分消走泄法在臨床上的應(yīng)用

王蕓，林振文

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院,福建 福州 350001）

1 分消走泄法的理論來源和提出

1.1 分消走泄法的理論的基本形成

分消走泄法在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用歷史已經(jīng)非常久遠(yuǎn)，追溯其理論起源，在《素問·至真要大論篇》中有這么一句話—“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。它初步提出對在上焦、中焦、下焦的濕邪有不同治法，或苦燥，或淡泄。從這可以看出分消走泄理論的雛形已經(jīng)形成。這一理論的成熟經(jīng)歷了許多醫(yī)家的進(jìn)一步闡述。東漢時(shí)期的張仲景，受到《內(nèi)經(jīng)》理論得到啟發(fā)，他站在巨人的肩膀上，對其進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)的闡述并進(jìn)行延伸，提出了辛開苦降之法—同時(shí)使用淡滲和疏散以致濕除熱消,再到后來，隨著時(shí)代的變遷，李東垣、張景岳、朱丹溪等醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)不斷闡述和豐富了“分消”法的內(nèi)涵，這時(shí)“分消”的治法理論已經(jīng)基本形成[1]。

1.2 后世醫(yī)家對“分消走泄”法的進(jìn)一步闡述與拓展

在當(dāng)時(shí)溫病肆虐的年代背景下，溫病理論逐漸成熟壯大，溫病四大家之一的葉天士在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及仲景的理論基礎(chǔ)上，提出只是為了治療濕熱性溫病屬“邪留于三焦”的氣分證的方法，即分消走泄法[2]，這也是“分消走泄”第一次被正式明確提出，但是當(dāng)時(shí)僅局限于治療溫病，直到后來經(jīng)過各大醫(yī)家們對其進(jìn)行總結(jié)與拓展，才逐漸使其不再拘泥于溫病，而在脾胃病、婦人病、小兒病等臨床各種疾病中也可看到它的運(yùn)用。以下將對“分消走泄”法在臨床常見疾病中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

2 分消走泄法在脾胃肝膽疾病中的運(yùn)用

2.1 脾胃肝膽疾病發(fā)生的常見病因病機(jī)

分消走泄法在脾胃肝膽疾病中的應(yīng)用較為廣泛，這是因?yàn)槠⑽父文懙脑S多疾病，都可因脾胃濕熱，阻滯中焦引起，如胃痛、痞滿、腹瀉、腹痛、鼓脹、黃疸等。脾胃肝膽疾病的病因不外乎是由于平素飲食不節(jié)、恣食肥甘厚味煎炸之品而引起，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)生，從而進(jìn)一步影響脾胃的功能，使?jié)駶岵换瑲庋\(yùn)行受阻，進(jìn)一步影響肝之疏泄功能，最終的結(jié)局就是我們所見的各種脾胃肝膽疾病。所以在治療脾胃肝膽疾病時(shí)，尤其注重健脾、疏肝和化濕，正如《溫病條辨·雜說·治病法論》所言“治中焦如衡，非平不安”。

2.2 分消走泄法在脾胃肝膽疾病中的用法用藥

臨床常見的消化性潰瘍、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、病毒行肝炎、肝硬化腹水等脾胃肝膽病常常都以濕熱證多見。濕熱證的癥狀多有頭身困倦、食后欲睡、脘腹痞悶、口中黏膩不爽、納呆或厭食、排便不暢、或身熱不揚(yáng)、口苦、口渴不欲飲，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。在治療上，針對濕熱證，根據(jù)濕熱所在位置的偏向不同，又分為宣上、暢中、泄下三種治法，在用藥的時(shí)候再根據(jù)濕與熱的偏重，決定清熱藥與祛濕藥的劑量與比例，根據(jù)濕熱在三焦的輕重，適當(dāng)調(diào)整宣上、暢中、泄下藥的比重。偏于上焦則著重辛溫芳化，化濕與開宣肺氣并進(jìn)，早在《素問·經(jīng)脈別論》中就提出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”，說明肺臟對于水濕的輸布起著重要作用，故在治療濕熱偏于上焦的脾胃肝膽疾病時(shí)，常加用枇杷葉、桔梗、桑葉、薄荷、杏仁、旋覆花等輕清辛味之品[3]。而偏于中焦脾胃者，根據(jù)濕與熱孰輕孰重又可分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重三種情況，在用藥前必須分清屬于哪種情況，這直接影響到用藥時(shí)清熱藥與燥濕藥的比重。其中濕重于熱者，治以苦溫燥濕為主，當(dāng)熱重于濕時(shí)，則以清熱為主，當(dāng)濕熱并重時(shí)，則常以苦寒燥濕之品為主藥。再輔以防苦寒傷脾之品以醒脾暢中[4]，常用藥物如藿香、佩蘭、半夏、砂仁、厚樸花、石菖蒲等[5]。而偏于下焦者，常以淡滲利濕之品為主，使下焦?jié)駸釓男”愣ィ＿x用茯苓、黃柏、車前草等以泄下，旨在泄下的同時(shí)，導(dǎo)濕熱而去，典型的方劑代表有八正散、龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。

3 分消走泄法在小兒疾病中的運(yùn)用

3.1 當(dāng)代小兒體質(zhì)的特點(diǎn)

近年來隨著生活水平的逐漸提高，家長對孩的寵溺子越來越嚴(yán)重，小兒飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從以前的多食清淡變成多肥甘厚味，日久致脾生內(nèi)熱，加之小兒臟腑嬌嫩，脾氣不足，飲食稍有不當(dāng)，就容易導(dǎo)致脾胃損傷。

3.2 小兒“哮病”的病因病機(jī)

小兒哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為小兒哮喘的發(fā)作與多種因素有關(guān)，例如氣候、飲食、生活習(xí)慣等因素。發(fā)病機(jī)理是飲食不節(jié)或長期偏食或過食肥甘釀成濕熱，脾胃運(yùn)化功能失常，易致小兒濕熱蘊(yùn)積。濕邪粘滯纏綿，因此許多醫(yī)家認(rèn)為濕熱體質(zhì)是小兒哮喘經(jīng)久不愈的重要因素之一。

3.3 小兒“哮病”的疾病特點(diǎn)以及分消走泄法在本病當(dāng)中的用法用藥

哮喘的病機(jī)為外邪引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，導(dǎo)致氣道痙攣[6]。所以本病發(fā)作期以邪實(shí)為主，雖然本質(zhì)上與濕熱體質(zhì)素蘊(yùn)密切相關(guān)，但治療時(shí)本著“急則治其標(biāo)”的原則，以攻邪為主。緩解期因本質(zhì)為濕熱體質(zhì)素蘊(yùn)，虛實(shí)夾雜，臨床表現(xiàn)為咳喘較急性發(fā)作期減輕，但癥狀仍未見消失，在治療時(shí)，就要標(biāo)本兼治，在分消濕熱的同時(shí)驅(qū)邪而出[7]。穩(wěn)定期外邪已除，但本質(zhì)素蘊(yùn)的濕熱仍未得到解決，雖然標(biāo)實(shí)的臨床表現(xiàn)已經(jīng)沒有了，但如果濕熱未除，就仍有再次發(fā)作的可能，標(biāo)實(shí)癥狀消失后，我們還要就本質(zhì)問題進(jìn)行治療，鞏固好本質(zhì)，才能更好的防止疾病再次發(fā)生，正所謂“正氣存內(nèi)，則邪不可干”，所以，對于穩(wěn)定期的治療要以扶正固本或培土生金為主要治法，使機(jī)體的陰陽達(dá)到平衡，營衛(wèi)調(diào)和，外邪無可趁之機(jī)，疾病則無再復(fù)之機(jī)。正因?yàn)槿绱耍猿３⒎窒咝狗ㄟ\(yùn)用在濕熱體質(zhì)小兒哮喘緩解期和穩(wěn)定期。

小兒疾病較成人特殊，這主要與小兒機(jī)體發(fā)育不夠成熟有關(guān)，小兒臟腑與成人相比，小兒臟腑嬌嫩，抵抗外邪能力弱，熱為陽邪，易侵犯肺臟，加之現(xiàn)如今小兒多食肥甘濃咸，造成胃脘積滯，進(jìn)而影響脾胃運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱。在氣候、飲食、起居不慎時(shí)，外邪趁機(jī)而入，引動(dòng)體內(nèi)伏邪，內(nèi)外邪熱搏結(jié)，致使患兒濕熱蘊(yùn)肺，咳嗽纏綿難愈。對于濕熱體質(zhì)患兒的哮喘，治療時(shí)使?jié)駸岱值蓝T證自除[8]，常用選用宣上的方劑，如瀉白散類。

4 分消走泄法在下焦疾病當(dāng)中的運(yùn)用

4.1 分消走泄法在下焦應(yīng)用的理論體現(xiàn)

分消走泄法在下焦的應(yīng)用上主要體現(xiàn)的治法是淡滲利濕，清利下焦，導(dǎo)濕熱之邪從小便而去，“下焦如瀆，治下焦如權(quán)，非重不沉”。臨床上常見的方有八正散、龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。常用的藥物有：龍膽草、車前子、木通、茯苓、萆薢、澤瀉、滑石等。

4.2 常見下焦疾病的病因病機(jī)以及分消走泄法在下焦疾病中的用法

常見的下焦疾病，如淋證、癃閉、遺精、陽痿等，多因患者素食肥甘厚味，致脾胃運(yùn)化失常，脾不運(yùn)化水濕，飲食物不歸正化，食積濕滯，壅阻氣機(jī)，郁久化熱，形成中焦?jié)駸嶂C，中焦病日久不治，傳入下焦，濕熱留于腎或膀胱，氣化功能失司所導(dǎo)致。所以在治療上常常用到分消走泄治法，在治療下焦?jié)駸岬耐瑫r(shí)，針對濕熱的源頭—中焦，也應(yīng)酌情配伍清利中焦?jié)駸岬闹兴帲瓜陆節(jié)駸岬们澹薪節(jié)駸嶂吹弥梗雇ɡ枤鈿饣δ艿脧?fù)，則濕無所聚，病無所起。

5 分消走泄法在皮膚疾病當(dāng)中的運(yùn)用

5.1 中醫(yī)對對痤瘡的認(rèn)識(shí)

在古籍中對于“痤瘡”病因病機(jī)的記載有許多，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“汗出見濕，乃生痤疿……郁乃痤”的記載。《醫(yī)宗金鑒》中言“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成”。古代醫(yī)家們認(rèn)為痤瘡的主要病位在肺，辨證多從肺經(jīng)郁熱、血熱瘀滯論述。隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家們對“痤瘡”的認(rèn)識(shí)也逐漸豐富，就有醫(yī)家提出“濕熱型痤瘡”，例如陳彤云痤瘡的病因病機(jī)是平素嗜食肥甘厚味煎炸之品，以致肺胃熱盛，中焦?jié)駸幔羝つw，發(fā)為“痤瘡”。陳志偉認(rèn)為痤瘡疾病始終不離濕熱，在治療上也應(yīng)著重清熱利濕法[9]，李鯉認(rèn)為痤瘡的主要病因是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)[10]。由此可見，隨著對痤瘡的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為濕熱是痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵因素[11]。

隨著現(xiàn)代人的生活、工作節(jié)奏改變，熬夜、飲食偏食辛辣肥甘越來越常態(tài)化，致使近年來濕熱型痤瘡越來越常見。該病皮損會(huì)導(dǎo)致部分患者遺留疤痕，影響面部美觀。在日常交際中往往會(huì)缺乏自信；或者在生活中產(chǎn)生情緒緊張、低落等負(fù)面影響[12]。甚至研究[13]發(fā)現(xiàn)痤瘡患者中有近21.36%存在焦慮，24.27%患有抑郁，對生活、工作和學(xué)習(xí)產(chǎn)生消極影響。故有效的治療痤瘡在當(dāng)代社會(huì)也尤其重要，論治濕熱型痤瘡需從“分消走泄”切入，注重脾胃，使中焦氣機(jī)得暢，水濕代謝正常，故百癥皆除。臨床應(yīng)用上，需結(jié)合舌脈，辨證論治，隨證治之，療效頗佳。

5.2 分消走泄法在皮膚疾病中的用法用藥

濕熱型痤瘡者平素多飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘之品，致使?jié)駶醿?nèi)生，脾胃運(yùn)化功能失司，中焦升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，濕濁郁而化熱，濕熱彌漫三焦，熏蒸肌膚而發(fā)病。本型痤瘡多因濕性黏膩重濁，故病情多纏綿難愈，治療時(shí)，多以分消走泄法驅(qū)邪外出，即運(yùn)用辛涼發(fā)散之品宣散上焦，用芳香化濕之品暢達(dá)中焦，甘淡滲利之品滲利下焦，三焦之濕邪分三路得以分消，濕祛熱清，脾升胃降，升降調(diào)和，中焦氣機(jī)樞利，故諸癥自除。在選擇用藥時(shí)，常選用豆蔻、白果、菖蒲、藿香等芳香化濁之品暢導(dǎo)中焦之氣機(jī)，茵陳、澤瀉、豬苓、滑石、木通等淡滲利尿引邪從小便而出，薄荷、黃芩、桔梗、連翹等清宣辛散之品宣發(fā)上焦之氣，以達(dá)氣行則濕化之意，常選方劑如、甘露消毒丹、五味消毒飲、連樸飲、藿香正氣散等。

6 總結(jié)

分消走泄法源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和仲景的理論，在清代由葉天士正式提出用以治療溫病。由于該法主治病位涉及到肌表、腠理、膜原、胃腸、三焦等濕邪善襲之部位，所以在運(yùn)用中，它適用得范圍不再拘泥于溫病，在許多內(nèi)科疾病中，只要辯證為“濕熱證”，均可以考慮用分消走泄法來解決。這也正是中醫(yī)“異病同治”“辨證論治”的理論內(nèi)涵。除了上面提到的脾胃病、小兒病和腎系疾病，它仍然可以用于外科、皮膚科、婦科疾病，只要辨證對了，也可以取得良好的療效。

所以在臨床上，在積累經(jīng)驗(yàn)的過程中，我們可以繼續(xù)擴(kuò)大它的其他適用范圍，過去的醫(yī)家們留下的理論瑰寶，需要我們進(jìn)一步探索它更深更廣的內(nèi)涵，中醫(yī)是祖先們兩千多年的經(jīng)驗(yàn)積累，值得我們每一個(gè)中醫(yī)學(xué)子好好傳承，但傳承尚且不夠，許多驚人的成就的取得都是在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展而取得的，正如上述提到的“分消走泄”法，也是在各大醫(yī)家的傳承和創(chuàng)新下才形成的，在后世醫(yī)家的創(chuàng)新下，又拓展了它的應(yīng)用范圍。