經陰道二維、三維超聲聯合應用在宮腔粘連診斷中的價值

陳寶霞 陳宇翔 武艷嬌 郭瑞平 馮金鳳 高敏 張洪江 閆利榮 閆麗麗

宮腔粘連(IUA)發病機制尚未完全明確，高發于流產、產后出血或者刮宮術后，發病率呈逐年上升趨勢[1]。有研究表明，人工流產、自然流產及宮腔手術操作，是引起 IUA 的主要因素；而因粘連部位、程度的不同，患者臨床癥狀亦不同，輕者僅經量發生變化，重者才會出現腹痛、閉經、不孕等嚴重癥狀，對患者日常生活影響極大[2]。其發病可能與子宮內膜纖維化有關[3-5]。以往，臨床對于IUA的診斷多根據臨床體征、癥狀或子宮輸卵管造影來進行確診，但子宮輸卵管造影屬有創檢查，費用相對較高，不易被接受[6]。隨著經陰道超聲的普及及高血流技術的不斷成熟，尤其是經陰道二維超聲(2D-TVS) 及3D-TVS的開展，使IUA的診斷變得更加便捷及安全[7]。本研究選取收治疑似IUA的患者，分別行2D-TVS、3D-TVS 及聯合檢查，并以宮腔鏡檢查結果為標準進行比較，旨在為臨床診斷IUA提供更為準確且患者易于接受的方案。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月在我院就診，疑似為IUA的患者168例，年齡21～70歲，平均年齡(44.0±2.1)歲。臨床主要表癥狀為月經量減少、閉經、不孕等，入選患者均有宮腔操作史。排除子宮內膜息肉、流產不全、黏膜下子宮肌瘤、子宮畸形、重大內、外科疾病、近期接受激素治療及陰道原因或異物導致的閉經或月經過少患者。研究前向患者及家屬講明研究方法、內容及目的，征求患者及家屬同意，并簽屬知情同意書。

1.2 方法 使用Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀對入選患者進行檢查，探頭頻率： 5.0～9 MHz；宮腔鏡為4.5 cm、6.5 cm連續灌流宮腔鏡(日本 Olympas 公司生產)。檢查前囑患者排空膀胱，檢查時患者取膀胱截石位，行常規二維掃查。(1)二維超聲掃查方法：新潔爾滅消毒探頭，將避孕套擠入耦合劑套上探頭，囑受檢者放松，將探頭置入陰道后穹窿部，利用基本手法逐層掃查盆腔結構，重點掃查子宮內膜回聲、厚度及連續性，并觀察有無宮腔積液；如遇患者子宮位置較高，可輕壓患者下腹部，以獲取最佳圖像。因在掃查過程中，先從左到右沿子宮長軸掃查所有縱切面，調整探頭以顯示子宮縱軸的最大徑線，此切面子宮呈梨狀，此時可以準確測量內膜厚度，并對內膜連續性進行詳細觀察；旋轉探頭 90°即可顯示橫切面，用探頭自上到下掃查宮底至宮頸，此切面子宮近宮底角呈橢圓形，可詳細觀察宮腔兩側、宮角，子宮縱膈等部位。(2)三維超聲檢查方法：前期操作二維超聲，在獲取二維子宮正中失狀切面圖像后，啟動三維程序，采用多平面成像模式進行三維數據采集及三維重建，注意調節立體取樣容積，操作過程中囑患者暫時屏住呼吸，避免成像發生位移偽像，記錄宮腔形態、子宮內膜回聲是否均勻、內膜厚度及內膜連續性，進入 VOCAL 程序可測量子宮內膜容積及血流參數，詳細記錄測量數據，以便對IUA 各項進行分級評價。見圖1～3。

1.3 觀察指標 以宮腔鏡檢查結果為標準，對比2D-TVS、3D-TVS 及聯合檢查的結果與宮腔鏡檢查結果的符合率，并計算檢查靈敏度、特異度及Youden 指數，以判定不同檢查方案對IUA檢查的準確性。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，三種檢查方案結果用配對設計四格表資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 168例疑似IUA患者經宮腔鏡檢查確診為IUA的患者共計152例。

2.2 2D-TVS檢查結果 2D-TVS檢查診斷為IUA患者共計116例，與宮腔鏡檢查結果符合的患者110例，符合率為72.3%，誤診6例，漏診42例。見表1。

表1 2D-TVS檢查結果 例

2.3 3D-TVS檢查結果 經3D-TVS檢查診斷為IUA患者共計126例，與宮腔鏡檢查結果符合124例(81.5%)，誤診2例，漏診28例。見表2。

表2 3D-TVS檢查結果 例

2.4 檢查靈敏度、特異度及Youden 指數比較 聯合檢查的靈敏度、Youden 指數及與宮腔鏡診斷結果符合率均體現了較高的診斷價值，與兩種單獨檢查方案結果比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 檢查靈敏度、特異度及Youden 指數比較

2.5 聯合檢查結果 聯合檢查診斷為IUA患者共計148例，與宮腔鏡檢查結果符合病例共144例，符合率為94.7%，誤診4例，漏診8例。見表4。

表4 聯合檢查結果 例

3 討論

IUA是婦科臨床常見疾病，指因宮腔操作或感染、放射等因素，破壞子宮內膜基底層，造成宮腔部分或全部粘連，主要臨床癥狀表現為經量過少、腹痛、不孕、繼發性閉經等[8]。IUA發病率呈逐年上升趨勢，且發病機制尚未完全明確。有學者認為，感染及手術操作不當所造成的子宮內膜破損，是導致 IUA 發病的主要因素[9]，其粘連程度與子宮內膜損傷程度呈正相關，如不能及時治療，粘連程度會逐漸加重[10]。因此，盡早的診斷及治療干預，對此類患者愈后意義重大。 目前，臨床能可靠診斷IUA的方案有子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，但二者均屬有創性檢查，且設備價格高昂，對檢查技術要求較高[11，12]。超聲檢查不僅具有無創、操作簡便、價格相對低廉的優點，且陰道探頭頻率高，靠近盆腔臟器，不受腹壁脂肪、腸氣等因素干擾，能更清晰的顯示宮腔病變，已經廣泛用于IUA臨床診斷[12，13]。二維超聲能觀察內膜回聲的變化及宮腔有無積液，準確測量子宮內膜厚度，但對宮腔整體形態的觀察存在欠缺。因此，二維超聲對 IUA 診斷局限性較大，易發生誤診及漏診。三維超聲診斷可探查子宮冠狀切面，對各角度內膜情況進行觀察，彌補二維超聲診斷中的缺點，提高篩查準確性。本研究顯示，2D-TVS 診斷 IUA聲像圖主要表現為子宮內膜回聲不均、厚薄不均，內膜連續性中斷，宮腔內出現低回聲或高回聲區，宮腔線分離以及內膜呈細線樣，具有顯著的篩查作用。三維超聲作為一種新的成像技術，給臨床診斷 IUA 帶來更豐富的信息；與二維超聲相比，三維超聲成像能清晰顯示子宮冠狀切面，從而提供更直觀、豐富的圖文信息[14，15]。本研究中，3D-TVS檢查結果與 HS 診斷符合率較高，但3D-TVS檢查符合率略高于2D-TVS檢查結果，二者相比較無明顯差異(P>0.05)；表明3D-TVS單獨檢查診斷IUA并無明顯優勢。且有研究表明，三維超聲成像在IUA診斷檢查中對于部分較重的粘連因為受旋轉角度的影響，難以顯示病變部位全貌及子宮冠狀切面內膜腔的形態，不利于 IUA 的診斷[16-18]。本研究中，聯合檢查診斷方案診斷靈敏度、Youden 指數及與宮腔鏡診斷符合率分別體現了較高的診斷價值，且顯著高于2D-TVS及3D-TVS單獨檢查(F=0.0000，P<0.05)；表明聯合二者聲像進行綜合分析評價，能夠提供更多的診斷信息從而提高 IUA 的檢出率，診斷優勢明顯。

綜上所述，2D-TVS聯合3D-TVS可提高IUA診斷的準確率，且無創、高效，可作為臨床篩查IUA的首選方案。