痰,佐以活血化瘀法治療病毒性心肌炎獲得良好療效,常使用甘露消毒飲、藿樸夏苓湯、三仁湯、小陷胸湯、黃連溫膽湯等清熱利濕化痰,兼以赤芍、三七、旋復花、郁金、丹皮等活血化瘀藥。痰濕和瘀血不僅是病毒性心肌炎的病理產物,也是該病的病因,存在于發病的各個階段,故該病在臨床治療時可酌情使用活血化痰藥。

2.1.3 疏利氣機以排氣滯毒 心在生理上可分為“血脈之心”和“神明之心”,臨床上病毒性心肌炎病人多伴發情志不暢,故在治療時既要關注“血脈之心”,又要重視“神明之心”對病人的影響[17]。“病之生也,不離氣乎,而醫之治病也,亦不離氣乎”。在病毒性心肌炎的治療中,無論病機是正虛還是邪盛,都應重視調理氣機。正虛時,治療中加入疏利氣機的藥物,可防止補益藥物過于滋膩以礙脾胃,則氣機得疏,毒邪可散,正氣易復。邪盛時,在輕清宣透、清熱涼血、活血化痰藥物中加入調暢氣機的藥物,可助邪外出,進而達到生理機能的平衡。楊思進教授提倡在治療病毒性心肌炎中使用柴胡、香附、枳殼、玄胡、川楝子等藥物以調理氣機,加以適當的心理疏導[18]。馮家昌[19]認為該病診斷的不確定性和病情的纏綿難愈性,使得病人木郁不舒,郁久化熱傷及心之氣陰,常用柴胡龍骨牡蠣湯疏肝養心,獲得了良好的療效。綜上所述,在生理-社會-心理醫學模式下,“雙心同治”體現了疾病診治過程中“以人為本”的理念,通過疏利氣機的方法能明顯改善病毒性心肌炎病人的癥狀和體征。

2.2 扶正法 中醫的治療大法可概括為汗吐下和溫清消補八法,其中補法治臨床過半之癥[20]。《靈樞·百病始生》[13]中云:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人”。病毒性心肌炎發病的內在因素是正氣不足,其病位在心,涉及肺脾兩臟。從臟腑辨證來看,該病多見肺氣不足、脾氣虛弱;從氣血辨證來看,該病多為氣虛和陰虛[21-23]。本研究將從三方面闡述扶正的內涵,即固護肺衛增強抗病邪能力、益氣養陰復已損之氣陰、補益心脾調整全身機能。

2.2.1 補益心肺,固護衛氣 病毒性心肌炎由外而內、自外而發,若肺氣不足,衛外不固,則易感受外邪而發病,臨床可采用“補益心肺,固護衛氣”之法治療。《靈樞·經脈》曰:“心手少陰之脈……復從心系卻上肺”[13]。指出心肺在經絡上相連。《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃……經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛”[24]。謂心肺在氣血上相通,邪氣襲肺,則通過經絡流行之氣、百脈所含之血上輸心臟而為害,故在治療上一方面要固衛氣以拒邪入,利肺竅以驅邪出;一方面要補心之氣陰以療于心。劉弼臣教授提出“治心不止于心,調理他臟以治心”的理論,認為病毒性心肌炎的內因是正氣不足,尤以心肺陰虛為主,治療時重視從肺論治,臨床常用藥物有生脈飲和玉屏風散[25]。楊思進教授認為治療病毒性心肌炎時應重視調理肺臟,肺為嬌臟,易感外邪,溫熱毒邪侵襲則易耗傷肺氣,進一步損傷心之氣陰,此時當益氣固表以補肺,并提倡在本病痊愈后,堅持服用1 周補益肺氣藥物如玉屏風散以鞏固療效[18]。總之,心肺同居隔上胸中,位置相鄰,經絡相連,氣血相通,扶正時心肺同治,衛外抗邪能力增加,助邪外出則病易愈。

2.2.2 補益氣陰,寧心定悸 病毒性心肌炎發病前一般有病毒感染史,毒邪侵及機體后逆犯于心,出現發熱惡寒,咽痛,汗出,胸悶心悸,舌紅苔薄,脈浮數或促;或寒熱起伏,肌肉酸痛,惡心嘔吐,腹瀉納呆等癥狀,與溫病的發病及傳變規律較為相似。張伯臾言:“溫邪時毒,傷人陰血津液為其常”。溫毒之邪侵襲人體,易耗氣傷津,擾亂心神,故臨床宜用“益氣養陰、寧心定悸”法補耗損之氣陰、平已亂之心神。丁書文教授認為氣陰兩虛是病毒性心肌炎的病因,同樣也是疾病發展的必然結果,提倡將益氣養陰法貫穿于病毒性心肌炎的治療中[26]。發病早期及時用黃芪、生地黃、西洋參、玄參、麥冬等補氣陰藥阻斷病情進展,中后期常用黃芪生脈飲以益氣養陰、安神定悸。姜德友教授認為本病多因先天稟賦不足、正氣虛弱則易感外邪而生,病機以氣陰兩虛為主,臨床常用黃芪、百合、五味子、生曬參、麥冬等補氣養陰[27]。沈博生教授[28]認為益氣養陰法應早施、重用且長期使用,早施益氣養陰法以控制病情、截斷病邪的侵入,重用益氣養陰法以穩定病情,防止心肌進一步受到損害,長期運用補益氣陰法可提高病人免疫功能,改善預后,提高生存質量。

2.2.3 調理脾胃,寧心益氣 基于“心脾相關”理論,病毒性心肌炎的論治可從“調理脾胃,寧心益氣”入手。《靈樞·經脈篇》:“脾足太陰之脈……其支者復從胃,別上膈,注心中”[13]。可知心脾通過經絡相連。“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。言脾氣上通于心。脾胃為升降之樞紐,脾胃健運,升降有度,水谷精微可上充心肺以助血行;脾胃亦為后天之本,心之氣血依賴于脾胃生化。若脾胃功能失職,化源不足,升降失司,血不養心,上焦失充,則邪毒乘虛入里,傷及心臟而發病。脾胃失調可以直接影響心臟,亦可通過影響肝臟和腎臟的功能共同導致病毒性心肌炎的發生。如“木賴土而榮”,脾胃氣機不利,致肝之疏泄失職,從而加重氣血紊亂;腎先天之本依賴后天之本脾的充養,脾胃失健,久則及腎,加重病情使得病毒性心肌炎纏綿難愈。鄭梅生教授認為本病的發生根源于脾胃失調所致的氣虛:脾胃功能失調,機體正氣不足,溫熱毒邪乘虛侵及人體則病由此生,治療中強調從未病先防或既病防變的角度顧護后天之本,常用的方劑有四君子湯、參苓白術散[29]。劉弼臣教授認為脾胃為生化之源,調理脾胃可使化源充足而心有所養,疾病可愈[30]。臨床常用黨參、黃芪、茯苓、炒白術等調理脾胃以和陰。綜上,脾胃為氣血之源,其氣上通于心,其經脈與心相連,其五行與心相關,脾胃調和則五臟皆和,血脈充盈,心定神寧。扶正解毒法治療病毒性心肌炎的基本思路見圖1。

圖1 扶正解毒法治療病毒性心肌炎的基本思路

3 扶正解毒法治療病毒性心肌炎的基礎研究

扶正解毒法治療病毒性心肌炎的機制包括抑制心肌細胞凋亡和心肌纖維化、抗病毒、抑制炎癥反應、改善心功能和抗氧化能力等。西紅花具有活血化瘀、涼血解毒、解郁安神的功效,有研究用西紅花提取物干預病毒性心肌炎小鼠模型,發現西紅花提取物可以明顯緩解病毒性心肌炎小鼠心肌炎癥反應、抑制心肌細胞凋亡和心肌纖維化,具體機制可能與調控心肌組織中caspase-3、caspase-9、Fas 及轉化生長因子-β(TGF-β)/Smad 通路表達有關[31]。有研究認為三七總黃酮可通過調控miR-223-3p/叉頭狀轉錄因子O1(FoXO1)分子軸,緩解病毒性心肌炎模型細胞的炎癥反應和細胞損傷[32]。有研究發現,漢黃芪苷能改善病毒性心肌炎小鼠心肌細胞炎癥浸潤、下調病毒mRNA 表達量、下調心肌炎小鼠血清炎性因子表達量,具體機制可能與調控蛋白激酶B(AKT)/核轉錄因子-κB(NF-κB)通路有關[33]。清營湯具有清營解毒、滋陰透熱之功效,一項研究認為清營湯能調節小鼠血清炎性因子,可通過減少心肌組織胰島素樣生長因子1(IGF-1)的表達來抑制細胞凋亡,從而達到保護心肌的作用[34]。黃芪是治療病毒性心肌炎常用的補氣藥[35],其治療病毒性心肌炎的機制可總結如下:第一,抑制單核細胞趨化蛋白1表達,調節機體免疫應答,抑制炎癥反應[36];第二,可降低心肌中病毒及其RNA 滴度,即有抗病毒作用[37];第三,可明顯減少柯薩奇B3 病毒(CVB3)感染心肌細胞凋亡,可能與增加網腔鈣結合蛋白表達,改善線粒體鈣循環和緩解內質網應激有關[38]。補陽還五湯中重用四兩黃芪為君,有補氣活血通絡之效,有研究顯示其可以抑制心肌纖維化,具體機制可能與改善心肌基質金屬蛋白酶(MMPs)/金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)的失平衡狀態有關[39]。炙甘草湯具有益氣滋陰、通陽復脈的作用,用于病毒性心肌炎氣陰兩虛型病人,有研究發現炙甘草湯可抑制心肌炎癥反應從而減輕小鼠心肌組織受損情況[40]。

4 扶正解毒法治療病毒性心肌炎的臨床研究

中藥在抗病毒、降低炎癥反應、改善血液流變學、改善心臟功能和提高心臟免疫功能等方面,對病毒性心肌炎起到一定作用。一項研究針對臨床45 例病毒性心肌炎病人,以扶正解毒法為主要治則,在西藥常規治療的基礎上,用益氣養陰解毒方,方中西洋參、麥冬、黃芪、五味子、生地益氣養陰,蒲公英、黃連苦寒以清熱解毒,甘草調和諸藥,諸藥共奏益氣養陰、清熱解毒之效。經過4 周治療后,結果顯示,養陰解毒方組在提高臨床療效和改善心電圖療效方面優于西藥常規治療組[41]。在一項納入92 例病毒性心肌炎病人的隨機對照試驗中,對照組給予常規治療,治療組在常規治療的基礎上施用穩心解毒湯30 d,方中金銀花、桂枝、生石膏、玄參共用以疏散外邪、清熱解毒;丹參活血化瘀、清心除煩;茯苓、白術、麥冬補益氣陰;生龍骨和生牡蠣鎮靜安神,炙甘草調和諸藥,諸藥共奏清熱解毒、寧心定悸之效。結果顯示,穩心解毒湯組在改善臨床療效、心電圖療效、血液流變學、癥狀和體征等方面均顯著優于常規治療組[42]。榮心丸具有補益氣陰、清熱解毒、活血化瘀、復脈定悸的功效。有研究在環磷腺苷的基礎上使用榮心丸治療急性病毒性心肌炎患兒,發現相比于單獨使用環磷腺苷,加用榮心丸在臨床療效、臨床癥狀改善時間、血清學指標、心功能指標、心肌酶譜指標方面具有臨床意義[43]。

5 小 結

病毒性心肌炎是常見的心血管疾病,該病的發生與熱毒、痰濕、血瘀、氣滯、氣虛、陰虛等因素有關,以證推其法,扶正解毒法是病毒性心肌炎的治法。急則治其標:病毒性心肌炎發病急性期,熱毒較甚而正虛不重,以輕清透氣、清熱解毒法為主,給邪以出路,輔以補益肺氣之法,增加衛外抗邪能力;緩則治其本:病毒性心肌炎發病緩解期、遷延期和后遺癥期,熱毒不甚而虛象較顯,以補益脾肺、益氣養陰法為主,復已損之津液,調全身之機能,以活血化痰法為輔,使邪去正復。還需注意的是,若在發病過程中出現陰損及陽、陽氣暴脫的危急情況,應立即回陽固脫、益氣復脈以救急。目前研究認為扶正解毒法不僅可以改善病毒性心肌炎病人的臨床癥狀和體征,在抑制炎癥反應、抗病毒、改善心臟功能、改善血液流變學情況、提高心臟免疫功能方面也有一定的作用。本研究詳細論述了“解毒法”和“扶正法”治療病毒性心肌炎,以期為臨床研究和基礎實驗研究拓寬思路。