脂蛋白相關磷脂酶A2 和紅細胞分布寬度與冠狀動脈支架內再狹窄的關系

莊建芬,陳小麗,邰晨輝,張 清

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)病人的主要血運重建手段,隨著PCI技術的普及和醫保的全面覆蓋,接受PCI治療的病人數量不斷增加。盡管目前臨床上金屬裸支架已大部分被藥物涂層支架所替代,PCI 術后發生支架內再狹窄(ISR)的概率仍高達10%～15%[1],使病人可能再次出現缺血癥狀甚至急性心肌梗死,降低了手術療效。脂蛋白相關性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為近年來研究較熱的新型血管炎癥標志物,在動脈粥樣硬化的發生發展中起著重要作用[2-3]。紅細胞分布寬度(RDW)作為血常規檢測中的一項指標,已被大量研究證實與冠心病的發生發展以及預后有著密不可分的關聯[4-5]。本研究旨在對Lp-PLA2 和RDW 與ISR 的關系進行探討,以期尋找ISR 的預測因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續納入2016 年3 月—2018 年12月因冠心病于我院心內科首次行PCI 的病人,隨訪1年,其中,主干支架植入病人于術后半年、1 年復查造影;其余血管支架植入病人于術后1 年復查造影;部分病人因胸悶、胸痛癥狀再發時復查造影。共納入病人202 例,男122 例,女80 例,平均年齡69.02 歲,根據復查冠狀動脈造影結果有無ISR,分為ISR 組30 例,無ISR 組172 例,ISR 指冠狀動脈造影提示支架內或者支架邊緣5 mm 范圍內管腔狹窄≥50%[6]。排除標準:植入金屬裸支架,嚴重肝腎功能不全等疾病,感染性疾病,血液系統疾病,免疫系統疾病,惡性腫瘤,臨床資料不全者。

1.2 方法 收集病人臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙史等;記錄所有病人首次PCI 術前相關實驗室檢查結果,包括血常規、腎功能、血糖、血脂、Lp-PLA2 等,完善術前超聲心動圖,測定左室射血分數(LVEF)水平。

所有病人由2 名高年資的心內科介入醫師進行冠狀動脈造影,共同判斷狹窄情況并進行冠狀動脈介入治療,同時給予正規冠心病二級預防的藥物治療,包括阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板聚集、阿托伐他汀,根據病情進行個體化受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。定性資料以例數、百分比(%)表示,采用χ2檢驗;符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的定量資料采用Mann-WhitneyU檢驗;采用逐步方法進行多因素Logistic 回歸分析;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標對ISR 的預測價值,計算ROC 曲線下面積(AUC)及95%置信區間(CI),并取最大約登指數為最佳截斷值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ISR 組與非ISR 組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質指數(BMI)、吸煙史、糖尿病、高血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。ISR 組肌鈣蛋白I(cTnI)、C 反應蛋白(CRP)、Lp-PLA2、RDW 水平明顯高于無ISR 組,LVEF 明顯低于無ISR 組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析ISR 發生的影響因素以有無ISR 為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量,進行多因素Logistic 回歸分析,結果顯示,cTnI、CRP、Lp-PLA2、RDW 是ISR 的影響因素(P＜0.05)。詳見表2。

表2 ISR 影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析結果 Lp-PLA2、RDW、Lp-PLA2聯合RDW 預測冠心病PCI 術后病人發生ISR 的ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.889,0.847,0.946,Lp-PLA2 聯合RDW 的AUC 大于Lp-PLA2、RDW 單一指標,敏感度為93.3%,特異度為80.2%(P＜0.01)。Lp-PLA2 最佳截斷值為277 ng/mL,敏感度為73.3%,特異度為86.2%,RDW 最佳截斷值為13%,敏感度為73.3%,特異度為80.2%。詳見圖1。

圖1 Lp-PLA2、RDW 以及兩者聯合檢測預測ISR 的ROC 曲線

3 討 論

ISR 的發生嚴重影響冠心病病人的預后,早期發現可指導臨床的早期干預,但目前對ISR 的發現大部分依靠冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT 成像,均為有創檢查,尋找經濟簡易的預測指標具有重大的臨床意義。

本研究中ISR 的發生率為14.85%。至今ISR 的機制尚未完全清楚,大量研究顯示,血管內膜增生和炎性細胞浸潤可能是潛在的發病機制[7-8],其中,炎癥反應起著重要的作用[9]。Lp-PLA2 作為一種新型心腦血管炎性因子,活性成分主要由絲氨酸、組氨酸和天冬氨酸組成,其在動脈粥樣硬化發生發展過程中起著重要作用[10-11],能獨立預測冠心病病人心血管不良事件[12-13]。本研究顯示ISR 組Lp-PLA2 明顯高于非ISR組,回歸分析顯示,Lp-PLA2 是發生ISR 的獨立危險因素,Lp-PLA2 預測ISR 發生的最佳截斷值為277 ng/mL,AUC 為0.889,可較好地預測ISR 的發生。

RDW 是全血細胞分析中的組成部分,是檢測紅細胞體積異質性的一個指標。RDW 結果往往以一個絕對數值(RDW-SD)和一個百分比(RDW%)來表示,后者更為常用。RDW 越大提示紅細胞體積的異質性越大,研究發現,除貧血外,許多急慢性心血管疾病包括急性冠脈綜合征、血栓性腦血管病、周圍動脈病、原發性高血壓等都與高水平的RDW 有關[14-15]。張冬花等[16]報道顯示,RDW 是冠心病PCI 術后ISR 的獨立預測因子。本研究顯示ISR 組RDW 明顯高于非ISR組,回歸分析亦顯示RDW 是發生ISR 的獨立危險因素,與上述報道結論一致。本研究進一步發現RDW預測ISR 發生的最佳截斷值為13%,以13%為臨界值時AUC 為0.847,敏感度為73.3%,特異度為80.2%,表明RDW 可作為預測ISR 發生的較好指標。

本研究顯示,Lp-PLA2 聯合RDW 預測ISR 發生的AUC 為0.946,大于Lp-PLA2、RDW 單獨預測的效能,提示Lp-PLA2 和RDW 聯合預測可實現優勢互補,明顯提高預測ISR 的準確性。

綜上所述,高Lp-PLA2 和RDW 水平為冠心病支架術后病人發生ISR 的獨立危險因素,二者聯合檢測可提高對ISR 發生的預測能力,但本研究僅為單中心研究,且研究對象相對較少,未來需要大規模、更長隨訪時間的隨機對照研究分析Lp-PLA2、RDW 對于ISR的預測作用。