EWSR1-SMAD3基因重排纖維母細胞性腫瘤2例臨床病理觀察

徐園園，梅開勇，毛榮軍，謝 樂，莫超華，黃穎欣，王 娟

EWSR1-SMAD3基因重排纖維母細胞性腫瘤(EWSR1-SMAD3-rearranged fibroblastic tumor, ESFT)是罕見的良性纖維母細胞性腫瘤，好發于肢端皮下，具有局部侵襲性，女性發病率高于男性，發病年齡1～68歲。2018年由Kao等[1]首次進行報道，目前國內外文獻報道17例[1-7]，WHO(2020)骨和軟組織腫瘤病理學和遺傳學分類已將ESFT收錄。本文著重探討其臨床病理學特征、影像學表現及免疫表型，并復習相關文獻，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019～2020年廣東省佛山市中醫院病理科及廣州醫科大學附屬第二醫院病理科診斷的2例ESFT。例1男性，26歲，反復左足第2趾遠節疼痛1年，加重伴活動受限1周。查體：左足第2趾遠節稍腫脹，局部壓痛敏銳，叩擊痛(+)，趾關節活動正常。DR示左足第二趾遠節趾骨內軟組織病灶并突破骨皮質(圖1)。術中見左足第二趾遠節趾骨內腫物突破骨皮質，腫物結節狀，灰白色，質韌硬，邊界尚清，行左足第2趾骨遠節腫瘤瘤段截除術。例2女性，39歲，右足第二趾跖側皮膚腫物10年。查體：右足第二趾跖側皮膚腫物最大徑約0.5 cm，質硬，無壓痛；未行影像學檢查。術中見皮膚腫物最大徑約0.5 cm，邊界清楚，周圍軟組織未見明顯侵犯，行皮膚腫物切除。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，部分組織經脫鈣液脫鈣，常規脫水、透明、石蠟包埋，4～5 μm厚連續切片，采用HE、免疫組化SP兩步法、Masson特殊染色。一抗vimentin、CK(AE1/AE3)、ERG、CD99、SATB2、S-100、SOX10、CD34、EMA、desmin、SMA、Calponin、BCL-2、H3K27me3、CD10、MUC4、DOG1、FOSB、Fli-1、INI-1、PGP9.5、Ki-67，例1抗體及試劑盒均購自上海杰浩公司；例2抗體及試劑盒均購自福州邁新公司。FISH檢測EWSR1雙色分離信號探針，購自廣州安必平醫藥公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀例1：腫物灰白色結節狀，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm，無包膜(圖2)，質韌硬。例2：腫物灰白色結節狀，大小0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm，無包膜，質韌硬。

2.2 鏡檢2例腫瘤均呈結節狀生長，形態學呈特征性的分帶結構：腫瘤周邊區域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞，瘤細胞形態溫和，核細長、染色質細膩，無異型性，核仁不明顯，胞質淡嗜酸性，未見壞死及核分裂象；中央區域細胞量稀少，玻璃樣變顯著(圖3、4)。腫瘤可見灶狀斑點狀鈣化，例1的局部瘤組織侵及相鄰骨組織，細胞豐富區部分間質黏液變性。

2.3 免疫表型2例vimentin、ERG(圖5)均彌漫陽性；例1 CD99彌漫陽性，SATB2、S-100、SOX10、CD34及EMA局灶/散在陽性，例2 CD99、SATB2、S-100、SOX10、CD34及EMA均陰性。2例CK(AE1/AE3)、desmin、SMA、Calponin、BCL-2、H3K27me3、CD10、MUC4、DOG1、FOSB、Fli-1、INI-1、PGP9.5均陰性，Ki-67增殖指數<1%，Masson染色均未見特殊。

2.4 FISH檢測2例瘤組織EWSR1基因紅綠信號分離，EWSR1基因重排(圖6)。

①②③④⑤⑥圖1 DR示左足第二趾遠節趾骨內軟組織病灶并突破骨皮質 圖2 例1腫物灰白色結節狀,大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm,無包膜圖3 例1腫瘤呈結節狀生長,可見特征性的分帶結構:腫瘤周邊區域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞,中央區域細胞量稀少,玻璃樣變顯著,可見少許細胞殘影;腫瘤可見灶狀斑點狀鈣化,局部瘤組織侵及相鄰骨組織 圖4 例2腫瘤周邊區域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞,瘤細胞形態溫和,核細長、染色質細膩,無異型性,核仁不明顯,胞質淡嗜酸性,未見壞死及核分裂象;中央玻璃樣變性區占比較少 圖5 瘤組織ERG彌漫陽性,SP兩步法 圖6 FISH檢測瘤組織EWSR1基因紅綠信號分離,EWSR1基因重排

2.5 隨訪術后2例患者分別隨訪13、25個月，均無復發/轉移。

3 討論

文獻報道[1-7]ESFT多見于肢端真皮/皮下，偶呈息肉樣突出皮面[5]，偶見于小腿[2,5]及脛骨[6]，發病年齡1～68歲，女性比男性高發，病程10個月～10年不等，腫瘤最大徑0.3～8 cm。ESFT形態學具有特征性分帶結構：腫瘤周邊區域見豐富的束狀排列的纖維母細胞樣梭形細胞，中央顯著玻璃樣變區細胞稀少。玻璃樣變區占比多少不等，少數病例在血管周圍可見同心排列的腫瘤細胞[5-6]，腫瘤邊緣可見脂肪浸潤[3,5]。既往文獻報道16例腫瘤細胞核無異型性，無核分裂象及壞死，但De Noon等[6]報道的脛骨ESFT，可見局灶細胞中度異型并局灶壞死。

Kao等[1]研究表明，ESFT中ERG強表達可能是由于ERG mRNA過表達所致。ESFT中ERG強表達對于診斷ESFT具有特異性，vimentin表達，SMA和CD34常不表達，SATB2可灶性表達，Ki-67增殖指數常<2%。但De Noon等[6]報道的脛骨ESFT只有局灶性的ERG核表達。

ESFT在X光和CT中均顯示軟組織病灶，周邊可見骨化性邊緣及病灶旁骨質破壞[4,6]；MRI示病灶中心T1低信號、T2高/低信號，周圍高信號[3,6]。

文獻報道17例ESFT中有12例行NGS檢測，發現ESFT存在t(15；22)(q22；q12)，導致EWSR1基因7號外顯子與SMAD3基因5/6號外顯子融合[1-7]。兩種融合產物均涉及SMAD3 MH1和MH2結構域之間的連接區域，保留SMAD3 MH2結構域，丟失SMAD3 MH1結構域。17例患者中有13例行FISH檢測，顯示有EWSR1基因重排(表1)。

EWSR1與不同轉錄因子發生易位，產生的融合基因參與多種腫瘤的發生、發展[8]。目前已知有10多種腫瘤具有EWSR1基因易位[9]，但尚未有特異且有效的藥物治療。TGF-β在纖維化中起核心作用，SMAD3是從TGF-β/激活素發出信號的兩種同源蛋白之一，TGF-β的大多數促纖維化活性是由SMAD3介導的。SMAD3過表達可導致以膠原成分為主的細胞外基質大量堆積[10-12]，從而導致ESFT分帶結構中央顯著玻璃樣變。

此外，NGS檢測還發現ESFT有COL1A1、STAT6基因擴增和CDK4、TSPAN31、CALR基因拷貝數增加，以及未經驗證的ITGA10/MUC4重排[1-7]。COL1A1是SMAD3的靶點之一，編碼I型膠原蛋白的前α1鏈；STAT6可被IL-4激活，在肺纖維化中結合并激活膠原啟動子；CDK4/CDK2可以磷酸化SMAD3，從而抑制其轉錄活性并導致腫瘤發生。這些分子遺傳事件與纖維化和膠原蛋白的生成密切相關。

鑒別診斷：(1)包涵體性纖維瘤病，多發于1歲以內的嬰兒指趾，無ESFT的分帶結構；纖維母細胞胞質內可見特征性的小圓形嗜酸性包涵體，Masson三色染色法呈深紅色，PTAH呈紫色，鐵蘇木精呈黑色。SMA、Calponin、desmin、CD99、CD117均陽性。(2)低級別纖維黏液樣肉瘤，多發于大腿、軀干的筋膜下及肌肉內，膠原樣區域及黏液樣區域交替混合組成。MUC4、DOG1均陽性，多可見t(7; 16)(q32-34; p11)和FUS-CREB3L2融合，少數可見t(11; 16)(p11; p11)和FUS-CREB3L1融合。(3)肌纖維瘤/肌纖維瘤病，由肌樣結節及血管外皮細胞瘤樣區域組成，SMA強陽性，ERG陰性，有PDGFRB基因突變。(4)假肌源性血管內皮細胞瘤，肢端少見，瘤細胞呈上皮樣，胞質豐富嗜酸性。免疫組化標記FOSB、CK(AE1/AE3)、ERG、Fli-1、INI-1均陽性；有SERPINE1-FOSB和ACTB-FOSB基因融合。(5)單相纖維型滑膜肉瘤，四肢關節旁深部軟組織多發，瘤細胞有異型性，CK、BCL-2、Calponin、SMA、CD99均陽性，有SS18-SSX1/SSX2融合基因。(6)脂肪纖維瘤病，脂肪成分彌漫分布于腫瘤內，瘤細胞呈卵圓形，無明顯束狀排列，無ERG彌漫強陽性，有多種基因異常。(7)低度惡性周圍神經鞘膜瘤，肢端罕見，常起自于周圍神經或顯示神經鞘膜不同成分分化，缺乏分帶現象；PGP9.5、Leu-7等神經性標記陽性，S-100、SOX10不同程度陽性，部分病例H3K27me3缺失。(8)纖維瘤病，缺乏分帶現象，SMA彌漫陽性，大部分病例β-catenin核陽性。

表1 文獻報道17例及本組2例ESFT臨床病理特征

上述腫瘤均無EWSR1基因重排，在肢端梭形細胞病變中，免疫組化標記CD34、SMA和desmin均陰性，ERG彌漫陽性，并結合組織學分帶現象及EWSR1基因重排，可確認ESFT的診斷。Habeeb等[5]認為在正確的組織形態學基礎上診斷ESFT至少要滿足以下任一標準：(1)NGS檢測有EWSR1-SMAD3基因融合或FISH檢測有EWSR1基因重排；(2)ERG彌漫性/強陽性，且CD34缺失。

文獻報道17例ESFT中，有4例于術后5～120個月出現局部復發[1-7]。由于病灶多位于肢端，多數病例僅行單純腫物切除，而部分病例腫瘤邊界不清，浸潤周邊脂肪組織[1-7]，腫瘤未能完整切除可能是導致復發的原因之一。Michal等[2]報道4例ESFT中，有2例切緣陽性；其中1例隨訪10年復發，再次切除后切緣仍陽性，繼續隨訪8年未復發；另1例隨訪10年未復發。部分復發病例SATB2局灶弱陽性，但均無細胞增多或異型性增加。本組例1 SATB2局灶陽性，瘤組織侵及骨組織，結合既往病例特點，該例局部復發的可能性較大，后續應繼續隨訪。

De Noon等[6]報道的脛骨ESFT腫瘤最大徑達8 cm，影像學表現為侵襲性，鏡下可見局灶中度異型的細胞和壞死，只有非常局灶性的ERG核陽性，但患者接受脛骨近端置換術后隨訪84個月無復發。本組認為腫瘤大小、形態學有限的異型性和壞死、影像學的侵襲性表現可能與復發的相關性較小；在典型的形態學基礎上，ERG局灶陽性仍應考慮ESFT的診斷，可通過NGS或FISH檢測證實，對ERG彌漫/強陽性的診斷要求更適用于無法行基因檢測的病例。

綜上所述，ESFT可出現形態學異型性和壞死，也可有侵襲性影像學表現，其有進展為交界性病變/惡變的可能。鑒于目前國內外病例數較少，仍有待積累更多的病例進一步分析。