慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的影響因素分析

李 垚,陳萬林,楊 平,馮衛濤

慢性心力衰竭病人由于心臟泵功能減退,腎臟血流灌注減少,加上神經內分泌系統的過度激活、應激反應損傷等因素,可并發腎功能損傷而發生心腎綜合征[1-2]。調查顯示,超過30%的慢性心力衰竭病人可并發Ⅱ型心腎綜合征[3]。心腎綜合征可顯著增加慢性心力衰竭的臨床治療難度,增加病人的再住院率和醫療支出,使病人的預后惡化。隨著我國老年慢性心力衰竭病人的增加,病程的延長,合并心腎綜合征的病人也逐年增加,因此,制定更加有效的防治策略成為心內科、腎內科醫師亟需面對的問題。本研究旨在探討慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的影響因素,為臨床防治策略的制定提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2020 年6 月收治的慢性心力衰竭病人127 例為研究對象。納入標準:符合美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協會(AHA)制定的慢性心力衰竭診斷標準[4],以冠心病為心臟基礎疾病,紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;病人對本研究方案知情同意。排除標準:風濕性心臟病、擴張型心肌病等其他心臟病變導致的慢性心力衰竭;合并慢性腎臟疾病、內分泌疾病等對本研究檢測指標有影響的疾病;臨床資料缺失等影響本研究統計分析者。根據Ronco 等[5]發布的診斷標準,將并發Ⅱ型心腎綜合征的71 例病人作為A 組,未并發心腎綜合征的56 例病人作為B 組。A 組,男29 例,女42 例;年齡30～86(77.64±8.83)歲;NYHA 心功能分級:Ⅱ級15 例,Ⅲ級39 例,Ⅳ級17 例;慢性心力衰竭病程1～9(2.07±0.69)年。B 組,男37 例,女19 例;年齡32～81(70.16±8.02)歲;NYHA 心功能分級:Ⅱ級21例,Ⅲ級23例,Ⅳ級12例;慢性心力衰竭病程1～8(1.91±0.75)年。兩組性別、年齡比較,差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組NYHA 心功能分級、病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 由專人查閱病人的病歷資料,采集臨床資料。資料收集完畢后進行匯總,由專人整理錄入,建立數據庫進行統計學分析。臨床資料包括病人的姓名、性別、年齡、病程、NYHA 心功能分級、血常規、血脂、腎功能指標、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心臟超聲檢查指標等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;定性資料比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic 回歸分析慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組實驗室檢查指標比較 A 組血小板計數(PLT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)、NT-proBNP 水平均明顯高于B 組,而血紅蛋白(Hb)水平明顯低于B 組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組實驗室檢查指標比較(±s)

表1 兩組實驗室檢查指標比較(±s)

注:WBC 為白細胞計數。

組別 例數 WBC(×109/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) TC(mmol/L)A 組 71 7.02±2.16 213.43±65.07 108.58±14.14 3.98±0.87 B 組 56 6.43±2.25 175.44±55.90 118.25±20.84 3.45±1.12 t 值 1.501 3.473 -3.108 3.002 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) UA(μmol/L) Cr(μmol/L) NT-proBNP(pg/mL)A 組 1.51±0.86 2.58±0.72 433.09±13.89 138.10±41.77 7 341.21±1 472.56 B 組 1.16±0.69 2.16±0.84 369.81±17.22 76.42±14.77 3 879.36±781.54 t 值 2.480 3.032 22.926 10.536 15.906 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組心臟超聲檢查指標比較 A 組左心室后壁厚度(LVPWT)明顯大于B 組(P＜0.05),而左室射血分數(LVEF)明顯低于B 組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組心臟超聲檢查指標比較(±s)

表2 兩組心臟超聲檢查指標比較(±s)

注:LVEDD 為左室舒張末期內徑;LA 為左房內徑;RA 為右房內徑;RV 為右室內徑;IVST 為室間隔厚度;FS 為左室短軸縮短率。

組別 例數 LVEDD(mm)LA(mm)RA(mm)RV(mm)LVPWT(mm)IVST(mm)LVEF(%)FS(%)A 組 71 49.09±7.37 42.91±7.45 38.87±7.31 25.90±6.39 10.21±0.89 10.53±1.77 47.25±7.67 26.28±4.72 B 組 56 48.41±9.57 41.25±6.82 37.34±6.11 25.39±3.89 9.74±1.09 10.27±1.57 51.93±7.34 27.18±3.95 t 值 0.452 1.294 1.257 0.525 2.675 0.863 -3.479 -1.145 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的影響因素分析 以是否發生心腎綜合征為因變量,以性別、年齡、PLT、LDL-C、UA、LVEF 為自變量,多因素Logistic回歸分析顯示,女性、高齡、PLT 升高、LDL-C 升高、UA升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的危險因素(P＜0.05)。詳見表3。

表3 慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭病人可并發腎功能損傷,而心腎綜合征的發生可明顯加重病人的病情,增加病人的死亡率,導致預后不良。腎臟血流動力學改變、神經內分泌系統過度激活、炎癥反應及氧化應激、貧血等多種機制共同促進慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征[6]。腎功能損傷的發生可大大增加慢性心力衰竭病人的臨床治療難度,因此,及早識別和干預相關影響因素有助于更好地防治慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征。

本研究結果顯示,女性、高齡、PLT 升高、LDL-C 升高、UA 升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的危險因素。隨著年齡的增長,腎功能出現生理性減退,在血流灌注減少、氧化應激損傷等作用下,更容易出現腎功能損傷。高齡女性慢性心力衰竭病人更多,這可能是女性病人更容易發生心腎綜合征的原因之一。臨床研究顯示,慢性腎臟疾病病人存在PLT 的過度活化,同時,慢性心力衰竭病人也可表現出PLT 功能亢進[7-8]。心腎綜合征病人由于腎功能損傷,刺激機體上調兒茶酚胺的表達水平,增加顆粒膜蛋白的釋放,導致PLT 的過度活化。同時,慢性心力衰竭病人血流動力學改變可導致神經內分泌系統的異常激活,引起血管內皮細胞損傷,這也是PLT 過度活化的機制之一[9]。血脂代謝異常、高尿酸血癥均可增加心血管疾病、慢性腎臟疾病的發病風險。高尿酸血癥可顯著增加慢性心力衰竭病人不良事件的發生風險[10]。同時,相關研究顯示,UA 水平升高可明顯增加高血壓病人早期腎功能損傷的風險[11]。過高的血清UA 水平可促使尿酸鹽沉積,阻塞腎小管,引起局部炎癥反應,導致腎間質纖維化、腎小球硬化而發生腎功能損傷[12]。LDL-C 可促使脂質沉積于血管內皮,加速冠狀動脈硬化病變的發生,加重心臟、腎臟功能的損傷[13]。因此,應當重視早期干預慢性心力衰竭病人的血脂紊亂和高尿酸血癥,降低心腎綜合征的發生風險。楊雪卿等[14]研究顯示,LVEF 降低是慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的獨立預測指標。LVEF 降低說明心排血量降低,繼而導致腎臟灌注不足、缺血,使腎功能下降;同時,腎臟灌注的減少可導致神經內分泌系統的激活,加重腎臟重構而使腎功能發生進一步損傷。因此,臨床應重點關注低LVEF 的慢性心力衰竭病人,及早干預,預防和延緩心腎綜合征的發生和發展。

綜上所述,女性、高齡、PLT 升高、LDL-C 升高、UA升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人發生心腎綜合征的危險因素,臨床應采取針對性的防治策略,改善病人的病情和預后。