肺栓塞的影像診斷研究進展

楊學會，彭銳，徐紅

（重慶市巴南區中醫院，重慶 401320）

0 引言

急性肺動脈肺栓塞（PE）是臨床的危重疾病之一，病情牽涉多個學科，包括呼吸科、心血管科、骨傷科、腦血管科、婦產科等均為此病的高發科室，此病具有起病急，病情復雜，致死率高，容易被誤診等特點，因此盡早明確診斷，對疾病的預后起著重要作用，隨著經濟生活水平的提高，檢查手段多樣化，人們對此病的認識逐漸提高，通過D-二聚體、血氣分析、血漿肌鈣蛋白、腦鈉肽、N-末端腦鈉肽前體、心電圖、胸片及超聲心動圖等檢驗檢查方式有助于協助肺栓塞的診斷及鑒別診斷。但是確診方法依賴于CTPA、肺動脈造影、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、彩色多普勒超聲等方式，本文就肺栓塞影像檢查新進展展開綜述。

1 肺栓塞的病因及病理生理表現

因栓子阻塞肺動脈極其分支引起的一系列病理生理表現，栓子來源主要有，靜脈血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞癥等。肺血栓栓塞癥是PE最常見的類型，占PE的絕大多數。靜脈血栓形成病因主要有血流瘀滯、凝血功能及血管內皮功能異常，基礎患有心臟疾病，尤其是瓣膜性心臟病及感染相關心臟疾病患者，腫瘤患者并發瘤栓及凝血異常引起血栓，妊娠高凝狀態，骨折患者制動靜脈血栓形成及少數長骨骨折引起脂肪栓塞，其他如空氣栓塞、異物栓塞等均可導致PE的發生。肺栓塞主要是引起低氧血癥、右心功能不全及肺動脈高壓[1]。由于各種來源的栓子，最常見是來源于下肢深靜脈的血栓，阻塞肺動脈干、亞段極其分支，導致相應的肺動脈血流不通，血流緩慢，導致血管的內皮受損，低氧血癥，引起肺動脈收縮，從而導致肺動脈阻力增加，順應性下降，引起右心室的負荷增加，導致肺動脈高壓。右心功能障礙引起右心結構改變，累及左心，導致左心室充盈受阻，左室輸出量減少，可導致循環動力學障礙，引起休克。其次，因肺血管阻塞導致肺泡死腔增加，肺氣血流比失調，通氣相較于血流增加，引起缺氧，同時可因右心結構改變導致左向右分流，卵圓孔開放。另外部分血栓經過治療或未治療，形成局部血栓機化，肺動脈內膜病變，引起血管腔狹窄，長期以往引起慢性血栓性栓塞性肺動脈高壓。

2 影像學檢查

2.1 X線胸片肺栓塞胸片典型表現為尖端指向肺門楔形實變影，典型表現較少見，多數表現為栓塞局部區域的肺紋理變化及肺透光度改變以及局部胸腔及胸膜改變，肺紋理變稀，紋理紊亂或減弱，尤其以下肺紋理改變為主，其次就是肺部炎性浸潤滲出樣陰影，局部的肺透光度增高，伴有患側胸腔積液、胸膜變厚等，右下肺動脈干相較于正常肺動脈明顯增寬，右心室的結構增大改變等影像表現。有研究顯示[2]，胸片對肺栓塞的檢出率分別為51.19%，說明胸片對肺栓塞的診斷特異性差，需綜合臨床癥狀及其他影像學結果做出判斷。

2.2 CT

2.2.1 螺旋CT螺旋CT（MSCT）檢查具有無創、快速、便捷、安全、輻射低等特點，已廣泛應用于肺栓塞的診斷中，MSCT肺栓塞的影像表現主要直接影像征象及間接影像征象[3]，直接征象是表現為中心的充盈缺損，血栓在血管墻內中心部位形成豎條狀分部，影像上表現為軌道樣征象及環形征象，如果血栓附著于血管壁則表現為偏心的附壁充盈學缺損，血栓完全阻塞血管則表現為血栓阻塞遠端血管完全充盈缺損表現。其次就是間接征象，栓塞局部肺密度減弱，肺紋理變形，透光度低，可合并局部滲出胸水及胸膜病變影像，同時可以觀察左右心結構變化，右心室擴大及肺動脈增寬等表現。MSCTPA通過使用高壓注射器注射注入碘造影劑，囑患者在屏氣狀態下掃描，然后通過螺旋CT進行成像處理重建，可顯示血管走形情況，血栓阻塞部位，血栓與血管的關系，指導后續治療。劉奇等發現[4]，對比多層螺旋CT對降低肺栓塞漏診率的觀察，對納入的52例肺栓塞病例作為觀察對象，所有患者均行X線、多層螺旋CT檢查，結果顯示多層螺旋CT診斷漏檢率1.9%更低于X線診斷方法的13.5%（P＜0.05），差異有統計學意義。王正雄等研究表明[5]，疑似PE的90例病例行CTPA及肺動脈造影檢查，通過CTPA和肺動脈造影檢查確診的肺栓塞病例均為84例，兩種檢測方式的診斷符合率達到了100%，目前CTPA基本可取代肺動脈造影成為肺栓塞診斷的最重要檢查手段，并可以同時鑒別診斷其他胸部疾病，但其缺陷是對段以下部位的栓塞分辨率低，存在一定的假陽性，對造影劑過敏、孕婦等患者不能應用此項檢查。有研究表明[6]，通過CT能譜成像技術，能提高肺段以下動脈栓塞的陽性率，寶石CT最佳單能量圖像可提高段以下動脈栓塞的檢出率，能譜肺碘基圖可反應肺組織血流灌注，還能了解栓塞的肺血管功能情況，將以上二者相結合對肺栓塞的早期診斷、病情評估及療效評價提供重要依據，具有重要的臨床應用價值。

2.2.2 近年來對雙能量C T肺灌注成像（DEPI）在診斷肺栓塞方面的研究及應用越來越多，DEPI以正常灌注區為對照，發現灌注減少或缺損區則考慮肺栓塞，灌注正常區域的可排除肺栓塞。常規CTPA對亞段及以下的肺栓塞陽性檢出率低，DEPI可同時對肺血管進行成像以及了解肺血流灌注情況，鎖詠梅等研究表明[7]，雙能量CT肺灌注成像的定量參數診斷肺栓塞的臨床應用價值，DEPI能將CTPA與PBV（肺血流量容積）相結合，PBV反映的是整個肺功能灌注情況，能對亞段以下的小栓塞進行早期診斷，可了解局部血流灌注情況，減少漏診率，便于早期指導臨床治療。另外DEPI具有降低碘輻射而獲得圖像的優勢，在肺栓塞的應用范圍會越來越廣。曹俊濤等對雙源螺旋CT三種掃描模式診斷肺栓塞發現[8]，比較雙源螺旋CT雙能量模式(DE)、單能量模式(SE)和單能量低kV(SELow)3種模式下CT肺動脈造影(CTPA)圖像的質量、輻射劑量以及栓子的分布差，ELowCTPA的SNR和CNR較高，輻射劑量相對較低，能滿足對肺栓塞的診斷需求，DECTPA對診斷肺段以下肺栓塞診斷有重要價值。

2.3 磁共振肺血管成像（MRPA）磁共振肺血管成像主要是通過磁共振的檢查進行成像，其特點是彌補了CTPA檢查的缺陷，具有無創、可快速檢查、不需要造影劑等特點，對于孕婦、造影劑過敏等患者均可實施，而且不會產生偽影，可作為不耐受CTPA的優選替代檢查項目，研究表明[9]，相比CT肺動脈造影，MR診斷肺栓塞的特異度及敏感度都要高，無肺栓塞者肺動脈干的血流速度比肺栓塞患者快，且血流峰值、肺實質信號強化變化率均比肺栓塞者高，峰值時間短，MR檢查受患者呼吸運動，配合度影響較CT小，對于急診患者均可實施等特征，能在短時間內完成肺動脈三維血管造影，對肺動脈內緩慢血流進行鑒別，已經被廣泛應用于肺栓塞診斷中，作為肺栓塞一種新型的診斷方法，因此肺栓塞行MR診斷，能達到更好的肺栓塞診斷效果。其缺點是對于段以下，遠端的血栓分辨率較差，與CTPA相比，各具優勢，可以作為CTPA診斷肺栓塞的補充，尤其是針對造影劑不耐受、孕婦等情況。

2.4 肺動脈造影

肺動脈造影是通過穿刺外周靜脈，置入導管進入左右肺動脈，向導管內注入造影劑使得肺動脈顯影，可以了解肺血管分部、解剖結構、血流灌注情況，同時可了解是否合并動脈瘺、動脈瘤等，以往被視為是肺栓塞診斷的“金標準”，可明確診斷、評估病情以及指導臨床治療，優點是可以用于診斷也可以作為治療手段，缺點是檢查有創性，操作過程相對比較復雜，對手術環境要求高，檢查費用相對昂貴。通過CT肺動脈造影可以測定肺動脈阻塞指數、右心室短軸最大徑及肺動脈直徑等指標，測值高低與患者預后成正相關，測值越高預后不加[10]，因此可預估中心肺栓塞患者右心功能及預后。以往作為肺栓塞診斷的金標準，目前因其操作復雜，環境要求高，風險相對較大，作為肺栓塞的確診“金標準”地位已被無創的CTPA等檢查手段所代替。

2.5 核素肺灌注顯像作為肺栓塞診斷的重要檢查方法，主要是通過靜脈注入放射性核素物質，隨著血流進入右心，在右心于血液充分混合，經肺動脈隨血流灌入肺血管床，通過掃描放射性物質分部影像，可顯示肺內血流灌注影像情況，若灌注影像少或缺失，則可明確該處血流有阻塞。其中有傳統的V/Q顯像技術，主要是通過通氣顯像與肺血流灌注是否匹配來判斷是否合并肺栓塞，是一種無創性的肺動脈栓塞檢測方法。具體方法是患者吸入放射性氣體，根據其分部情況了解病變部位，栓塞部位分部減少，肺灌注主要是將放射性物質注入靜脈，隨著血流分部到達肺部，肺栓塞局部的血流灌注會減少，通過通氣與灌注顯像對比來了解肺栓塞情況，診斷的要點是通氣與灌注顯像不匹配，主要用于確診外周肺栓塞，張東平等研究[11]，對50例疑似肺栓塞患者均用肺通氣/灌注顯像檢查進行診斷，肺通氣/灌注顯像診斷結果為陽性39例（78.00%），陰性11例（22.00%），顯示肺通氣/灌注顯像診斷肺栓塞的靈敏度為95.00%，特異度為90.00%，其中肺通氣/灌注顯像共檢出119個肺段受累，52個亞肺段受累，肺通氣/灌注顯像作為肺栓塞臨床診斷的有效方法之一，對亞肺段受累有診斷上的優勢具有靈敏度及特異度高的優點。在治療上，通過肺V/Q顯像可評估的殘余肺血管阻塞程度，了解殘余肺血管阻塞情況，可對肺血栓栓塞的復發及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成進行預估，從而指導肺栓塞抗凝后的進一步治療。目前SPETCT/CT肺灌注顯像在肺栓塞診斷中的應用逐漸普遍，石峻玲等的研究表明[12]，對120患者進行SPETCT/CT肺灌注顯像檢查，對比V/Q平面顯像，顯示通過SPETCT/CT肺灌注顯像檢查對肺栓塞診斷的靈敏度、特異性、準確性、陽性率等均高于V/Q平面顯像，相較于V/Q顯像，具有低輻射，SPETCT/CT中的CT掃描可代替V/Q中肺通氣顯像，減少空氣污染，可多方位觀察肺血流情況，可彌補亞段肺栓塞因V/Q平面顯像影像重疊而漏診的缺點，可提高對于亞段肺栓塞的檢出率，可作為肺栓塞的重要檢查項目。

2.6 超聲

超聲心動圖主要是通過超聲檢測心臟各項指標，肺栓塞是血栓阻塞肺動脈，導致右心結構變化，右心擴大，三尖瓣反流增快，從而導致肺動脈循環壓力增高，可導致左室舒張受限，左室充盈減少，進而到導致心排血量減少，可引發休克及循環動力學變化。譚國娟等研究[13]，對27例老年急性肺栓塞起病時做超聲檢查，檢測陽性率達100%，所有患者均有超聲異常表現，主要是右心結構擴大，肺動脈及下腔靜脈的增寬，伴有三尖瓣反流及肺動脈壓力增高。巫建芳等研究表明[14]，相比CT肺動脈造影，超聲技術準確率可達83.6%，與血漿DD濃度檢測聯合準確度可提高至90.9%，兩則聯合的敏感性、特異性都比單個項目檢測高。目前研究表明[15]，通過超聲斑點追蹤新技術（STE）可通過定量評估心臟功能，可用于肺栓塞患者溶栓治療的前后各項心臟功能指標變化情況，可應用于急性肺栓塞的預后評估及指導治療。同時可通過下肢靜脈超聲可判斷下肢靜脈有無合并血栓，為臨床肺栓塞的確診提供了重要的線索[16]，40例患者當中，出現肺栓塞間接征象的患者有37例（92.5%），肺栓塞直接征象的5例（12.5%），外周血管超聲檢查顯示出，患者當中DTV有36例（90%）。目前肺栓塞的嚴重程度分級在疾病的診治過程中非常重要，其嚴重程度分層主要分為低危、中危、高危，其中心功能對肺動脈栓塞預后起著至關重要的作用，對疾病的預后起著重要意義，彩超具有簡便易行，無創，可反復檢查等特點，通過彩色多普勒檢測肺栓塞患者的肺動脈壓力及右心功能，對疾病預后及指導治療方面有著重要作用，尤其是在高危型肺栓塞中，目前床旁超聲的應用尤為重要，床旁超聲心動圖可通過直接或間接征象來協助判斷肺栓塞，可通過檢查是否合并血栓，以及栓塞引起的右心功能、右心結構變化及肺動脈壓等做出判斷，在高危型肺栓塞診斷治療及動態隨訪檢測方面發揮了重要作用。

3 總結

肺栓塞的診斷，主要依靠影像學檢查及臨床癥狀。目前的影像診斷方法主要有胸片、超聲心動圖、CT肺動脈成像、磁共振肺動脈成像、肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描等，超聲心動圖可用于病情嚴重程度評估及指導治療，CTPA具有無創、簡便等優點，目前已成為肺栓塞的首選檢查方法。MR主要用于不能耐受CTPA的替代檢查，核素肺通氣/灌注掃描主要用于遠端、外周的小血栓的診斷，但具有放射性，目前臨床應用較少，肺動脈造影是PE診斷的金標準，可以用于PE的檢查及治療，但因有創性、操作相對復雜性等因素目前已被CTPA取代。臨床醫師在選擇檢查方法時應結合患者自身身體條件、病情嚴重程度等相關情況選擇合適的檢查手段。