牙髓炎臨床診斷輔助檢查方法研究進展

覃艷寧，黎淑芳

（右江民族醫學院，廣西 百色 533000）

0 引言

牙髓炎是一種牙髓組織的炎性病變，是臨床上最常見的一種口腔疾病之一。細菌感染、物理和化學刺激因素等都有可能導致牙髓疾病的發生。由于牙髓組織特殊的生理結構特點，牙髓炎一旦發作患牙會出現劇烈疼痛并給患者的生活帶來極大不便。牙髓炎臨床診斷不難，但誤診仍然發生，一旦誤診，將給患者帶來長期的痛苦，因此必須對牙髓炎進行正確的臨床診斷，進而提供有效的治療措施，提高臨床治療效果。牙髓炎的臨床診斷需要依靠病史和輔助檢查而得出。近年來隨著各種新技術的產生，牙髓炎的臨床輔助檢查技術也在不斷提高。本文重點介紹牙髓炎臨床診斷輔助檢查方法研究進展，為口腔臨床醫生在牙髓炎的診斷與治療方面提供參考。

1 牙髓炎的分類和治療

根據美國牙體牙髓病學協會(American Association of Endodontists，AAE)診斷牙髓炎的標準，牙髓炎臨床診斷包括可復性牙髓炎(ReversiblePulpitis，RP)和有癥狀不可復性牙髓炎(Symptomatic Ireversible Pulpitis，SIR P)兩種。RP在去除刺激因素后進行及時有效且具有針對性的治療，患牙的牙髓狀態極有可能在短時間內得到回復。若刺激因素持續存在，則牙髓的炎癥會繼續惡化發展，最終發展為不可復性牙髓炎。不同的牙髓炎治療方式有所差別，RP的治療以活髓保存術為主[1]，SIRP的治療以根管治療術為主[2][3]。有相關報道指出，RP患者行活髓保存治療后短時間內即出現治療結果失敗，其原因極大有可能是與術前將該患牙的正確診斷SIRP誤診為RP有關[4]。可見，如何提高牙髓炎的臨床診斷準確率仍然是口腔醫學工作者們的重要任務之一。

2 牙髓診斷試驗的理論基礎

牙髓通過細小的根尖孔與周圍組織直接相連，人們無法通過肉眼直接觀察得到，因此目前臨床上沒有方法可以直接從視覺上判斷牙髓具體狀態。牙髓感覺功能的基礎為牙髓中存在著廣泛的神經分布。由于牙髓神經系統中只有一種痛覺感受器，當各種外界刺激傳遞到中樞時，就會產生痛覺反應。牙髓中的感覺神經纖維主要分為Aδ纖維和C纖維：Aδ纖維通常在較小刺激時就會引起明顯刺痛；C纖維刺激閾值高，當受到外界刺激時患牙表現為持續性鈍痛[5]。另外，C纖維對壞死有較強的承受能力，在其周圍組織壞死后一段時間內仍可對外界刺激產生假陽性反應[6]。

3 牙髓溫度測試

牙髓溫度測試包括牙髓熱測試(HeatPulp Test，HPT)和牙髓冷測試(ColdPulpTest，CPT）[7]。

3.1 牙髓熱測試

HPT是將加熱的水或加熱軟化的牙膠棒涂在牙齒上，通過將熱量傳遞到牙髓來刺激C纖維，并產生疼痛，疼痛持續時間長，通常會延遲2到4秒。臨床上HPT最常使用的是熱牙膠棒。進行牙髓熱測試時先用棉卷隔濕牙齒，將凡士林涂在被測牙面上，以防止熱牙膠粘固在牙面上，然后用酒精燈加熱牙膠棒，觀察熱牙膠棒開始軟化但還沒有冒煙時，將軟化的熱牙膠棒放置于被測牙頰(唇）面的中1/3處。放置的時間不宜過長，一般不能超過5秒，以避免損害到健康的牙髓組織[8]。Mainkar的一項關于牙髓活力的meta分析指出，HPT在牙髓活力檢測方法中準確性比較低，因而不建議HPT作為牙髓活力的檢測方法[9]。但是臨床上當患者的主訴癥狀為熱刺激痛時，HPT可以幫助更快明確患牙。

3.2 牙髓冷測試

CPT的測試原理是通過冷刺激引起牙本質小管內的液體體積急劇收縮而迅速激動神經末梢，以此來觀察患者的反應進而判斷牙髓狀態。CPT的冷刺激源有自制小冰棒(0℃)，干冰棒(-78℃)、氯乙烷(-5℃)、二氯二氟甲烷([DDM]-50℃)等。有研究數據表明，當冷刺激的溫度持續低于-9℃時，牙髓組織會逐漸發生不可逆性的損害[10]；也有試驗報告證實，持續使用干冰超過5min并不會使牙髓及牙釉質表面受到損害[11]。臨床中最常使用的冷刺激源是自制小冰棒，需要注意的是當測試牙為同一象限時要從后往前開始測試，避免冰棒融化向后流影響測試結果。有研究發現，相對HPT和牙髓電活力測試，CPT的可靠性較高[12]，但是若使用小冰棒進行測試，冰棒融化時冰水流動至牙齦易導致假陽性結果。

4 牙髓電活力測試

牙髓電活力測試(Electric Pulp Test，EPT)被廣泛用于鑒別牙髓起源的病變和那些在X線片上沒有看到的病變。EPT測試儀通過傳遞電流來刺激最近的有髓鞘A纖維;該設備通常不會刺激無髓鞘的C纖維，因為它的閾值較高。EPT在正確應用以及適當的刺激條件下才相對可靠[13]。EPT可顯示神經傳輸和重要神經纖維的存在，但不能測量牙髓的健康或完整性。有研究表明近期受過外傷的牙齒可能會暫時失去感覺功能，即使它們的血管完好無損，也不會對該設備做出反應，而部分壞死的牙齒即使已經缺乏血液供應，對EPT仍可能會有反[14]。因此，EPT檢測存在諸多的局限性，當EPT測試對象為外傷牙、牙髓部分壞死的多根牙、根管鈣化牙等時，EPT的測試結果不一定可靠。

5 牙髓血流測試

5.1 血氧飽和度測定

血氧飽和度測定（PulseOximeter，PO）在各種醫療領域中得到廣泛應用。PO廣泛應用于醫療實踐中測量靜脈麻醉期間的氧飽和度，尤其在急診室和患者鎮靜狀態下經常使用[15]。在使用時，血氧測定儀發射光束并垂直投射到血管系統中，牙髓血紅蛋白吸收這些比例不同的光束，然后測定其垂直穿透牙髓組織的光束量來精準判定牙髓平均血氧飽和度[16]。有研究表明，PO陽性預測值與陰性預測值與牙髓溫度測試和電活力測試比較，PO測試值均遠遠高于另外兩種測試方法[17]。此外，Roeykens等通過在外傷牙上使用PO與電測試、牙髓冷測試發現，PO敏感度明顯優于另外兩種方法[18]。PO是非侵入性和無創傷性的，這些特點使其對口腔疾病很有價值。但是，PO需要基于人體正常的微動脈血流才能有效使用，炎癥狀態、外周血管收窄異常等情況均會改變其測試結果[19]。因此，PO在口腔臨床醫學領域中具有一定的限制因素未在該領域中廣泛應用。

5.2 超聲多普勒血流測定

超聲多普勒血流儀（Ultrasound Doppler Flo wmetry,UDF）測試牙髓血流信息是通過其高頻超聲波探頭所發射的超聲波信息傳送到牙髓基質層的紅細胞，然后這些紅細胞會同時反射高頻超聲波，并由高頻超聲探頭接收反射的超聲波信號，最后依據多普勒效應公式計算出患牙牙髓中血液的流速值和流量[20]。有臨床研究表明，與EPT相比，UDF評估外傷患牙牙髓的真實狀態的靈敏度較高。[21]但是超聲多普勒血流信號較容易受到周圍軟組織的影響，尤其是在創傷患者中，因為疼痛往往難以有效的控制，導致其周圍組織信號的泄漏，極大有可能會出現假陽性結果[22]。此外由于牙體解剖形態特征的明顯差異，UDF往往很難將探頭放在的準確的位置，其精準度很容易受到影響[23]，因而未被口腔醫學工作者廣泛使用。

5.3 雙波長分光光度法

雙波長分光光度法(DualWavelength Spectrophotometry，DWS)是一種獨立于脈沖循環的方法，可用于檢測髓內血流。早于1951年Chance[24]就利用被測物在透照光波峰與波谷處的吸光率之差可準確反應其真實吸光度的原理設計了第一臺雙波長分光光度計。隨后Schnettler[25]等提出DWS可用于判斷牙髓壞死和牙髓炎癥狀態。

Nissan[24]等人進行了一項體外研究，以確定使用DWS來識別髓腔的可行性，這些髓腔要么是空的，要么充滿了固定的牙髓組織，要么充滿了含氧血液。結果表明，DWS測試牙髓血流是具有可行性的。

5.4 激光多普勒血流測定

激光多普勒血流儀（laser Dopplerflowmetry，LDF）[26-27]測定是一種運用激光對牙髓血流進行無創測試的測量技術，1986年，LDF被第一次應用于牙髓血流的直接測定[28]。此后學者們逐漸接受，他們[29]認為通過LDF檢測來判斷牙髓狀態的可靠性高于傳統的牙髓測試方法。LDF通過二極管投射紅外光束透過髓腔來評估微血管系統的血流。LDF可應用于測試各種外科手術后患牙牙髓、外傷牙以及牙齒矯治[30]”全冠修復備牙[31]、牙齒漂白術[32]等治療中觀察牙髓血流量的變化。有研究指出，與CPT、HPT、EPT相比，LDF和PO的臨床診斷準確性更高[33]。此外，有學者發現，LDF作為兒童牙髓疾病臨床診斷的一種治療新技術，提高了兒童牙髓疾病臨床診斷的準確性[17]。LDF檢測被認為是除了對牙髓組織進行病理切片檢查外最準確的判斷牙髓狀態的檢測方法[34]。由此也說明了相比于其它檢測技術，LDF檢測牙髓狀態的可靠性較高。

6 生物標志物測試

疾病早期診斷和有效治療的關鍵之一是能否找到指示疾病發生和發展的標志物，如何尋找和發現有價值的生物標志物是精準醫學發展的重要途徑。牙髓細胞的變化在其炎癥分子水平的改變之后，因此在免疫細胞被召集和激活前，可以通過檢測牙髓內血液或牙本質液觀察到某些細胞因子濃度和免疫信號分子含量的變化。有研究發現，不可復性牙髓炎的牙髓組織中IL-8、TNF-a、MMP-9以及RAGE的表達相對正常牙髓組織明顯升高[35]。此外，李夢婕[36]等通過對大鼠進行體外實驗發現牙髓組織中的TIMP-1可能作為牙髓炎的潛在診斷標記物。生物標志物檢測是一種無創性測試，因此，理論上可以通過該方法來對牙髓狀態進行分析。但目前對于該方法相關分子檢測結果的判斷沒有一個明確的金標準，此外該方法收集樣本相對困難，因此該方法目前還處于探索的初級階段。

目前臨床上進行牙髓炎診斷時最常使用的輔助方法是EPT、CPT和HPT。綜上所述，通過EPT、HPT、CPT檢測來觀察患者疼痛反應只能表明患牙具有牙髓活力，但EPT、HPT、CPT檢測并不能具體表明患牙處于哪種狀態，雖然這些測試的敏感性很高，但當出現假陽性和假陰性結果時，它們可能會影響牙齒的治療。一顆被EPT檢測錯誤診斷為沒有活力的牙齒可能會接受不必要的根管治療，而被錯誤診斷為具有牙髓活力的牙齒可能會被置之不理，導致壞死組織一直存在并破壞周圍的健康組織。由于牙髓炎的病理變化對患牙的臨床表現并無確定的關聯，因此如何提高牙髓炎的診斷準確率也一直是臨床中關注的焦點。通過生物標志物檢測方法進行牙髓炎臨床診斷目前尚處于探索階段，且限制條件較大。PO、UDF以及DWS檢測技術敏感性較高，易受到牙體周圍狀況的影響，且檢測成本高，檢測設備應用復雜。

血管供應比感覺供應對判斷牙髓的健康狀況更為重要。牙髓死亡是由于血流量停止而引起的，只有血液循環健康，牙髓才能愈合。LDF檢測是一種精確、無創、可重復性、可靠的檢測方法，該方法能夠客觀檢測牙髓血流變化，可以安全有效的避免因神經缺血導致休克等引起的神經假性反應，檢測結果不受檢測者的身體狀況和被檢測者的主觀意志差異而影響。目前LDF檢測已經逐漸應用于牙齒矯治、兒童口腔治療、牙體牙髓治療等口腔醫學方面，相信在不久的將來，LDF檢測技術會越來越成熟并給口腔醫學工作者帶來極大的便利。