達芬奇機器人手術系統在胰十二指腸切除術的應用進展

馬江云，孫敏

（昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科三病區，云南昆明 650000）

0 引言

隨著科技和微創精準外科理念的迅速發展，外科手術由傳統的開放手術逐步發展為腹腔鏡手術再到如今的機器人手術。達芬奇機器人作為機器人手術系統中代表之一，具有成像立體高清、操作精準靈活、等比例除顫等傳統腹腔鏡所不具有的優勢。胰十二指腸切除術操作復雜，術后并發癥多，術中需要精細且長時間的操作，手術難度大，因此通常使用開放術式。

隨著微創胰腺外科的發展，達芬奇機器人手術系統輔助胰十二指腸切除術已成為外科醫生的選擇之一。近年來，隨著達芬奇機器人胰十二指腸切除術（RPD）病例報道數越來越多，RPD的安全性與可行性也得到了國內外的驗證[2-10]。

1 達芬奇機器人手術系統及RPD發展歷史

1.1 達芬奇機器人手術系統

達芬奇機器人手術系統（D aV i n c i surgical system，DVSS）由美國Intuitive Surgical公司開發研制，是當前全球應用最廣泛的手術機器人[11]。DVSS主要包含3個子系統：醫生控制系統、床旁機械臂系統、三維立體成像系統。術前安裝調試完DVSS，術中體腔內手術視野通過攝像臂實時傳輸到控制臺，外科醫生則通過控制臺觀察控制手術視野和控制機械臂來進行對患者的手術操作。DVSS輔助手術相比傳統開放手術及腹腔鏡手術，其主要優勢在于：（1）自由度，仿真器械有7個自由度，在術中相比人手更加精準靈活。（2）穩定性及精準性，震顫濾過系統及動作縮減系統可濾過術者手部自然顫動和成比例縮減術者動作幅度，從而提高術中操作的穩定性及精準性。（3）高清立體成像，術中視由術者自主操控，3D高清成像有利于術者提高空間層次感，在辨別復雜結構及精細解剖時，術中視野可光學放大10-15倍，提高術中操作精準性[12]。所有的這些特性都使得其在大血管周圍精細解剖及高難度體內縫扎受益良多[13]，而PD難點中正好也包括這兩點，且術中無需長時間站立，采用符合人體工學的坐位姿勢完成手術，減輕術者長時間站立手術的疲勞感。眾多優勢及科技帶來的新鮮感使得嘗試RPD的術者越來越多。

1.2 RPD發展歷史

1994年，Gagner等人[14]報道了全球首例腹腔鏡胰十二指腸切除術（Lap aroscop ic pancreaticoduodenectomy，LPD），隨后越來越多的胰腺外科醫生嘗試微創胰十二指腸切除術，到2003年，盧榜裕等人[15]完成了國內首例LPD，開創了國內首例微創胰十二指腸切除術。隨著科技發展和醫療器械更新迭代，安全可靠的達芬奇手術機器人逐步成為外科醫生的選擇。2002年，Melvin和Needleman等人[16]報道了首例使用達芬奇機器人行胰腺遠端切除伴脾切除術，開創了達芬奇手術機器人在胰腺手術上應用的先河。于次年，Giulianotti等人[1]報道了8例機器人胰腺手術。其中5例Whipple和3例PPPD0，其中兩例完全由機器人完成。隨著全球達芬奇機器人裝機量的增加，國內外一些大的醫療中心逐步開展機器人胰腺外科手術，RPD已成為他們的常規外科手術，其中RPD的手術例數在中國名列前茅[17]。國內劉榮、李吉喆報道自2012年至2019年，其所在中心共完成RPD超800例，為國際最大宗病例數據[18]，RPD正以其獨特優勢在國內外各大醫療中心以不同程度開展。

2 RPD的手術適應證

P D是治療壺腹周圍惡性腫瘤、癌前病變和部分良性疾病的標準術式。理論上來說，開放胰十二指腸切除術(O p e n p ancreatid uod enect-omy，OPD)適應證與LPD基本相同[19]。但因LPD難度比OPD大，LPD手術適應證要根據術者OPD經驗及患者基礎條件嚴格把控。隨著RPD日益增加的病例數以及相關問題的出現，于2019年，國際眾多機器人胰腺專家發表共識：RPD最常見的適應證包括良性、交界性和惡性的遠端胰腺腫瘤，腫瘤大小小于10cm，且不累計大血管或鄰近器官。對于需要切除臨近器官或重建腸系膜上靜脈（Superior Mesente-ric vein，SMV）/門靜脈（Portal vein，PV）以實現R0切除的病例，只有少數研究支持RPD的可行性。但隨著機器人胰腺手術經驗的增加和手術技巧的改進，RPD的適應證正迅速擴大[20]。而RPD的禁忌證與LPD相似[21]，在針對RPD的一些研究中，通常將患者的一些基礎條件納入研究者的考慮中，比如肥胖、年齡、既往腹部手術史等因素。那么諸如此類的因素是否為RPD的禁忌證？結果表明并不是這些因素只會影響手術時長、中轉開腹率、手術難度，并不是RPD的禁忌證，相對禁忌證來源于術者所在醫療中心的手術積累量、術中體驗感及術中發現[22]。

3 RPD的臨床應用

3.1 RPD的安全性與可行性

關于RPD的安全性與可行性，自DVSS用于胰腺手術后就是一個大家關注爭議的話題。當一項新手術技術的出現，只有其安全性與可行性得到保障，才有可能在臨床中開展。

胰十二指腸術后患者通常因出血、感染、胰瘺等主要相關并發癥導致死亡。有研究表明[5]，由經驗豐富的胰腺外科團隊進行RPD并不會導致高死亡風險。一項薈萃分析結果顯示[23]，RPD、LPD和OPD三者總體并發癥發生率、術后胰瘺發生率差異無統計學意義，與OPD相比，RPD、LPD的胃延遲排空（DGE）發生率降低，這與一些文獻研究結果都是吻合的。在總死亡率、30天病死率、90天病死率上，OPD與微創PD（包含RPD和LPD）均無明顯不同[24-31]。其次，二次手術率也是反映手術安全性的一個指標，在胡劍翀等人[7]的研究中，RPD組與OPD組二次手術率差異無統計學意義（P＞0.05）。從以上臨床指標上來看，RPD在并發癥發生、術后死亡率以及再次手術方面都可與OPD相比，RPD安全可靠。

Zureikat等人[32]通過500例RPD病例進行研究。500例RPD臨床資料統計中：手術時間（415±107）min；中轉率5.2%；術中估計出血量（150-400）mL；術中清掃淋巴結率為20%-37%；總住院天數6-11天。該項研究表明，RPD雖然手術時間長，但術中表現不凡，更有甚者在最后100例RPD臨床相關胰瘺（CR-POPF）發生率低于Kantor等人[33]的研究結果。對于腫瘤手術，術中淋巴結清掃、手術切緣與腫瘤長期預后有著密切關系，術中估計出血量＞500ml以及輸血這兩大因素也已被證明會影響胰腺腫瘤患者的生存率[34-36]。在2021年的最新一項研究中表明，RPD比OPD有著更少的術中估計出血量[37]；在Zhou[38]的兩組對比研究中（RPD組vsOPD組），兩組R0切除率（87.5%vs 100%，P=0.05）差異并無統計學意義；Zhao等人[10]的分析中表明在淋巴結清掃總量上，RPD與OPD兩類方法并無顯著差異。這些研究表明腫瘤患者通過RPD可實現同OPD一樣的根治效果。RPD無論是術中表現還是腫瘤根治方面都是可行的。

國內外的絕大部分研究表明[3,4,7,9,10,38,39]，RPD與OPD或LPD在安全性與可行性方面具有可比性，在一些方面甚至RPD更占優勢，例如住院時間、早期下床活動時間、術中出血量等。值得注意的是，RPD患者術后早期下床活動時間早，有利于胃腸道功能的恢復，減少DGE等相關并發癥，也變相地增加了RPD的優勢。總的來說，在高容量醫療中心RPD是安全可行的[3]。

3.2 RPD與OPD/LPD臨床療效對比研究

3.2.1 RPD與OPD臨床療效對比

Zhao等人[10]通過將近2000例病例進行統計學分析得出RPD比OPD的手術時間更長，這與大部分研究結果類似，有異議的結果可能與各中心計算手術時長無一統一規范有關。術中出血量RPD比OPD少。在清掃淋巴結總量上兩類方法差異無統計學意義。Torphy等人[31]的研究表明RPD與OPD兩組手術切緣陽性率相似。兩者在術后總體并發癥發生率，術后死亡率以及術后常見的胰瘺發生率差異無統計學意義，令人詫異的是住院時間也無顯著差異[10]。而在早期下床活動時間、DGE時間方面，機器人組更占優勢。

3.2.2 RPD與LPD臨床療效對比

2022年發表的一篇Meta分析結果表明[40]，RPD與LPD手術時間無顯著差異，但其中轉開腹率低于LPD，術中估計出血量也少LPD。RPD在術后總體主要并發癥，胰瘺發生率、DGE發生率無明顯差異，RPD在住院時間、再次手術率至少與LPD相當。

雖然在微創胰十二指腸切除術方面的研究很多，但大部分都局限在LPD或OPD與RPD之間的對比研究，在RPD與LPD之間的對比研究仍比較少，在2020年的邁阿密循證指南中也只是將RPD與LPD歸于微創PD與開放手術進行問題探討[22]。以上結果還需要更多的高循證級別證據來支撐。

3.3 RPD小結

RPD由于DVSS的優勢加持，在一些高容量醫療中心已成為常規手術，其安全可行。RPD與OPD相比，其微創效果明顯，EBL、早期下床活動時間，DGE時間等都是RPD的優勢，腫瘤根治方面也與OPD媲美；RPD與LPD相比，由于DVSS的輔助，術中估計出血量少、中轉開腹率低。其并發癥、再次手術、住院時間等方面并無顯著差異。RPD的學習曲線陡峭，與任何一個新手術方法一樣，RPD也存在初始訓練期。隨著經驗的增加，手術結果表現也會越來越佳[8]。有研究表明[41]，到達中位學習曲線需行36.5例RPD。Schmidt、Harris等人[42]的研究表明通過正式規范的機器人培訓有利于縮短或消除學習曲線。或許在高容量醫療中心，我們通過制定規范化RPD培訓計劃，通過虛擬現實機器人仿真模擬、機器人在生物組織上進行仿真縫合吻合訓練、視頻學習等步驟上進行RPD相關訓練培訓[43]，可以提高RPD手術效率及患者收益。

4 RPD的思考與展望

RPD在西方歐美發達國家開展較多，目前國內RPD正處于起步發展期，大多數報道多圍繞圍術期指標及近期療效，關于腫瘤患者行RPD遠期療效報道較少，未來需大樣本、多中心的前瞻性研究來進一步論證。在國外有報道通過完成結構化的培訓計劃和學習相關手術技術可以實現RPD安全實施及開展[44]，我國也可以制定屬于國人的學習培訓計劃，加速RPD學習曲線的完成，高質量安全規范地開展RPD。RPD作為承載于DVSS的一項新手術選擇方式，雖展現了達芬奇機器人的優勢，但不可避免地遺留一些問題。手術流程中需要花費大量時間安裝器械及設備對接還需組建熟練專業的手術室團隊；術中術者手部無觸覺反饋還需設備技術的改進；手術費用昂貴還需要國家醫保政策的支持以及國產手術機器人的替代……相信在這個微創精準外科時代，達芬奇機器人一定會在胰十二指腸術式中一展拳腳。