重癥腦卒中機械通氣病人行早期肺康復訓練的臨床療效研究

李海寧,陳英道,何德深,黃中堅,黃世福,黃家裕

《中國卒中報告2019》[1]明確指出,我國每5 例因病死亡的人群中,至少1 例死于腦卒中,腦卒中現已成為我國居民的主要死亡原因、致殘因素,嚴重威脅國民健康,防治形勢頗為嚴峻。其中,重癥腦卒中病人常并發呼吸衰竭,需施以呼吸支持,機械通氣是較常用的呼吸支持策略[2]。機械通氣雖然有助于恢復通氣、改善氧合,但是易并發呼吸機并發癥,不利于病人預后[3]。有研究報道,開展早期肺康復訓練能幫助機械通氣病人盡快脫離呼吸機與早期改善肺部功能,進而改善預后[4]。本研究將在我院行機械通氣的重癥腦卒中病人作為研究對象,重點探討早期肺康復訓練的應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019 年6 月—2020 年10 月我院重癥監護病房(ICU)收治的86 例行機械通氣的重癥腦卒中病人,按照隨機數字表法分為兩組,對照組43 例,男23 例,女20 例,年齡50～79(64.93±7.08)歲;研究組43 例,男26 例,女17 例,年齡51～80(65.11±6.95)歲。兩組臨床資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①符合腦卒中診斷標準[5];②年齡≥18 歲;③ICU 住院時間預計≥3 d;④機械通氣時間預計≥2 d;⑤病人/家屬已簽署知情同意書。排除標準:①精神病病人、昏迷病人;②已行心肺復蘇手術治療;③患有神經肌肉疾病,或患有四肢骨折;④存在早期肺康復訓練禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 均行常規藥物治療與護理干預。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上增加早期肺康復訓練。早期肺康復訓練前需要先進行標準化5 問題問卷(standardized five questions,S5Q)調查,評估病人的配合能力。早期肺康復訓練方法包括被動訓練和主動訓練。被動訓練:①被動活動四肢關節。由康復治療醫師負責進行上肢被動運動(包括肩關節、肘關節、腕關節、前臂、手指)與下肢被動運動(包括髖關節、膝關節、踝關節、腳趾)。四肢各關節進行全角度被動運動,每關節30 次,每日2 次。②體位擺放。由ICU 專科護士負責,每2 h 協助病人翻身1 次;被動體位轉移遵循循序漸進原則抬高病人床頭角度與堅持時間,起始抬高角度30°,最終抬高至90°,每個角度堅持時間由短至長(5 min、10 min、15 min、20 min),以不引起病人心率、血壓等各項指標異常改變為宜,每日2 次。③神經肌肉電刺激。使用經皮神經電刺激儀,電極放置在肌腹近、遠端,波形為雙向不對稱方波,脈寬300μs,頻率40 Hz,強度30 mA 內。神經肌肉電刺激每次1 h,每日1 次。④腹肌抗阻力訓練。病人取仰臥位,將重量適宜的沙袋放置在病人腹部,沙袋重量循序漸進增加,范圍0.5～2.0 kg,此項訓練每次0.5 h,每日2 次。⑤機械振動排痰訓練。依據胸部X 線檢查結果,找到病變肺葉,使其處于高位,引流支氣管開口朝下,選用恰當的叩擊頭,頻率20～30 Hz,遵循由外至內、由下至上原則,進行叩擊與振動,每次15 min,每日2 次。⑥被動康復踏車訓練,每次20 min,每日2 次。⑦按需使用間歇充氣加壓泵、支具佩戴等。主動訓練:①主動活動四肢關節。在被動活動四肢關節的基礎上循序漸進減少輔助支持,增加阻力。每關節10 次遞增至每關節20 次,每日2 次。②轉移訓練。按床上靠坐、平臥位轉移到坐位、床旁坐位、坐站轉移、床旁站立的順序依次進行,由康復治療醫師負責在旁指導,至病人能獨立完成。每次20 min,每日2 次。③呼吸訓練。訓練形式包括呼吸控制(腹式呼吸)、胸廓擴張運動(放松—深吸氣—屏氣3 s—呼氣)、用力呼氣技術(呵氣動作),每組訓練視病人實際情況靈活搭配,每組3 次,每日2次。④主動康復踏車訓練。此項訓練要求病人下肢近端肌肉肌力恢復至3 級,視情況逐漸加大阻力,每次20 min,每日2 次。

1.4 觀察指標 ①急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[6]評分。干預前后各評定1 次,APACHEⅡ評分理論最高值71 分,重癥臨界值15 分。②機械通氣時間、ICU 住院時間。③氧合指數(oxygenation index,OI)、動脈氧分壓(arterial partial pressure of O2,PaO2)、1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。④呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發生率、撤機成功率。撤機成功標準:撤機后48 h 內無須再次機械通氣。

1.5 統計學處理 采用統計分析軟件SPSS 23.0 進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;定性資料用例數、百分比(%)表示,采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分比較 干預后,兩組APACHE Ⅱ評分均低于干預前(P＜0.05),且研究組APACHE Ⅱ評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較(±s) 單位:分

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較(±s) 單位:分

組別 例數 干預前 干預后 t 值 P對照組 43 19.74±3.62 16.17±3.68 4.535 ＜0.001研究組 43 20.03±3.48 13.22±2.72 10.110 ＜0.001 t 值 -0.379 4.227 P 0.706 ＜0.001

2.2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較 研究組機械通氣時間短于對照組(P＜0.05),ICU 住院時間短于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較(±s) 單位:d

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較(±s) 單位:d

組別 例數 機械通氣時間 ICU 住院時間對照組 43 12.73±3.14 15.57±3.82研究組 43 7.46±2.21 11.51±3.49 t 值 9.000 5.145 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較 干預前,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);干預后,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干預前(P＜0.05),且研究組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較(±s)

表3 兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa;與同組干預前比較,①P ＜0.05。

組別 例數 OI(mmHg)干預前 干預后PaO2(mmHg)干預前 干預后FEV1(L)干預前 干預后FEV1/FVC(%)干預前 干預后對照組 43 117.26±17.45 228.49±45.68① 75.67±16.29 90.29±14.37① 1.37±0.24 1.95±0.33① 43.18±5.32 60.43±5.06①研究組 43 111.89±16.74 273.74±30.59① 77.32±15.76 98.43±12.77① 1.43±0.19 2.84±0.42① 44.04±5.23 73.37±4.82①t 值 1.456 -5.397 -0.477 -2.777 -1.285 -10.926 -0.756 -12.142 P 0.149 ＜0.001 0.634 0.007 0.202 ＜0.001 0.452 ＜0.001

2.4 兩組VAP 發生率、撤機成功率比較 研究組VAP 發生率低于對照組(P＜0.05),撤機成功率高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組VAP 發生率、撤機成功率比較 單位:例(%)

3 討 論

腦卒中病因繁雜、病程持久,是臨床常見病[6-7]。重癥腦卒中病人常并發呼吸衰竭,需要適時進行呼吸支持,機械通氣作為常采取的呼吸支持策略,輔助重癥腦卒中機械通氣病人臨床治療,能恢復通氣,改善氧合,提供生命支持,其有效性已得到大量研究證實[8-9]。隨著相關研究增多與不斷深入,發現機械通氣時間與病人死亡風險呈正相關[10]。因此,機械通氣時間不宜過長,建議盡快撤機。ICU 機械通氣病人的早期康復、整體康復仍是現階段臨床研究的焦點。文獻報道,早期肺康復訓練能穩定ICU 機械通氣病人的全身表現,促進肺部功能早期改善,利于縮短機械通氣時間與預后改善[11]。

孫淑貞[12]將早期肺康復訓練應用到有創機械通氣重癥肺炎病人的臨床干預,取得確切應用效果,機械通氣時間、ICU 住院時間均縮短。本研究結論與孫淑貞[12]研究相同。說明早期肺康復訓練可使重癥腦卒中機械通氣病人機械通氣時間、ICU 住院時間均縮短。可能是由于研究組施以早期肺康復訓練,重視呼吸肌、膈肌、胸肌等運動,顯著改善肺通氣功能,使得機械通氣時間縮短,利于病情控制與穩定,提升病人康復速度,ICU 住院時間隨之縮短。APACHE Ⅱ評分適用于評價肺康復情況,能客觀反映病人預后[13-14]。本研究結果顯示:干預后,兩組APACHE Ⅱ評分均低于干預前(P＜0.05),且研究組低于對照組(P＜0.05)。提示早期肺康復訓練可使重癥腦卒中機械通氣病人APACHE Ⅱ評分下降。可能是由于研究組施以早期肺康復訓練,較對照組機械通氣時間縮短,能更早轉出ICU,故APACHE Ⅱ評分更低。本研究結果還顯示:干預后,兩組OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干預前(P＜0.05),且研究組高于對照組(P＜0.05)。提示早期肺康復訓練可使重癥腦卒中機械通氣病人OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 改善。芮祖琴[15]研究表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重期應用無創機械通氣期間施以早期肺康復訓練,病人肺功能指標與OI 均明顯改善。有研究表明,俯臥位有助于改善氧合功能與通氣功能[16]。以上研究均支持本研究觀點。

本研究結果顯示,研究組VAP 發生率低于對照組(P＜0.05),撤機成功率高于對照組(P＜0.05)。VAP是機械通氣病人最有可能發生的并發癥,而VAP 的發生將導致撤機失敗[17-18]。文獻報道,VAP 發生與呼吸道分泌物潴留存在關聯[19]。對重癥腦卒中機械通氣病人來說,多數病人可能并發呼吸衰竭,加上分泌物生成變多、纖毛功能異常等因素影響,極易引起分泌物潴留。本研究中,研究組行早期肺康復訓練,重視病人呼吸道管理,運用到的體位擺放、機械振動排痰訓練、呼吸訓練等措施能很好地防范咽部定植菌進入下呼吸道,利于降低VAP 發生概率。而機械通氣時間縮短同樣能很好防范VAP 發生。成功撤機的關鍵在于膈肌力量[20-21]。對重癥腦卒中機械通氣病人來說,機械通氣時間延長將加劇膈肌萎縮程度,膈肌無力必然導致撤機失敗。而本研究中,進行腹肌抗阻力訓練有助于促進纖維蛋白合成,能作用于呼吸肌與四肢肌,恢復病人運動功能,能盡早撤離呼吸機;機械振動排痰訓練、呼吸訓練等措施能有效防范分泌物潴留,呼吸負荷降低,改善呼吸肌力,有利于盡早撤離呼吸機。Bissett等[22]研究結果顯示,持續進行為期2 周的腹肌抗阻力訓練,能顯著增強呼吸肌肌力與抗疲勞強度,幫助病人盡早撤離呼吸機,改善不良預后。支持本研究觀點。

綜上所述,早期肺康復訓練可使重癥腦卒中機械通氣病人APACHE Ⅱ評分下降,機械通氣時間、ICU住院時間均縮短,OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均改善,VAP 發生率降低,撤機成功率提高。