不同血壓水平急性后循環腦梗死病人靜脈溶栓效果比較

孫 永,張艷凱,史兆博,毛中臣

急性后循環腦梗死尤其是多病灶性后循環腦梗死的臨床表現非常復雜,通常會出現一種癥狀被另一種癥狀掩藏的情況,因此明確診斷比較困難[1]。由于急性后循環腦梗死病情發展快、使用傳統藥物治療后死亡率依然非常高,預后效果也比較差,容易發生出血、繼發性血栓等情況[2]。溶栓治療急性后循環腦梗死創傷小、能快速恢復腦血流量,受到臨床的廣泛應用[3]。過去許多研究關注不同治療方法對急性后循環腦梗死預后的影響[4],但血壓水平和急性后循環腦梗死相關的研究比較少,因此,本研究將著重探究不同血壓水平對急性后循環腦梗死病人靜脈溶栓后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2020 年1 月我院117 例急性后循環腦梗死并出現認知功能障礙的病人作為研究對象,按血壓水平分為高血壓組和低血壓組,病人進行溶栓治療前多次測量其血壓水平并取平均值,高血壓組多次測量的血壓平均值高于180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);低血壓組多次測量的血壓平均值高于 140/90 mmHg 并低于 180/100 mmHg[5]。高血壓組62 例,低血壓組55 例,兩組年齡、發病時間、性別、合并癥(糖尿病、高血脂、冠心病、心房顫動)等臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標準 ①年齡18～80 歲;②參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]確診為急性后循環腦梗死;③病人能在發病6h之內接受溶栓治療;④已完成重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓且成功者;⑤病人及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①溶栓治療后死亡者;②有惡性傳染病者;③溶栓治療1 d 后病人神經功能惡化;④病人臨床資料不完整。

1.4 治療方法 高血壓組在溶栓前、溶栓過程中使用靜脈泵泵入降壓藥物將病人血壓水平穩定在稍低于180/100 mmHg,低血壓組將病人血壓水平穩定在140/90 mmHg 左右。行靜脈溶栓前所有病人先行丁苯酞氯化鈉液靜脈輸注以開放側支循環,同時急查血常規(血小板計數＞100×109/L)、頭顱CT(無血管畸形、腫瘤、出血)、指尖血糖(2.7～22.2 mmol/L),并確保凝血功能正常。兩組均行相同的溶栓治療方案,使用尿激酶(南京南大藥業有限責任公司生產,國藥準字H32023290)靜脈輸注,尿激酶用法為15×105U,加入生理鹽水150 mL,持續靜脈微泵滴注30 min,病人用藥期間和用藥后24 h 臥床,期間監測病人神經功能變化和基本生命體征,并行腦梗死常規治療。溶栓后24 h,病人口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產,國藥準字J20171021),每片100 mg,每日1 次,每次1 片,持續2 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 認知功能 分別于治療前和治療后2 周使用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)進行認知功能評定,該量表包含8 個領域(注意與集中、語言、記憶、執行功能、抽象思維、定向力、計算和視空間能力),總分30分,得分越高表示認知功能越強。療效判定方法,顯效:MoCA 總分進步≥50%;有效:MoCA 總分進步20%～＜50%;無效:MoCA 總分進步＜20%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5.2 預后情況 使用改良Rankin 量表(mRS)評分評價病人的預后情況,mRS 評分為0～5 分,評分≤2分為預后良好,于治療后3 個月進行電話隨訪。

1.5.3 炎性因子水平 分別于治療前和治療后2 周進行炎性因子水平檢測。檢測方法:于清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL,注入抗凝管中作為檢測標本,經3 000 r/min 離心處理后,取上清液并將其放入-75 ℃環境保存,檢測前提前25 min 取出待其恢復常溫,使用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.4 不良反應 觀察病人接受溶栓治療后不良反應發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較行t檢驗;定性資料以例數、百分比(%)表示,組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后MoCA 評分比較 兩組治療前MoCA 各項指標評分及總分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);與治療前相比,治療2 周后,兩組MoCA各項指標評分及總分均提高,差異均有統計學意義(P＜0.05);高血壓組注意與集中、執行功能、記憶、語言、視空間能力評分和總分均高于低血壓組(P＜0.05),抽象思維、計算、定向力評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較(±s) 單位:分

與本組治療前比較,①P ＜0.05。

組別 例數 注意與集中治療前 治療2 周后執行功能治療前 治療2 周后記憶治療前 治療2 周后高血壓組 62 3.53±0.65 4.21±0.87① 2.38±0.68 3.36±0.86① 1.21±0.48 2.46±0.67①低血壓組 55 3.49±0.71 3.89±0.79① 2.41±0.75 2.97±0.95① 1.18±0.55 2.12±0.56①t 值 0.318 2.073 0.227 2.331 0.315 2.957 P 0.751 0.040 0.821 0.022 0.753 0.004組別 語言治療前 治療2 周后視空間能力治療前 治療2 周后抽象思維治療前 治療2 周后高血壓組 1.35±0.64 2.48±0.61① 2.68±0.84 3.56±1.12① 0.86±0.51 1.36±0.78①低血壓組 1.36±0.68 2.16±0.48① 2.72±0.91 3.14±1.05① 0.83±0.56 1.27±0.71①t 值 -0.082 3.125 -0.247 2.085 0.303 0.650 P 0.935 0.002 0.805 0.039 0.762 0.517組別 計算治療前 治療2 周后定向力治療前 治療2 周后總分治療前 治療2 周后高血壓組 1.26±0.58 1.57±0.63① 4.06±1.28 4.68±1.57① 15.68±5.86 24.68±4.55①低血壓組 1.31±0.52 1.42±0.48① 4.12±1.09 4.52±1.37① 15.84±6.23 21.86±4.92①t 值 0.488 1.434 -0.271 0.584 -0.143 3.220 P 0.626 0.154 0.787 0.561 0.887 0.002

2.2 兩組治療2 周后療效比較 治療2 周后,高血壓 組總有效率明顯高于低血壓組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療2 周后療效比較(±s) 單位:例(%)

表3 兩組治療2 周后療效比較(±s) 單位:例(%)

注:兩組總有效率比較,χ2=4.192,P =0.041。

組別 例數 顯效 有效 無效 總有效高血壓組 62 18(29.03) 9(14.52) 35(59.45) 27(43.55)低血壓組 55 8(14.55) 6(10.91) 41(74.55) 14(25.45)

2.3 兩組預后情況比較 3 個月后隨訪,高血壓組預后良好率明顯高于低血壓組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組預后情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前,兩組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后,兩組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6水平均較治療前降低(P＜0.05),且高血壓組TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6 水平低于低血壓組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

與本組治療前比較,①P ＜0.05。

組別 例數 TNF-α(pg/mL)治療前 治療后2 周CRP(mg/L)治療前 治療后2 周高血壓組 62 1.96±0.83 0.93±0.34① 13.62±3.49 6.59±2.14①低血壓組 55 1.91±0.79 1.12±0.46① 12.94±3.18 8.46±2.27①t 值 0.333 -2.559 1.096 -4.585 P 0.740 0.012 0.275 ＜0.001組別 IL-1β(pg/mL)治療前 治療后2 周IL-6(pg/mL)治療前 治療后2 周高血壓組 183.76±14.25 126.67±11.31① 127.24±10.26 89.24±7.16①低血壓組 185.69±13.92 131.27±12.25① 125.63±10.54 92.15±7.51①t 值 -0.739 -2.112 0.836 -2.144 P 0.461 0.037 0.405 0.034

2.5 兩組治療后不良反應發生情況 兩組治療后不良反應發生情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療后不良反應發生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

腦梗死病因繁雜,主要是各種因素導致的腦組織缺血缺氧性病變壞死,其中,后循環腦梗死占全部腦梗死的20%左右,病因是椎基底動脈病變發生粥樣硬化引起血管腔變窄或形成血栓等[7-8]。盡快開通血管、恢復大腦血液供應是臨床治療急性后循環腦梗死的關鍵,溶栓治療能降低腦灌注阻力,恢復腦部供血,療效良好且安全易行[9-10]。rt-PA 對于溶解血栓、開通血管作用明顯,但由于其溶栓時間窗短且藥效難以持久,一旦停藥血管容易再次栓塞,而且rt-PA 價格相對昂貴,因此不易廣泛推廣[11-12]。目前臨床抗凝藥物應用比較廣泛的一種藥物是尿激酶,尿激酶相對rt-PA 價格更低,溶栓時間窗較長,較易推廣[13]。影響急性后循環腦梗死預后的因素比較多,控制兩組年齡、性別、合并癥等因素后,本研究選用尿激酶配合阿司匹林腸溶片對病人進行治療,研究血壓水平對急性后循環腦梗死病人認知功能的影響。

本研究顯示,兩組病人接受治療后,高血壓組治療總有效率(41.94%)明顯高于低血壓組(25.45%),3 個月后隨訪,高血壓組預后良好率(66.13%)明顯高于低血壓組(47.27%),并且高血壓組注意與集中、執行能力、記憶、語言、視空間能力評分和總分均高于低血壓組(P＜0.05)。提示急性后循環腦梗死病人接受靜脈溶栓治療時,將其血壓維持在較高水平能提高靜脈溶栓的療效且對病人認知功能的提升比較明顯,并且能獲得更好的預后效果。后循環腦梗死由于動脈血管較細或病變血管變異如椎動脈發育不良、基底動脈發育不全等情況導致血管延長、血管變窄等結果,最終導致腦灌注阻力增加,后循環供血不足[14-15]。研究顯示,腦血流量與血壓、血管腔呈正相關,使病人維持較高的血壓能使其腦灌注壓維持在較高的水平,從而使腦血流量提升,同時能夠改善血管腔狹窄、栓塞的情況,使溶栓藥物藥效得到更好的發揮[16]。

本研究顯示,兩組病人接受治療后,高血壓組炎性因子水平低于低血壓組。提示急性后循環腦梗死病人接受靜脈溶栓治療時,病人維持較高的血壓水平消炎作用更加明顯。急性后循環腦梗死發病時炎性因子水平上升,血管內皮細胞受到刺激致使氧化應激反應加劇,血管內皮受創,血-腦屏障功能出現障礙,溶栓后并發癥發生率增加,高血壓組由于溶栓療效更好,腦組織和神經功能受損程度相對較輕,機體的免疫系統減少了內源性毒性物質的產生,抑制了炎性因子的表達[17]。同時,高血壓組血管腔擴張、血管開通的效果均較好,有利于炎性因子排出,當機體炎性因子水平下降,溶栓并發癥發生率降低,預后更好[18]。另對本研究進行安全性分析發現,兩組治療后不良反應發生情況無明顯差異,高血壓組沒有出現出血癥狀明顯增加的情況,說明使病人維持較高的血壓不會明顯增加不良反應發生情況,安全性較高。

綜上所述,將血壓水平維持在較高水平對于急性后循環腦梗死病人靜脈溶栓后認知功能提升效果較好。