振幅整合腦電圖在新生兒腦損傷中的臨床應用價值

孟子達，梁玉美，張曉旭

(右江民族醫學院附屬醫院新生兒科，廣西 百色 533000)

0 引言

新生兒腦損傷(neonatalbraininjury，NBI)是指新生兒因各種原因導致的非進行性腦損傷，包括腦結構和(或)功能損傷，其中腦結構損傷包括頭顱B超、CT、磁共振成像等影像學檢查顯示的出血、梗死、瘢痕等，腦功能損傷包括腦癱、智力低下、言語障礙、癲癇等臨床表現[1]，是新生兒死亡和遠期致殘的主要原因之一。隨著圍產醫學及新生兒窒息復蘇技術的發展，死胎、新生兒死亡的情況逐漸減少，但早產兒、低出生體重兒等高危兒的情況逐漸增多，據統計，足月產新生兒中腦損傷的發生率達1‰～6‰，其中約20%的腦損傷新生兒死亡，25%的腦損傷新生兒會遺留永久性的運動或認知功能障礙[2]，因此及時診斷是本病中的第一要點，目前多通過頭顱B超、CT和磁共振成像等技術結合臨床表現來診斷，由于新生兒腦損傷早期無典型臨床癥狀，特異度低、差異度較大，CT檢查具有輻射，MRI價格昂貴且不能保證安全等特點，往往難以做到準確診斷，從而造成嚴重后果。所以，如何準確評估NBI是當前的研究熱點。振幅整合腦電圖（amplitude-integratedEEG，aEEG）是一種新型的監護儀器，與傳統的EEG相比，aEEG電極更少，受環境因素影響更小，以及更直觀的圖形，比MRI、CT和其他成像技術更方便、更容易跟蹤[3]，因此對于有腦損傷高危因素的新生兒，盡早完善aEEG檢查，及時發現腦損傷，啟動個性化干預，對其遠期生存質量的提高至關重要。本文就aEEG在新生兒腦損傷中的臨床應用價值進行綜述。

1 aEEG在新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）中的應用

1.1 新生兒缺氧缺血性腦病（neonatalhypoxicischemic encephalopathy，HIE）是指在產前、產時或產后因為各種原因導致缺氧、腦血流減少或暫停所致的新生兒腦損傷，在足月新生兒中，發病率約為1.5‰[4]，是新生兒神經發育異常和死亡的主要原因之一。早期診斷是延緩HIE發展的重要前提。早期診斷、及時治療可有效預防腦壞死，減少腦損傷，控制神經系統后遺癥的發生。由于腦損傷時神經元電信號比腦結構損傷更早發生改變，所以aEEG較其他檢查可以更早診斷HIE，及時給予干預措施。盧俊杰等[5]對88例胎齡≥35周的窒息新生兒在生后12小時內進行aEEG監測，在排除了中樞神經系統感染、顱內出血、先天畸形、代謝異常等干擾因素后發現，正常組和窒息組新生兒aEEG在背景連續性、有無成熟睡眠覺醒周期、下邊界振幅、波普帶寬等方便有顯著差異，且窒息新生兒生后12h內aEEG的總分越低，HIE越嚴重，aEEG總得分與HIE嚴重度顯著相關;得分低于4以下者即有可能并發HIE。Pu， Y等[6]在一項研究中發現aEEG可以用于診斷HIE，并且可以根據腦電圖結果預測HIE的嚴重程度，證明aEEG在對HIE的早期診斷幫助巨大。

1.2 亞低溫治療是當今治療HIE主要手段，可以改善HIE兒童神經發育的預后，但是，目前很多發展中國家未能提供這項治療，對aEEG和HIE兒童神經發育預后關系的研究相對較少。Weng，Bowen[7]等對其進行了研究，將61例中重度HIE新生兒分為低溫治療組和常規治療組，結果顯示與常規治療組相比，接受低溫治療患兒的嚴重傷殘和死亡病例顯著減少，且出生后第28天的NBNA評分、18月齡的MDI和PDI也有所改善，并且記錄兩組治療前后72h的aEEG，治療前低溫治療組和常規治療組之間的aEEG記錄差異無統計學意義，治療72小時后，亞低溫治療組患兒aEEG的最大電壓和最小電壓均高于常規治療組，差異有統計學意義。當腦活動恢復時，電壓增高，aEEG的波幅增加，證實aEEG不但可以對HIE患兒進行診斷，也可評估其亞低溫治療的效果。

2 aEEG對新生兒癲癇的診斷價值

癲癇是新生兒時期最常見的神經系統疾病，發病率約為1‰～3.5‰[8]，常由HIE、顱內出血、先天性腦畸形、遺傳等因素造成。生后第一天出現的癲癇常常預示著潛在的急性中樞神經系統損傷[9]。然而大多數新生兒癲癇發作是亞臨床的[10]，較其他年齡段更容易出現電-臨床分離現象[11]，即使是最有經驗的臨床醫生也很難區分癲癇事件、腦干釋放現象和非癲癇異常運動，而aEEG可以持續監測患兒的腦電活動，可以有效降低癲癇假陽性率和假陰性率，研究表明aEEG檢測新生兒癲癇發作的敏感度高達80%[12]。Kadivar等[13]對其進行了META分析，結果顯示使用帶有原始腦電圖的aEEG監測個體癲癇發作，敏感度和特異度都可達78%，具有較高的應用價值。

3 aEEG對新生兒急性膽紅素腦病的診斷和預后評估價值

急性膽紅素腦病（acutebilirubin encephalo pathy,ABE）作為新生兒高膽紅素血癥最嚴重的并發癥[14]，發病率為每100 000名活產嬰兒1.2至1.3人[15,16]，在我國也依然不少見[17]，如果早期ABE未被發現或緊急處理，它會從嗜睡和喂養不良發展為易怒、角弓反張、后頸和高聲哭泣，最終導致呼吸暫停、癲癇發作和昏迷，死亡率為7%至10%[18]，因此早期監護、早期干預尤為重要。目前主要靠膽紅素誘發的神經功能障礙（BIND）評分[19,20]、顱磁共振成像（MRI）[21]和腦干聽覺誘發電位（BEAP）[22-24]來診斷，但以上診斷方法各有缺點[25]，aEEG是診斷膽紅素腦病的一種新型方法。唐娟等[26]對223名嚴重高膽紅素血癥患兒進行aEEG檢查，發現ABE患兒aEEG主要異常為SWC不成熟和頻繁癇性放電，診斷ABE的靈敏度為61.3%，特異度為91.1%，可以幫助早期識別ABE，并可幫助鑒別ABE患兒出現的呼吸暫停是腦干抑制所致還是癇性發作所致。趙丹等[27]發現aEEG聯合血清總膽紅素（totalserumbilirubin ，TSB）水平、BAEP檢查綜合診斷ABE，其敏感性和特異性均優于單一檢查，對ABE的早期診斷具有重要的臨床研究價值。

4 aEEG對早產兒腦成熟度的監測及預后評估

隨著圍產醫學的進步，早產兒的存活率有所提高，據世界衛生組織估計，全世界每年約有1500萬早產兒（十分之一的活產兒）出生[28]，由于早產兒大腦發育不成熟，容易出現腦白質損傷、腦白質髓鞘化成熟落后[29-31]等，早期評估可在其神經可塑性最佳的時期有針對性地開展神經保護干預。袁文杰等發現，aEEG診斷早產兒腦損傷的靈敏度及特異度分別為89%和73%[32]。Song，J[33]等對152名早產兒生后72小時的aEEG記錄和評分進行分析，發現aEEG可以預測早產兒的腦白質損傷（white-matterdamage，WMD）和遠期神經系統發育不良。劉志勇[34]等按照早產兒振幅整合腦電圖評分系統[35]對165例早產兒進行分析，發現aEEG圖形連續性、睡眠覺醒周期、帶寬和總評分可以用于評估胎齡小于30周早產兒腦功能發育水平，當胎齡（Gestational Age，GA）小于30周早產兒aEEG成熟度評分≤4分提示腦損傷嚴重，預后不良，應積極有效保護腦功能，提高早產兒生存質量。BrittaHüning[36]等在早產兒生后72小時內進行aEEG檢查結合糾正胎齡足月時的頭顱MRI檢查，進行Burdjalov評分[37]，得出結論aEEG結合MRI可以識別出早期神經發育受損的嬰兒，并可預測早產兒糾正胎齡2歲時的神經發育結局。黃會芝等[3]發現生后3d的aEEG結合矯正胎齡足月時頭顱MRI，對6月時的不良神經行為學發育達到更好的預測價值(陽性預測值：88.5%、陰性預測值99.5%、特異度99.0%、敏感度97.0%）。

5 總結和展望

新生兒腦損傷目前主要靠頭顱B超、MRI、腦干聽覺誘發電位等，以上方法各有各的特點，也各有各的局限性，aEEG作為一種前景良好的監測工具，以其敏感性、有效性及安全性在新生兒重癥監護病房發揮著越來越重要的作用。與傳統腦電圖相比，aEEG操作更簡便、檢測時間更長、連續性更好，可以有效評估新生兒腦損傷的程度，并進行預后預測[38,39]。但aEEG也有其局限性，比如aEEG 將錯過低幅度、短持續時間和遠離電極的癲癇發作[40]，因此需要進一步改進儀器和提高操作水平。此外，aEEG只能評估中重度HIE及其預后，并無證據表明和aEEG和輕度HIE有相關聯系[41]。aEEG目前在我國還沒統一的應用方案[42]，對于結果判讀具有一定的主觀性。

近年來，越來越多的醫生意識到aEEG的重要性，將其與各種檢查聯合起來深入研究，在眾多的腦損傷生物標志物中S100β蛋白、NSE、LDH、TNF-α等已經被眾多臨床工作者采納，發揮出了重大作用。腦源性神經生長因子(BDNF)、腦紅蛋白(Ngb)、可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體1(sLOX-1)、晚期氧化蛋白產物(AOPP)等生化標志物目前受到廣泛關注，有待深入研究，取得重大進展。由此可見，aEEG對新生兒腦損傷的診斷和預后預測具有較高的臨床應用價值，aEEG聯合MRI、血清生化指標、NBNA評分、B超等手段綜合評估是未來我們發展的方向。