高忠恩教授運用“陰火論”治療痹病經驗

李晶晶，高忠恩

（蘇州市中醫醫院風濕科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

祖國醫學中有一類以肢體關節為主要病變表現的疾病，稱之為“痹病”，此種疾病一般病情持續時間相對較長，且較為纏綿不易治愈。多指現代醫學中的“關節炎”相關的一類疾病。關節炎是多種發于人體關節部位的疾病總稱，多表現出疼痛、腫脹、活動不利的癥狀，甚至關節出現變形等情況。臨床上關節炎分類繁多，變化多端，有些嚴重者如類風濕關節炎，是當下難治性疾病之一。

痹病通常是由于邪氣痹阻四肢，經絡、氣血運行不暢所致。由于風寒濕熱在外部入侵，侵襲四肢關節、肌肉、經絡之間，導致氣血運行不暢，繼而發展為痹痛。若感受濕熱之邪或是機體陰虛陽盛，濕從熱化便常見濕熱痹阻之證；若感受寒濕之邪或是機體陽虛陰盛，那么濕從寒化就較為常見寒濕痹阻之證。若是陰虛陽盛的機體感受寒濕之邪，或陽虛陰盛的機體感受濕熱之邪，就容易形成寒熱錯雜證。

高忠恩教授是蘇州市中醫醫院風濕科首任主任，是蘇州市中醫學會風濕病科專業委員會主任委員。其于臨床行醫四十多年，博聞強識，通曉經典，特別是對李東垣的《脾胃論》有較為深入的研究，臨床上更是善于利用陰火理論辨治多種關節炎。

“陰火”這個名詞為金代醫家李東垣創造，在其一生的多部醫學論著中，多有提及此概念，同時也把它稱作心火、腎火、包絡之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等。比如“腎為陰火”等等，這也可以進一步表明陰火的出現和表現范疇十分寬泛[1]。

筆者有幸師從高忠恩教授，從理論學習到臨床跟師抄方，其“陰火論”治療痹病，療效明確，現僅以2例病案總結如下。

1 病案舉例

【病案1】患者秦某，女，28歲，2020年11月18日初診?；颊咭颉叭矶嚓P節疼痛2年，病情嚴重且出現發熱10個月”就診。2年前患者分娩后6個月時因為遭受風寒致使周身較多關節酸痛，因哺乳暫未用藥。病情時有反復。2019年11月患者沒有顯著誘發原因而出現左膝關節腫脹疼痛的癥狀，全身關節酸痛明顯，其中，肩、肘關節的酸痛較為嚴重，伴有低熱，體溫38℃左右，發熱時全身酸痛感受進一步嚴重，乏力狀況較為顯著，納少，口干，大便不調，不存在咳嗽咳痰，不存在咽喉疼痛或者發癢。

查體：左膝關節腫脹壓痛（+）。其余基本正常。舌紅，苔黃膩，脈細數。

輔助檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、肝炎系列、腫瘤指標、Ts-pot、甲狀腺功能系列均未見明顯異常。類風濕因子（rheumatoid factor，RF）25IU/mL，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）30mm/h，人類白細胞抗原B27（human leukocyte antigen B27，HLA-B27）（-），C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）15mg/L，抗溶血性鏈球菌素O（antihemolytic Streptococcus O，ASO）（-），抗核酸抗原抗體（anti-nucleic acid antigen antibody，ANA）（-）。

西醫診斷：產后風濕，早期類風濕關節炎不排除。

中醫診斷：痹病-氣血虧虛、濕熱痹阻。

對癥治療應當健脾益氣補血，清熱祛濕通絡。

藥方：炙黃芪20g、炒白術10g、茯苓10g、升麻10g、柴胡10g、白芍10g、當歸10g、桑葚子10g、菟絲子10g、白茅根10g、白花蛇舌草30g、忍冬藤30g、青風藤30g、川牛膝10g、炙甘草6g。

需服用14劑，1劑/d，水煎服。

2020年11月30日二診，患者全身關節酸痛感已經大部分消失，左膝關節已經沒有顯著的腫脹疼痛，近15d中只發熱1次，胃納、大便轉調，乏力改善，唯口干依然較為顯著，舌淡紅，苔薄黃，脈細。上述藥方增加枸杞子10g，應用14劑。受訪1月后，患者全身關節沒有酸痛無力之感，再未出現發熱，無口干，胃納轉調，大便狀況無異常。2021年1月20日復查，ESR 12mm/h，RF 16IU/mL，CRP 4.3mg/L，ASO（-），血常規、肝腎功能基本正常。之后持續用藥鞏固3月余，疾病狀況較為穩定。

按語：患者分娩后氣血虛虧較為明顯，腠理不固，風寒趁患者虛弱進入患者機體，痹阻關節肌肉，不通便痛，出現全身關節酸痛不舒服的感受，并且左膝關節腫痛，俗稱“產后風濕”。系女性特殊生理時期造成的一類較特殊的疾病。脾為氣血產生的源頭，脾氣不充分，生化缺少來源?；颊咂剿乜诟娠@著，實際是脾氣不充分導致陰火內生，再加上患者無力納少、大便不調的情況與舌苔脈象，辨證為氣血虧損、濕熱痹阻，臨床醫治使用補中益氣湯增減，補氣益脾，升陽祛火。藥方里的黃芪、白術、茯苓補氣益脾化濕，柴胡、升麻可升陽祛火，白芍、當歸、桑葚子、菟絲子能補血平燥，滋補肝腎；白茅根、白花蛇舌草、忍冬藤、清風藤養陰生津，清熱疏絡，川牛膝引火下行，炙甘草可以對多種藥物進行調和。

【病案2】患者張某，男，64歲，2021年5月20日初診。患者因“全身多關節疼痛10年，加重半月”就診。患者10年前表現出雙手多關節疼痛明顯，伴有關節腫脹，晨僵明顯，在地方醫院確診為類風濕性關節炎。10年來患者長時間使用甲氨蝶呤10mg/周控制病情，疼痛明顯時服用雙氯芬酸鈉遏制疼痛，疾病狀況易反復。半月前，患者突然出現雙手手掌手指關節和近端指間關節疼痛加重，晨僵＞1h，雙膝有明顯腫脹疼痛，走路受到局限，口干不顯著，有時存在頭暈無力，觀察物體會出現模糊的情況，胃納一般，大便難以成形，小便無異常，夜晚煩躁，難以入睡。

查體：患者雙手第2、3、4、5近端指間關節、掌指關節壓痛（+），雙膝皮膚發紅，皮膚溫度偏高，雙膝關節壓痛（+），剩余關節不存在顯著壓痛。舌淡胖，旁邊有齒痕，舌苔偏薄且偏黃，脈弦滑。

輔助檢查：ESR 63mm/h，RF 1984IU/mL，CRP 20.9mg/L，抗環瓜氨酸肽抗體＞500RU/mL；免疫球蛋白系列（-）。

西醫診斷：類風濕關節炎。

中醫診斷：痹病-脾氣缺失、濕熱痹阻。

對癥治療應當健脾補氣，升陽祛火，清熱除濕，疏絡消痛。

藥方：炙黃芪20g、炒白術10g、生地10g、知母10g、黃柏10g、柴胡10g、炒桑枝30g、威靈仙10g、夏枯草10g、車前子15g、天麻10g、鉤藤（后下）10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g、枳殼10g、炙甘草6g。

14劑，每日1劑，水煎服，囑患者飯后半小時溫服。西藥持續口服甲氨蝶呤10mg/周；美洛昔康7.5mg/次，1次/d。

2021年6月4日二診，患者用藥后疾病狀況有所改善，兩手指關節、雙膝關節腫脹疼痛均有減輕，活動度較前改善，晨僵＜30min，大便已成形，頭暈乏力、夜晚煩躁情況有所改善，夜寐尚可。舌淡，齒印較淺，苔薄白，脈弦。繼續在原有的藥方中增加雞血藤30g，繼續應用14劑，患者表示疼痛減輕，可以不用服用美洛昔康。后守方2個月后復查：CRP 5.3mg/L，ESR 26mm/h，RF 1203IU/mL，血常規以及肝腎功能基本正常?；颊叨嚓P節腫痛明顯減輕，晨僵已不明顯，大便調暢，夜寐安。其余不適也基本消失。

按語：患者主訴癥狀是雙手指關節、雙膝關節腫脹疼痛，頭暈乏力，大便有時候不成形，晚上煩悶焦躁，不能盡快入睡。此證系脾為氣血生化的源頭，脾虛通常致使生化缺少源頭，氣血不足，關節失濡，不榮則痛；導致氣虛衛外不充分，同時風寒濕邪導致對患者的影響更為嚴重，痹阻關節經絡，不通則痛，因此發生關節腫痛，頭暈等濕困之證；脾虛氣陷，陰火由內而生，陽不入陰，因此會出現晚上煩悶焦躁、不能盡快入睡等狀況。因此根據患者舌苔脈象，辨證判斷是脾氣不足、濕熱痹阻?；颊卟⌒允潜咎摌藢崳馊笔潜荆瑵駸岜宰铻闃?。藥方通過補中益氣湯增減，健脾補氣祛火為主，再輔以清熱祛濕、疏絡消痛。藥方中黃芪、白術滋補脾氣、利濕消腫，生地黃、知母、黃柏能夠補陰消熱，春柴胡升陽散火，威靈仙、桑枝疏絡消痛，夏枯草清熱散結消腫，車前子消熱祛濕，天麻、鉤藤平肝息風，潼蒺藜、白蒺藜可以滋養肝臟、清明雙眼。脾是氣血生化的源頭，脾氣有所恢復，清陽得升，由此促進疾病痊愈。

以上2例均為“陰火”作祟，雖均以補中益氣丸打底，但由于疾病不同，患者性別、生理習性不同，用藥亦因人而異。既有“同病異治”之意，又有“異病同治”之妙。

2 討論

西醫醫治關節炎一般根據關節炎的類型、癥狀特點、并發癥等狀況來確定適合臨床治療的藥物。對于此種疾病，應當堅持盡早診斷、盡早用藥的治療原則，同時用藥時應當合理并可聯合用藥。常用的藥物如下。

非甾體類抗炎藥能夠控制前列腺素的合成，從而快速發揮消炎祛痛的效果，對于消除患者的疼痛有較為顯著的作用，能夠進一步改善患者的頭部疼痛和肌肉疼痛，同時還有骨關節炎導致的關節疼痛。此種藥物發揮作用效果較快，同時于機體內部代謝較為迅速，當代謝完畢疼痛就又立刻出現，作用時長相對較短，不能改變疾病的病程。在實際治療中較多應用的是布洛芬、青霉胺、阿司匹林等。

軟骨保護劑可以有助于合成軟骨，對關節軟骨的分解進行抑制，并且還有抗炎效果。硫酸氨基葡萄糖作為一種軟骨保護劑，其中有較多的的硫酸根，同時這也為合成軟骨基質較為關鍵的成分之一。這一類藥物可以改善患者出現疼痛的情況，促使其關節功能轉好，長時期使用（2年以上）還可以減緩關節結構的損傷。

鏈球菌感染能導致風濕熱關節炎狀況，急性期使用青霉素可以較為有效地使鏈球菌感染穩定下來，急性風濕熱患者長時間使用長效抗生素可以進一步降低遠期風濕性心臟炎的發生概率。

腎上腺皮質激素是抗炎、抗過敏藥物，若長時間應用能夠進一步提升關節軟骨的受損程度和骨關節炎的臨床疾病狀況。因此在使用時應當慎重考量。

另外還有一些外科醫治方法：關節腔穿刺、滑膜切除、關節置換等。

祖國醫學根據《黃帝內經》經文進一步表明脾氣虧損致使出現發熱，脾胃氣虛，水谷精氣化生存在虛虧，氣血不足，致使腎陰虧虛，肝腎相火旺盛，火犯上焦，心火亢進，此心火、肝腎相火亢盛，產生“陰火”[2]?，F代醫家多認可以下觀點，陰火的實質為一種在脾胃之氣于疲勞、饑飽失衡或七情內傷的情況下，脾胃的運化和受納腐熟功能遭受一定的傷害從而出現的病理產物[3-5]。高忠恩教授提到，“陰火”與《黃帝內經》的一些理論有一定的關聯，李東垣繼承了《黃帝內經》的思想基礎，并且也打破了《黃帝內經》的局限，形成了“脾胃內傷，百病由生”的理論，所以“陰火”是由于脾胃虛弱、元氣缺少而產生的，乘虛而入以致對患者機體造成傷害[6-8]。

高忠恩教授根據數十年臨床經驗總結，認為很多關節炎患者素體脾虛，又或是長時間應用西藥導致脾胃受到損傷，脾虛從而導致氣血生化缺乏源頭，關節失濡，不榮則痛；如果額外增加外感風寒濕熱的影響，痹阻關節，不通則痛；互為因果，終致升降失常使中氣缺失，氣虛下陷，陰火由內而生，發為本病[9]。故臨床采用陰火理論，加減使用補中益氣湯等方藥，辯證論治痹病取得較好效果。高師行醫40多年，以上描述種種，都只是筆者所拾的一鱗片爪，如果稍稍有助于同道，亦是吾之幸事。